Аваскулярный некроз головок бедренных костей - клинический пример успешного лечения у пациентки 65 лет

Ключевой вывод: У пациентки 65 лет после тяжёлой формы COVID-19 и длительного приёма глюкокортикоидов развился двусторонний аваскулярный некроз головок бедренных костей (2 стадия) с синовитом и вторичным двусторонним коксартрозом 1 стадии (ФК 3). На фоне полной неэффективности пероральных НПВП (диклофенак 100 мг/сут и/или кетонал 100 мг/сут) проведена локальная инъекционная терапия препаратом Хронотрон (полинуклеотиды, 20 мг/2 мл) под УЗИ-контролем в оба тазобедренных сустава в сочетании с вазодилататором и регулятором фосфорно-кальциевого обмена. После первого введения — значительное снижение боли и полная отмена НПВП; после второго введения — полное прекращение ночных болей, дневная боль сохранялась только при интенсивных нагрузках, объём ходьбы восстановился до 12 000 шагов в сутки.

Ключевые слова: аваскулярный некроз, остеонекроз головки бедренной кости, глюкокортикоиды, COVID-19, Хронотрон, полинуклеотиды, внутрисуставная инъекция, УЗИ-навигация, синовит, коксартроз, боль в паху, ночная боль, отёк костного мозга, органосохраняющее лечение, локальная инъекционная терапия.

1. Введение: почему этот случай важен

Аваскулярный некроз (АВН) головки бедренной кости — тяжёлое прогрессирующее заболевание, которое без своевременного лечения приводит к коллапсу головки и необходимости тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. По данным зарубежных исследований, остеонекроз является основным диагнозом примерно в 10% всех операций по замене тазобедренного сустава.

Особую актуальность проблема приобрела в постковидную эпоху: длительная глюкокортикоидная терапия, широко применявшаяся при тяжёлых формах COVID-19, стала одной из ведущих причин роста числа случаев АВН у пациентов, не входивших в традиционные группы риска.

Представленный клинический случай демонстрирует успешное органосохраняющее лечение двустороннего АВН 2 стадии с использованием локальной инъекционной терапии полинуклеотидами под ультразвуковой навигацией — метода, который в последние годы получает всё большее подтверждение в научной литературе. Подробнее о препарате Хронотрон можно узнать здесь.

2. Данные пациентки и анамнез

Пациентка: женщина, 65 лет, пенсионерка.

Жалобы: интенсивные боли в паху, по наружной поверхности верхней трети бёдер, в ягодицах с двух сторон при ходьбе, а также ночные боли в покое.

Ключевые этапы анамнеза:

Период	Событие
Осень 2021	Тяжёлая форма COVID-19, длительный приём глюкокортикоидов
Июнь 2022	Появление болей в тазобедренных суставах механического ритма
2022–2023	Лечение по месту жительства по поводу «коксартроза»: хондропротекторы, НПВП — без эффекта
На момент обращения	Прогрессирование болей, ночные боли, ежедневный приём диклофенака 100 мг/сут и/или кетонала 100 мг/сут

Патогенез глюкокортикоид-индуцированного некроза

Механизм развития АВН на фоне глюкокортикоидов включает несколько взаимосвязанных процессов:

1. Жировая эмболия — гипертрофия адипоцитов костного мозга с жировой инфильтрацией, приводящая к механической компрессии микроциркуляторного русла;

2. Повышение внутрикостного давления — вследствие увеличения объёма жировой ткани в закрытом костномозговом пространстве;

3. Прямое токсическое действие — индукция апоптоза остеоцитов и остеобластов;

4. Гиперкоагуляция и гипофибринолиз — повышенный риск микротромбозов в сосудах, питающих головку бедренной кости.

Формируется порочный круг: ишемия → некроз → отёк → повышение внутрикостного давления → усугубление ишемии.

3. Диагностика

Инструментальные методы

Рентгенография таза в прямой проекции с захватом тазобедренных суставов:

• Коксартроз 1 стадии с двух сторон;

• Изменение кортикального слоя и костной структуры головки левой бедренной кости.

МРТ тазобедренных суставов (T2 STIR и T1, корональная проекция):

• Выраженная зона отёка костного мозга;

• Выпот в полости суставов с двух сторон;

• Сформированные остеонекротические очаги.

Клинический диагноз

Основной	Аваскулярный некроз тазобедренных суставов, 2 стадия, синовит
Сопутствующий	Вторичный двусторонний коксартроз 1 стадии, ФК 3

Клинический ориентир: МРТ является методом выбора для ранней диагностики АВН — чувствительность метода достигает 91% и позволяет выявить изменения на ранних стадиях, когда рентгенография ещё неинформативна. При появлении боли в бедре или паху у пациента, получавшего глюкокортикоиды, показано срочное МРТ-исследование до формирования коллапса головки.

