ᐊ 15-12-23; просмотров + 20 ᐅ ✏

Источник:

На страже репродуктивного здоровья

О взаимосвязи онкологии и ЭКО, о возрастном цензе в репродукции, о вакцинации против ВПЧ и многих других актуальных вопросах гинекологии и онкологии рассказывает д. м. н., руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства,  гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, президент Ассоциации специалистов по эстетической гинекологии (АСЭГ) Аполихина Инна Анатольевна.

- Инна Анатольевна, скажите, действительно ли сдвинулся возрастной «ценз» так называемых желательных первых родов? С чем это связано?

- По определению ВОЗ, репродуктивный возраст женщины соответствует 15-49 годам. Однако наиболее оптимальная фертильность женщины с учётом всех возможных факторов, влияющих на здоровье матери и ребенка, находится в диапазоне 20-30 лет. После 30 лет функция репродуктивной системы уже начинает снижаться, а после 35 лет резко увеличивается количество яйцеклеток с генетическими абберациями, что снижает шансы на наступление беременности и рождение здорового ребенка. Тем не менее во всём мире все больше женщин, которые откладывают рождение ребенка на более поздний возраст. Средний возраст россиянки, рожающей первого ребенка, составляет 26,1 года. Это на 5,6 лет больше, чем было в 90-е годы. В современном мире женщины преследуют цель удовлетворить карьерные и финансовые амбиции прежде, чем стать матерью, так как не всегда могут рассчитывать на поддержку.

- Некоторые специалисты считают, что к 35 годам женщина уже должна «завершать свою репродуктивную функцию». Прокомментируйте, пожалуйста.

- После 35 лет отмечается возрастное снижение фертильности, что выражается прогрессирующим снижением качества и количества яйцеклеток, поэтому оптимальным временем для реализации материнства является возраст 20-30 лет.

Существует несколько причин снижения фертильности с возрастом.

Так, у женщин старшего возраста наблюдается снижение количества и качества ооцитов, которое сопровождается более высокой распространенностью анеуплоидии у пациенток этой возрастной категории.

Для объяснения снижения качества ооцитов с возрастом были сформулированы две теории. Теория «производственного конвейера»: качество ооцитов устанавливается в эмбриональном периоде развития, а ооциты, которые наименее подвержены нерасхождению хромосом во время митоза, овулируют первыми, тогда как ооциты низкого качества овулируют в более поздний период жизни. Эта теория отчасти объясняет, почему качество ооцитов выше у пациенток молодого возраста. Согласно второй теории, на ооциты воздействуют различные повреждения, накопленные со временем. К факторам, связанным с подобными повреждениями, относят окислительный стресс, нарушение микроциркуляции вокруг доминантного фолликула, которое ограничивает поступление кислорода в фолликулярную жидкость, а также прогрессирующее нарушение функции клеток гранулезы. На самом деле никто не может запретить женщине рожать и в 35, и старше, однако мы понимаем и информируем пациентку о том, что с возрастом могут появиться сопутствующие соматические заболевания, неуклонно снижается овариальный резерв, что влияет как на само наступление беременности, так и на благополучное её вынашивание и родоразрешение.

- Инна Анатольевна, назревший вопрос: есть ли взаимосвязь – прямая либо косвенная – ЭКО и развитие онкологических заболеваний? Может ли гормонотерапия запустить необратимый процесс развития рака?

- На сегодняшний день мы не всегда имеем однозначные ответы на вопросы, «что такое рак и каковы его факторы риска» и «что такое бесплодие и каковы его факторы риска».

Здравоохранение только пытается внедрить концепцию предсказуемости болезни, используя генетические методы диагностики заболеваний, поэтому в отсутствие предиктивности невозможно исключить, что у пациентки (неважно, прибегала она к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ) или забеременела самостоятельно) теоретически впоследствии могут быть проблемы, связанные с канцерогенезом. Конечно, при лечении бесплодия нужно помнить о безопасности, поэтому определение онкомаркёров включено в стандарт обследования женщин с бесплодием, нуждающихся в ВРТ, согласно приказу 107н Министерства здравоохранения РФ.

Из-за отсутствия в России репродуктивного регистра у нас нет возможности провести эпидемиологическое исследования для оценки отдаленных последствий ЭКО. Однако в мире такие исследования регулярно проводятся, и мы можем опираться на данные кохрейновского обзора, опубликованного в июне 2019 года, в котором проанализировали данные в отношении риска развития рака яичников у более чем 4 миллионов женщин, прошедших процедуру ЭКО за 28 лет.

