ᐊ 14-12-23; просмотров + 19 ᐅ ✏

Источник:

Мальшин Юрий Алексеевич: "Проблемы диспансеризации"

Мальшин Юрий Алексеевич, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГБУЗ «Самарский областной центр медицинской профилактики», главный внештатный специалист министерства здравоохранения Самарской области по медицинской профилактике

Рассказывает об опыте Самарской области организации и проведения диспансеризации, создания центров и школ здоровья, вопросах популяризации здорового образа жизни, а также о связанных с этим проблемах, требующих решения на федеральном уровне.

- Что, по-вашему, нужно сделать, чтобы люди активнее приходили на диспансеризацию?

- Когда мы обсуждаем проблему диспансеризации, первый вопрос, который возникает - кому она нужна. У всех наших медиков сложилось мнение, что она нужна только врачам, потому что с них спрашивают о ее результатах. У нас план на этот год - 605 тысяч человек. Сейчас идет небольшое отставание потому что январь был провальный, но до конца года ситуация будет исправлена.

Человеку дано право раз в три года пройти полное обследование, но он им, к сожалению, не всегда пользуется. Недавно прислали запрос из Москвы, спрашивают: «Что нужно сделать, чтобы работающее население пришло на диспансеризацию?» Интересуются: «Может, вам продлить время приема врачей в поликлиниках - не до 20.00 работать, а дольше? Или сделать рабочими субботу и воскресенье?» Мы прикинули, но ведь это глупость: субботы у нас и без того рабочие. К тому же летом все на дачах, как мы их вытянем? Это бесполезно. Получается, что врачи работают, весь день сидят на приеме, а приходят от силы пять человек.

Хотя считаю, что диспансеризация, как механизм профилактического осмотра, очень важна и нужна. Но я бы отказался, во-первых, от плана, а во-вторых, от участкового принципа приема для первого этапа. Первый этап целесообразнее проводить там, где человеку удобнее. Например, на многих предприятиях проходят периодические медицинские осмотры. Они обязательны для педагогов, врачей и работников некоторых других специальностей. Получается, эти люди уже обследованы, а им говорят: «Пройдите диспансеризацию».

Я посмотрел последнюю аналитическую справку, которую давали премьер-министру, там директор одного предприятия пишет: «У меня несколько филиалов по стране. В год за профилактические медосмотры я плачу 295 млн рублей». Но мы этих людей заставляем проходить диспансеризацию, хотя предприятие уже заплатило за профилактический медосмотр. Иногда у нас в собственном ведомстве бывают вот такие накладки.

В связи с этим многие руководители предприятий удивляются: «У меня только вчера приезжали специалисты». Нет, ему говорят: «Это не то, это осмотр профилактический, а диспансеризация - другое». Хотя исследования совпадают на две трети. Поэтому я неоднократно предлагал сделать единый приказ на осмотры чтобы на обследование не расходовались лишние деньги,. Первую часть периодического осмотра на предприятии пусть все проходят бесплатно, в рамках диспансеризации ПО ОМС а вторую часть, когда человека дополнительно осмотрит профпатолог, ее уже оплатит предприятие. Причем предприятие на этом выиграет, потому что ему не надо будет платить за обязательный перечень, который входит в ОМС.

- Вы предлагаете изменить существующую систему диспансеризации?

Если бы мы с вами добились, чтобы первый этап диспансеризации, связанный исключительно с определением факторов риска и ранним выявлением заболеваний, можно было бы пройти в любом медицинском учреждении, где это удобно пациенту, а второй -  дообследование и консультирование, пройти по месту жительства, то это было бы более эффективно. Если человек встретился с системой здравоохранения по какому-либо поводу: по поводу заболевания, по поводу справки, по поводу устройства на работу (например, идет человек поваром работать, значит, должен получить медсправку), вот тогда мы его и опросим, обследуем. выявим факторы риска, и неважно какой год рождения у этого человека. Тогда мы создадим базу паспортов здоровья. А сейчас получается, что к одному врачу пациент приходит, тот ничего не спрашивает ни про курение, ни о других факторах риска, а завтра говорим: «Приди на диспансеризацию, мы тебя все спросим. Или в следующем году придешь на диспансеризацию, вот тогда мы тебя и спросим: куришь ты или нет, и про твой вес, а также расскажем, как правильно питаться, и следить за уровнем холестерина и давления».

Еще один важный момент. Я начал с того, что все гонят план, говорят: «Давай план!» Например, мы в области за план жестко не спрашиваем, а вот Москва с нас спрашивает. Мы им говорим, что нам нужны качественные показатели. Первый качественный показатель - какой процент направляется на второй этап для углубленного профилактического консультирования, дообследования. Мы хотим добиться 40%, в прошлом году было 27%, сейчас - 33%.