4. Схема лечения

1. Вазодилататор — сначала внутривенно капельно, затем перорально, курсом 1 месяц.

2. Регулятор фосфорно-кальциевого обмена — перорально.

3. Хронотрон 20 мг по 2 мл — внутрисуставно в каждый тазобедренный сустав под контролем УЗИ, трёхкратно с интервалом 1–2 недели.

О препарате Хронотрон

Хронотрон — имплантат для внутрисуставных инъекций на основе высокоочищенных полинуклеотидов (20 мг/мл), получаемых из тканей рыб (молок форели). Препарат имеет вязко-эластичную гелевую структуру с динамической вязкостью >4000 сП. Ознакомиться с подробной информацией о препарате и его применении можно на сайте travmakab.ru.

Механизм действия полинуклеотидов:

• Вискоэластическая комплементация — восстановление реологических свойств синовиальной жидкости, смазка и защита суставных поверхностей;

• Противовоспалительный эффект — подавление провоспалительных цитокинов (MMP-3, MMP-13, iNOS, COX-2, NO) через модуляцию NF-κB и TGF-β/Smad2/3 сигнальных путей;

• Хондропротективное действие — усиление экспрессии аггрекана и коллагена II типа;

• Стимуляция репарации — продукты деградации полинуклеотидов (пурины, пиримидины, нуклеотиды) служат предшественниками для синтеза компонентов внеклеточного матрикса.

5. Кому показана локальная инъекционная терапия полинуклеотидами

На основании данных доказательной медицины и клинического опыта, внутрисуставное введение полинуклеотидов целесообразно рассматривать у следующих категорий пациентов:

При остеоартрите крупных суставов:

• Пациенты с ранними стадиями (I–II по Kellgren-Lawrence) остеоартрита тазобедренного или коленного сустава;

• Пациенты с противопоказаниями или недостаточной эффективностью НПВП;

• Пациенты, которым не показано или нежелательно эндопротезирование на текущем этапе;

• Пациенты с посттравматическим или постглюкокортикоидным генезом поражения суставов.

При аваскулярном некрозе:

• Пациенты с АВН 1–2 стадии (до формирования коллапса головки бедренной кости) — как часть органосохраняющей стратегии;

• В сочетании с вазоактивной и метаболической терапией.

При тендинопатиях и энтезопатиях:

• Данные клинических исследований подтверждают эффективность полинуклеотидов при тендинитах и тендинопатиях, с устойчивым снижением боли и улучшением функции.

Ограничения:

• АВН 3–4 стадии с коллапсом головки — метод не может заменить эндопротезирование;

• Активная инфекция в области сустава или системная инфекция;

• Аллергия на компоненты препарата (в т.ч. на продукты из тканей рыб).

6. Как проходит процедура внутрисуставной инъекции под УЗИ-контролем

Подготовка:

• Оценка состояния сустава (исключение активного инфекционного процесса);

• Удаление избыточной жидкости при выраженном синовите (по показаниям);

• УЗИ-сканирование для определения оптимальной точки доступа.

Техника:

1. Асептическая обработка кожи в области предполагаемой инъекции;

2. УЗИ-навигация — визуализация суставной щели и выбор траектории иглы;

3. Введение иглы 20G (рекомендована инструкцией к препарату Хронотрон);

4. Введение 2 мл препарата (40 мг полинуклеотидов) в полость сустава;

5. Контроль распределения препарата при необходимости;

6. Наложение асептической повязки.

Преимущества УЗИ-навигации:

• Точное внутрисуставное введение, исключающее попадание препарата в связки, синовию или капсулу;

• Безопасность (снижение риска повреждения сосудисто-нервных структур);

• Возможность одномоментной оценки выпота и состояния синовии.

После процедуры:

• Рекомендован покой в течение нескольких часов;

• Избегать интенсивных физических нагрузок в течение нескольких дней;

• Возможно кратковременное усиление боли или ощущение тепла в суставе — обычно купируется покоем и холодом.

7. Сколько длится курс лечения

Базовый протокол для препарата Хронотрон (согласно инструкции):

1 внутрисуставная инъекция 2,0 мл (40 мг полинуклеотидов) 1 раз в неделю, курс 3–6 инъекций.

В представленном клиническом случае использовалась следующая схема:

• Трёхкратное введение с интервалом 1–2 недели;

• После завершения курса Хронотрона — через месяц — рекомендован курс из трёх введений линейных гиалуронатов в каждый сустав.