Так вот крупнейшее масштабное наблюдение не показало убедительных данных, чтобы говорить о том, что лечение бесплодия при помощи ВРТ повышает риск рака яичников. Регулярно во всем мире обсуждают вопрос онкобезопасности методов лечения бесплодия, поэтому проводятся исследования, публикуются данные метаанализов. Любая гормональная стимуляция проводится под строгим наблюдением врача и только по показаниям. Именно поэтому перед вступлением в протокол женщине необходимо пройти целый ряд исследований для исключения любых состояний, при которых риск может превышать пользу.

- Кому показано ЭКО? Кто его делает? Как правильно подготовиться?

- Отсутствие беременности может быть следствием проблем в репродуктивной системе как у одного, так и у обоих партнёров. Таким образом, если по той или иной причине, у пары в течение года регулярной половой жизни без предохранения не наступает беременность, им выставляют диагноз «бесплодие». Есть особая категория врачей, которые решают проблемы, связанные с бесплодием – это репродуктологи. Их задачей является определить точную причину ненаступления беременности (их может быть несколько), подобрать тактику ведения и при необходимости рекомендовать вспомогательные репродуктивные технологии. Подготовка к процедуре ЭКО включает максимально полное обследование обоих партнёров для исключения противопоказаний и уточнения состояния здоровья пациентов на момент включения их в протокол. Согласно действующему Порядку использования вспомогательных репродуктивных технологий, приказ МЗ РФ107н от 2012 года, медицинская помощь с использованием ВРТ оказывается пациентам с бесплодием в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии её информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Оказывать медицинскую помощь с использованием методов ВРТ вправе медицинские организации, созданные в виде Центра вспомогательных репродуктивных технологий, либо медицинские и иные организации, имеющие в структуре лабораторию ВРТ, при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение услуг по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий). В Национальном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова (директор – академик Сухих Геннадий Тихонович) в полном объёме представлен весь спектр услуг в сфере ВРТ на самом высоком профессиональном уровне.

При подготовке к программе ВРТ на этапе оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи для определения абсолютных и относительных противопоказаний к применению ВРТ мужчине и женщине проводят обследование с учётом существующих факторов риска.

Полный список требуемых исследований представлен в Приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от «30» августа 2012 г. № 107н.

- «Помолодевшая» онкология в сфере женского здоровья – это результат более ранней и эффективной диагностики? Или действительно тревожный сигнал?

- По данным Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина, в России возросло количество молодых людей до 40 лет, заболевших раком.

Следует подчеркнуть, что «помолодел» рак лишь определённых типов. Например, рак шейки матки, потому что он напрямую связан с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Поскольку возраст сексуального дебюта стал гораздо раньше, чем, допустим, 30-50 лет назад, и широко распространен промискуитет, то есть множество хаотичных половых связей, много женщин инфицируется ВПЧ уже в 15-17 лет.

Известно, что каждый новый половой партнёр добавляет процент к риску развития рака шейки матки, а те женщины, у которых было 5 партнёров и больше, почти в 100 % случаев заражаются ВПЧ.

За десять лет ВПЧ гарантированно запускает генетический код рака, и если прибавить этот срок к среднему возрасту начала половой жизни, то вот мы и имеем заболеваемость раком шейки матки среди женщин моложе 30 лет. Для рака желудка, молочной железы средний возраст его манифестации пока остается примерно таким же, как и 20 лет назад.

- Что Вы думаете о вакцинации девушек против ВПЧ?

- Вакцинация от ВПЧ может снизить общую заболеваемость, но, во-первых, вакцина способна защитить около 70 % привитых, оставшиеся 30 % женщин всё-таки рискуют заболеть раком. Вакцинация против вируса папилломы человека является первичной эффективной и безопасной мерой борьбы с данными заболеваниями. Вторичной профилактикой рака шейки матки должен стать организованный скрининг по выявлению вируса папилломы человека. Многие страны в течение многих лет уже проводят национальный скрининг рака шейки матки параллельно с вакцинацией. Согласно позиции ВОЗ на май 2017 года, внедрение ВПЧ-вакцины не должно снижать значение эффективных программ скрининга рака шейки матки. Кроме того, вакцинацию можно проводить не только девочкам, но и мальчикам, а также женщинам, которые уже инфицированы ВПЧ. На сегодняшний день проводится большая работа для того, чтобы эта вакцина была включена в национальный календарь профилактических прививок.