Важный момент обследования - выявление факторов риска, их достаточно много. Мы сейчас по каждому учреждению за этим следим. Хотя когда диспансеризация началась, участковые понятия о них не имели, они записывали в карту только информацию о заболеваниях. Многие не учитывали, курит или не курит пациент, как он питается, как двигается и т.п.

- У вас есть данные о том, какой процент заболеваний выявляется во время диспансеризации?

- Готовясь к встрече с вами, посмотрел некоторые цифры. В Самарской области в прошлом году впервые выявлено 14260 злокачественных новообразований, из них при диспансеризации всего 458. То есть если мы считаем, что диспансеризацию каждый год проходит 23% населения, получается, что выявлено должно быть около трех тысяч случаев, а у нас только 458. Получается, что проводимые обследования в плане выявления онкологии не очень эффективны. Есть, конечно, люди ответственные, сказали им прийти на диспансеризацию, и они приходят. А есть люди, которые и в поликлинику не обращаются, в основном, это, конечно, трудоспособное население. Пенсионеры, наоборот, любят ходить в поликлиники. Думаю, если диспансеризацию будут проходить одни и те же люди, которые привыкли слушать врача и ответственно относятся к своему здоровью, у них выявлять уже будет нечего. Доктор и так знает все их заболевания.

- Не опасаетесь ли, что коль скоро существуют проблемы с проведением диспансеризации, ее могут отменить? Как этого не допустить?

- Опасаюсь, но буду категорически против отмены диспансеризации. В советское время проводили всеобщую диспансеризацию, и она была ежегодной. Потом поняли, что средств нет, да и целесообразность мероприятия под вопросом, поэтому ее отменили. Сейчас опять к ней вернулись, но проводят раз в три года.

Думаю: может, нет смысла включать в этот процесс пациентов, которым больше 75 лет. Например, инвалиды войны и без того регулярно обследуются и получают медицинскую помощь, причем очень доступную. Может быть, их и ни к чему включать в план диспансеризации. Потому что если пациенту, скажем, 99 лет, он лежит, а к нему на дом везут портативную аппаратуру, обследуют. Но если даже и будет выявлено заболевание, в этом возрасте в некоторых случаях и операцию не имеет смысла делать. Поэтому диспансеризация - это медаль, имеющая две стороны.

- Какую роль играет планирование при проведении диспансеризации?

- Планы должны быть реальными. Когда диспансеризация начиналась, это был 2013 год, и решили сами для области разработать план по диспансеризации. Мы прикинули по спискам, используя компьютерную базу данных, кто из пациентов не обращался в поликлинику около трех лет. Нас интересовали люди, которые не проходят профосмотры, состояние здоровья которых мы точно не знаем. Мы решили таких пациентов пригласить обязательно, даже домой для этого сходить. Решили не брать тех, кто проходит ежегодно раз в два года медосмотры. А также тех, кто уже находится стоит на диспансерном наблюдении. Заболевания этих пациентов уже известны, к врачу такие пациенты ходят каждые полгода. То есть мы себе составили план на 155 тысяч человек, Москва нам сказала: «Нет, так нехорошо, надо 600 тысяч».

Завтра Ольга Голодец будет проводить телемост с регионами, и один из вопросов будет касаться диспансеризации населения. В частности, речь пойдет о выполнении плана. У нас часто врачи жалуются, говорят: «Где мы возьмем пациентов? Ходим, приглашаем, хватаем тех, кто сидит в поликлинике, год рождения подходит - давай на диспансеризацию». Хотя у него уже 33 диагноза и толстенная амбулаторная карта, а люди, которые пять лет не были в поликлинике так до нее и не дошли, потому что работали.

- Расскажите об опыте, который накоплен в Самарской области по профилактической работе и раннему выявлению заболеваний?

- Мы в регионе еще в 2009 году, когда не было приказа Минздрава о создании центров здоровья (мы принимали в этом процессе активное участие, писали положения), открывали у себя кабинеты по выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, открывали их по целевой программе, затратили более 10 млн.рублей. Скажем, человек идет по улице, решил узнать свой холестерин или измерить давление, получить какую-то консультацию, он сворачивает в любую поликлинику, там есть такой кабинет. И действительно, туда стали приходить обследоваться люди трудоспособного возраста.

Вначале, как мы и ожидали, пошли женщины - их было до 80%. Мы потом поняли, что не будем ждать, когда они к нам в поликлинику или в этот кабинет придут, решили ездить сами. И если посмотреть по отчетам центра здоровья, преобладает выездной характер работ. У нас, например, у центра здоровья объем работ на выезде составляет около 75%. То есть он выезжает в коллектив, чтобы обследовать людей.

Если в 2009-2010 годах, когда взрослые центры здоровья отработали первый полный год, была проведена 51 тысяча комплексных обследований. В 2015 году диспансеризация уже пошла - 131 тысяча - на 80 тысяч больше. Считайте, число таких обследований увеличилось в 2,5 раза.