Ожидаемая динамика:

• Первые 2–4 недели — снижение боли, уменьшение потребности в НПВП;

• 2–3 месяцы — дальнейшее улучшение функции, снижение ночных болей;

• Данные мета-анализа: при гонартрозе полинуклеотиды превосходят гиалуроновую кислоту по снижению боли через 2 месяца (MD -1,04; p=0,0006) и 4 месяца (MD -0,84; p=0,006).

8. Сравнение полинуклеотидов и гиалуроновой кислоты

Параметр	Полинуклеотиды (PN)	Гиалуроновая кислота (HA)
Происхождение	ДНК из тканей рыб (молоки форели/лосося), высокоочищенные	Биотехнологическая или животная, нативная или сшитая
Основной механизм	Вискоэластическая комплементация + биологическая активность (противовоспалительная, хондропротективная, репаративная)	Преимущественно вискоэластическая комплементация, смазка, гидратация
Вязкость	>4000 сП (гелевая структура)	Варьирует в зависимости от молекулярной массы и степени сшивки
Противовоспалительный эффект	Да — подавление IL-6, TNF-α, MMP-3, MMP-13, iNOS, COX-2	Умеренный, преимущественно за счёт механической защиты
Хондропротекция	Да — усиление аггрекана и коллагена II типа	Ограниченная
Доказанная эффективность при ОА	Превосходит HA по снижению боли (VAS) и улучшению функции через 2 и 4 месяца	«Золотой стандарт» вискоэластической терапии, обширная доказательная база
Показания	ОА I–II стадии, АВН 1–2 стадии, тендинопатии	ОА I–III стадии, вискоэластическая терапия
Кратность введения	3–6 инъекций (1 раз в неделю)	3–5 инъекций (1 раз в неделю)
Безопасность	Отличный профиль безопасности, нежелательные явления транзиторные	Хороший профиль, риск аллергических реакций при животном происхождении

Ключевой вывод: Полинуклеотиды не являются «заменой» гиалуроновой кислоты — это дополняющие методы с разными механизмами действия. При ранних стадиях ОА и АВН полинуклеотиды могут обеспечивать более выраженный и продолжительный эффект за счёт сочетания вискоэластической и биологической активности. Комбинация PN + HA может обеспечивать синергичный результат.

9. Результаты лечения

После первого введения Хронотрона:

• ✅ Значительное снижение боли;

• ✅ Полная отмена НПВП (ранее — ежедневный приём диклофенака или кетонала).

Через 2 недели, после второго введения:

• ✅ Ночные боли полностью прекратились;

• ✅ Дневная боль сохранялась только при интенсивных физических нагрузках;

• ✅ Объём ходьбы восстановился до 12 000 шагов в день.

Нежелательные явления: значимых нежелательных реакций не зарегистрировано. Типичные реакции на внутрисуставное введение полинуклеотидов (локальная боль, ощущение тепла, покраснение) носят, как правило, транзиторный характер и купируются покоем и холодом.

10. Мнение эксперта

Девальд Инесса Валерьевна, врач-ревматолог клиники профессора Кинзерского, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ЮУГМУ:

«Аваскулярный некроз — это состояние, при котором промедление с диагностикой и началом лечения стоит пациенту собственного сустава. Особенность нашего случая в том, что пациентка длительное время лечилась от “коксартроза”, в то время как морфологический субстрат заболевания был совершенно иным. МРТ в режиме T2 STIR позволила визуализировать отёк костного мозга — ключевой маркер ранней стадии АВН, который не виден на рентгене.

Почему мы выбрали полинуклеотиды? В отличие от гиалуроновой кислоты, полинуклеотиды действуют не только как вискоэластик, но и как биологически активный агент: они подавляют провоспалительные цитокины, стимулируют синтез матрикса и улучшают микроциркуляцию. При АВН, где ключевую роль играет ишемия и воспаление, такой многокомпонентный механизм представляется особенно ценным.

Критически важным считаю использование УЗИ-навигации: препарат с вязкостью >4000 сП требует точного внутрисуставного введения. Без визуального контроля велик риск введения в связку или синовию, что сводит эффект к нулю.

Я расцениваю полученный результат как обнадёживающий: уже после первого введения пациентка отказалась от ежедневного приёма НПВП, а после второго — забыла о ночных болях. Однако подчеркну: это ранняя стадия (2, без коллапса). При 3–4 стадии метод не может конкурировать с эндопротезированием. Ранняя диагностика и своевременное начало локальной терапии — ключ к сохранению собственного сустава».

Подробнее о препарате Хронотрон и его применении в ортопедической практике — на travmakab.ru.

11. Рекомендации

1. Третье введение Хронотрона через 1–2 недели;

2. Через месяц — курс из трёх введений линейных гиалуронатов в каждый тазобедренный сустав;

3. Контрольное МРТ через 6–12 месяцев для оценки динамики остеонекротических очагов;

4. Ограничение осевой нагрузки на суставы в период ремиссии;

5. Динамическое наблюдение ревматологом/ортопедом.

12. Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Можно ли вылечить аваскулярный некроз без операции?

На ранних стадиях (1–2, до коллапса головки) — да, возможна органосохраняющая терапия. На 3–4 стадиях, когда головка уже коллапсировала, консервативные методы не могут восстановить архитектуру кости, и рассматривается эндопротезирование.

Чем полинуклеотиды лучше гиалуроновой кислоты при АВН?

Полинуклеотиды обладают дополнительной биологической активностью: противовоспалительной (подавление IL-6, TNF-α, MMP) и хондропротективной (стимуляция синтеза матрикса), что важно при АВН, где ключевую роль играют ишемия и воспаление. Данные мета-анализа показывают превосходство PN над HA по снижению боли и улучшению функции в первые 4 месяца.

Больно ли делать внутрисуставную инъекцию?

Процедура выполняется под местной анестезией или без неё (в зависимости от клинической ситуации). Использование УЗИ-навигации минимизирует дискомфорт и риск повреждения окружающих структур. Возможно кратковременное ощущение тепла или тяжести в суставе после инъекции.

Сколько инъекций нужно сделать?

Базовый протокол Хронотрона: 3–6 инъекций с интервалом 1 неделя. В представленном случае использовалась схема 3 инъекции с интервалом 1–2 недели, после чего рекомендован переход на гиалуронаты.

Есть ли побочные эффекты?

Профиль безопасности полинуклеотидов расценивается как отличный. Возможны транзиторные локальные реакции: боль, покраснение, ощущение тепла — обычно проходят самостоятельно в течение короткого времени.

Поможет ли этот метод, если уже была предпринята попытка лечения НПВП без эффекта?

Да. НПВП воздействуют на симптом (воспаление и боль), но не влияют на патогенез АВН (ишемию и некроз). Полинуклеотиды воздействуют на несколько звеньев патологического процесса, включая улучшение реологических свойств синовиальной жидкости и модуляцию воспаления. В представленном случае неэффективность НПВП была одним из показаний к локальной терапии.

Нужно ли повторять курс?

При хроническом течении ОА и АВН поддерживающие курсы (например, 1 инъекция каждые 6–12 месяцев) могут быть целесообразны для сохранения эффекта. Решение принимается индивидуально на основе клинической динамики и данных визуализации.

Можно ли сочетать полинуклеотиды с гиалуроновой кислотой?

Да. Данные литературы указывают на возможный аддитивный эффект комбинации PN + HA. В представленном случае рекомендована последовательная схема: сначала курс Хронотрона, затем — гиалуронаты. Подробнее о препаратах для локальной инъекционной терапии — на travmakab.ru.

13. Клинические выводы и доказательная база

1. Раннее выявление стероидного некроза критично.
При появлении боли в бедре/паху у пациента после длительной или высокой дозы глюкокортикоидов необходимо немедленно выполнить МРТ — до коллапса головки бедренной кости. Рентгенография на ранних стадиях нечувствительна.

2. Доказательная поддержка внутрисуставного введения полинуклеотидов.
Мета-анализ 2025 года подтверждает, что при остеоартрите полинуклеотиды превосходят гиалуроновую кислоту по снижению боли (VAS) и улучшению функции через 2 и 4 месяца. Систематический обзор указывает на отличный профиль безопасности полинуклеотидов.

3. УЗИ-навигация обеспечивает точность доставки.
Высокая вязкоэластичность полинуклеотидов (динамическая вязкость >4000 сП) требует точного внутрисуставного введения. УЗИ-контроль исключает введение препарата в связки, синовию или капсулу, что критично для эффективности.

4. Ценность комбинированной стратегии.
Схема «вазодилататор + регулятор фосфорно-кальциевого обмена + внутрисуставные полинуклеотиды» воздействует одновременно на улучшение внутрикостной микроциркуляции, метаболизм костной ткани и локальное воспаление. Последующее введение гиалуронатов отражает ступенчатый подход — от контроля симптомов к органосохраняющей терапии и защите сустава.

5. Ограничения и перспективы.
Представленный случай демонстрирует эффективность локальной инъекционной терапии при 2 стадии АВН. Однако при прогрессировании до 3–4 стадии (коллапс головки) метод не может заменить эндопротезирование. Ранняя диагностика и своевременное начало локальной терапии — ключ к сохранению собственного сустава.

Данная публикация носит информационно-образовательный характер и не заменяет консультацию врача. Решение о применении любых методов лечения принимается только лечащим врачом на основании индивидуальной оценки клинической ситуации.

Больше информации о препаратах для локальной инъекционной терапии, показаниях и технике выполнения процедур — на сайте travmakab.ru.