- Инна Анатольевна, какие симптомы должны насторожить женщину, чтобы она собралась посетить гинеколога?

- В современных условиях очевидно, что необходимо изменить парадигму здравоохранения так, чтобы главным показателем эффективности работы здравоохранения было не количество пролеченных, а именно здоровых людей. Чрезвычайно важно сместить акценты на профилактику и диспансеризацию населения, существенно снизив затраты на лечение. Даже при отсутствии каких-либо симптомов и жалоб женщинам рекомендуется посещать гинеколога хотя бы 1 раз в год для прохождения профилактического осмотра. Что касается «тревожных» симптомов, то к гинекологу стоит обратиться, если у вас есть нециклические кровянистые выделения из половых путей, особенно в постменопаузе, боли при половой жизни или связанные с циклом, появление образований, которые женщины могут самостоятельно пропальпировать у себя. Также если у супружеской пары не наступает беременность в течение 1 года регулярной половой жизни без использования контрацепции, то необходимо обратиться к специалистам.

- Кто в зоне риска рака шейки матки, рака молочной железы? Как часто нужно проверяться этим женщинам, какие конкретные обследования проводить?

- В связи с канцерогенным потенциалом ВПЧ данная тема приобретает особенную актуальность, побуждая гинекологов предпринимать своевременные регламентированные лечебно-диагностические меры и относиться к ВПЧ-инфицированным женщинам с вниманием, ответственностью и онкологической настороженностью, прежде всего в отношении рака шейки матки.

Комплекс профилактических мер, направленных на снижение числа ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки, принято разделять на два блока: первичная и вторичная профилактика. Первичная профилактика включает устранение факторов риска, вторичная – вакцинация, благодаря которой сейчас открыты новые горизонты в борьбе с раком шейки матки. Несомненно, очень важную роль в профилактике рака шейки матки играет половое воспитание девочек, информирование о барьерных методах контрацепции. К сожалению, организованного скрининга рака шейки матки в РФ сейчас нет, но основными диагностически ценными в этом отношении методами являются цитологическое исследование Пап-тест, особенно жидкостная цитология шейки матки и выявление ВПЧ валидированным тестом метода ПЦР.

В стратегии борьбы с РМЖ в настоящее время высока роль вторичной профилактики, то есть превентивного выявления опухолей молочной железы в той стадии, когда они могут быть излечены существующими методами лечения. Идеология скрининга РМЖ базируется на том, что рутинное клиническое обследование и самообследование обычно не обеспечивают выявление излечимых форм рака. Поэтому необходимо применение таких инструментально-диагностических методов, которые обнаруживали бы проявления значительно более ранних форм опухолей, излечимых существующими хирургическими, химиогормональными или лучевыми воздействиями. Наиболее приемлемой для этих целей оказалась рентгеномаммография.

Примерно в 10-30 % РМЖ имеется связь с наследственными факторами.

Известно, что в некоторых семьях среди молодых женщин (обычно моложе 45 лет) и у носителей генов BRCA1 и BRCA2 значительно возрастает риск развития рака молочных желез и рака яичников. Распространённость носителей этих мутантных генов в популяции составляет менее 5 %. Следует особо подчеркнуть, что в НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова мы имеем эффективные методы для сохранения фертильности у пациенток с онкологическими заболеваниями не только женской репродуктивной системы, но и других локализаций.

- Как быть тем, чья наследственность не отягощена? Как им мониторить свое здоровье?

- Наследственность является крайне важным, но не единственным фактором, определяющим развитие онкологических заболеваний.

Согласно действующему Порядку, практически здоровым женщинам и женщинам с риском возникновения нарушений репродуктивной системы рекомендуются профилактические осмотры 1 раз в год.

Также, согласно клиническим рекомендациям, рекомендуется придерживаться следующих правил скрининга рака шейки матки:

• в 21-29 лет цитология шейки матки 1 раз в 3 года
• в 30-69 лет – ко-тестирование: цитология + ВПЧ-тестирование не реже 1 раз в 5 лет.

В некоторых случаях трудно дифференцировать предраковые заболевания шейки матки (ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL). В этих случаях нам помогают специальные маркёры, экспрессия белков p16/Ki67 свидетельствует о нестабильности и скорой прогрессии неоплазии до следующей степени.

- Спасибо, Инна Анатольевна, за интересную беседу.