Мы сейчас говорим, а надо ли нам столько обследований в Самарской области. На профилактические обследования, на диспансеризацию, центры здоровья тратится ежегодно более миллиарда рублей. Может, на них нужно расходовать только 600-800 млн рублей, а остальное - на лекарства или еще на что-то. Поэтому в этом году мы сократили объем, урезали план для центров здоровья. Стараемся в области постепенно, без революций, превратить центры здоровья из центров скриниговых, центров доступных обследований в центры коррекции факторов риска. Чтобы была доступная помощь по отказу от курения, по снижению веса и другим. Известно, что многие люди платят деньги, чтобы снизить вес, обращаются для этого в частные конторы. Мы предлагаем центрам здоровья переориентироваться с обследований на такое динамическое наблюдение и помощь. Но это сложно.

Тарифы были все на комплексное обследование, если и проводили повторное, оно практически не оплачивалось или стоило, например, 40 рублей. Поэтому сейчас изменили тарифы, написали стандарт динамического наблюдения по коррекции факторов риска, чтобы они могли компенсировать потери денег от снижения числа комплексных обследований, повторными посещениями. Такой подход будет работать на результат. Мы считаем, что со временем сможем превратить их в центры коррекции факторов риска. При диспансеризации и обследовании человеку все сказали, а теперь в центре здоровья его научат: правильно ходить, правильно питаться, проконтролируют, какая динамика с кровью, избыточным весом.

Кстати, в свое время мы были категорически против разделения центров здоровья на детские и взрослые. Вот представьте, дети до 14 лет ведь не пойдут сами в поликлинику, их все равно кто-то ведет: папа или мама, бабушки или дедушки. Ребенок получает медпомощь, а молодой папа, которому 30 лет, ему тоже хорошо было бы обследоваться и узнать, как связано здоровье ребенка со здоровьем отца, например, если папа курит. И мы стали говорить: «Нет, ребята, при обращении ребенка с родителями обследуйте и родителей, работайте, как семейные центры». Стали развивать это направление. И когда специалисты выезжают в школы, они смотрят не только детей, но обязательно обследуют учителей. Ели вдруг родители пришли забрать детей, которые находятся в школе, их тоже консультируют.

По государственной программе мы открыли в области 16 центров здоровья. Потом подумали: надо и для студентов отдельный центр. И несколько вузов в складчину сбросились, хорошо, что председателем совета ректоров вузов был ректор медицинского университета Геннадий Петрович Котельников. Он сказал: «Ребята, давайте сделаем». Поэтому получился такой студенческий консультативно-диагностический центр с оборудованием, у него даже есть автобус. Его специалисты ездят по вузам и обследуют студентов, а, когда надо, и преподавателей. Замечу, приказом Минздрава такой центр не предусмотрен.

- В регионе успешно работают и частные центры здоровья, в чем их конкурентное преимущество?

- Частные центры здоровья у нас работают по государственным расценкам (по ОМСовским). Мы заметили, что когда человеку что-то предлагают бесплатно, он к этому относится несерьезно. Говорят, например, что ты можешь получить помощь по отказу от курения или по снижению веса, однако человек пропускает занятия, которые ему рекомендовали. В частных центрах здоровья ситуация иная. Там все обследования бесплатные: динамическое наблюдение, даже повторное - все бесплатно для человека. Но программы, например, по снижению веса уже за небольшие деньги.

Мы хотели узнать, как поведут себя те люди, которые заплатили хотя бы 100 рублей. Будут они ходить на занятия или нет. И действительно, люди, которые хоть что-то вложили, пусть даже небольшие деньги, обычно занятия не пропускали, поэтому у них был результат. Получается, что эта форма, когда все обследование и наблюдение бесплатное, а обучение, индивидуальные консультации - за небольшую плату - это правильное направление. Если человек будет хотя бы немного вкладывать, софинансировать, ответственность за здоровье у него возрастает.

- Как отражаются на результатах профилактической работы информационные кампании и социальная реклама? С какими сложностями приходится сталкиваться?

- К сожалению, времена меняются не в лучшую сторону. Вот медицина развивается, доступной стала профилактическая помощь, о которой мы раньше не могли и мечтать. Можно обследоваться, получать консультации, есть центры здоровья, центры профилактики, отделения профилактики - таких кабинетов в области 60, всего хватает. Но раньше был период, когда выделялись хорошие средства на проведение информационных кампаний, в частности, на социальную рекламу.

Мы в Самарской области разработали концепцию социальной рекламы, и была программа по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, она реализовывалась с 2007 по 2009 годы. Ее официально финансировали три года, когда нам на первичную профилактику, на работу со СМИ выдавали хорошие деньги. Например, на наружную рекламу, на радио и телевидение выделялось 7,5 млн рублей в год. В те времена это вообще были хорошие деньги. В тот период мы бесплатно для населения издали книгу «Как не болеть и не ходить в больницу» тиражом 250 тысяч экземпляров. Посчитали, что такое издание должно быть в каждом доме. Там была информация о том, как оказать первую помощь, с красивыми фотографиями, она и сейчас есть в большинстве самарских семей. И мы (область) за три года на программу по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний потратили около 700 млн рублей. Понятно, что в эту сумму входили еще были расходы на оборудование и на обследование, тогда еще не было диспансеризации и центров здоровья. Все это мы делали за счет целевых средств.

И вот через 4-5 лет началась отдача результатов. Сейчас мы видим снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Мы считаем, что это заслуга не сегодняшнего дня. Но сейчас средств на социальную рекламу недостаточно. Например, нашему областному центру профилактики на рекламу в год выделяют около 1,5 млн рублей. Мы смогли издать буклеты тиражом 600 тысяч экземпляров, но и этого мало для нашей области. Кроме того, радио и телевидение съедает много денег. Вот мы размещаем платную рекламу на радио. Круглый стол с приглашением СМИ, с размещением на сайте информации обходится нам в 25 тысяч рублей. И мы платим «Комсомольской правде» за все это. За тиражирование в газетах - тоже. Размещаем в них информацию для населения по профилактике: ишемической болезни сердца, инсультов, инфарктов. Мы за это платим деньги, хорошо нам не ограничивают, дают. Хотя их все равно меньше стало, а некоторым центрам вообще не дают. Получается, есть штат, люди, а вот разместить информацию не на что.

- Какие средства необходимы для проведения информационных кампаний, чтобы они были эффективными и охватили всех жителей?

- Я поднимал этот вопрос и проводил свои расчеты, это касается тех случаев, когда центрам профилактики даются государственные задания. Там должны сказать: «Вот вам, ребята, деньги, в таком-то объеме: по одному рублю на каждого жителя условно. У тебя есть три миллиона жителей, вот тебе три миллиона на рекламу». А так получается, у нас на три миллиона жителей - полтора миллиона (рублей) - это 50 копеек на жителя на социальную рекламу. То, что мы получаем - это копейки.

Или давайте заложим стандартно на профилактическую (такую информационно-популяционную) работу, коль в системе ОМС существует подушевое финансирование, по 10 рублей - это 30 млн рублей на нашу территорию. В принципе, я считаю, это было бы неплохо. Сейчас, к сожалению, единых стандартов нет. А нужно, чтобы на одного застрахованного в Самарской или Нижегородской областях на популяционную профилактику или на рекламную кампанию, выделялись одинаковые средства.

- Что еще может мотивировать людей на прохождение диспансеризации?

- Мы создали инфраструктуру, создали доступные механизмы: работают центры здоровья, можно пройти диспансеризацию. Теперь нам нужно вместе разработать блок информирования населения, чтобы система работала четко. Человек включает телевизор, а там сообщают, что на улице температура плюс 35 градусов, а дальше диктор говорит: «Будьте внимательны лица с хроническими заболеваниями, не забудьте принять таблетку, не выходите на улицу без головного убора для профилактики теплового удара». Вот если бы и на центральных каналах была такая социальная реклама, это нам помогло бы.

К тому же я убежден, что необходимы экономические механизмы для мотивирования человека внимательнее относиться к своему здоровью. Если бы как на Западе: не прошел диспансеризацию - не имеешь права на определенный объем медицинской помощи. Вот представьте: у нас есть люди, которые хотят получить высокотехнологичную медицинскую помощь - такие операции стоят 200 тысяч рублей и дороже. Лежит человек в кардиодиспансере, готовится к операции и продолжает курить. Операцию прошел и продолжает курить. У него же эффективность будет меньше, а другой человек в очередь не попал, хотя не курит, но тот оказался формально первым. Если бы наличие диспансеризации, отказ от вредных привычек, снижение веса, отказ от курения давало право на более быстрое, например, на эндопротезирование или операцию на сердце, люди активнее шли бы на профилактическое обследование.

А так получается - мы условия создали, открыли школы здоровья. Например, в нашей области открыты 36 кабинетов по отказу от курения, мы сидим и ждем, когда в них придут. В 2015 году обратилось почти 12 тысяч человек, хотя в 2010 году - всего 670. Очевидно, что их популярность выросла, но на такую область этого мало. Сейчас вот принят №15-ФЗ, который ограничил курение табака, увеличились акцизы, и мы видим, как он нам помогает. До этого, когда было только информирование об этой вредной привычке, табакокурение снижалось на 0,5% в год, а когда появились экономические механизмы, да и цены выросли, отказов стало больше. И к нам стали чаще обращаться, мы видим, что и потребление падает.