Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Тендинопатия собственной связки надколенника — частая причина боли в передней части коленного сустава, особенно в нижнем полюсе надколенника. Характеризуется усилением боли при нагрузке, особенно во время активности, связанной с накоплением и высвобождением энергии в сухожилии (например, прыжки, смена направления) [1].

Состояние типично для молодых (15-30 лет) спортсменов, преимущественно мужчин, активно занимающихся видами спорта с высокой нагрузкой на разгибательный аппарат коленного сустава: волейболом, баскетболом, футболом, прыжками и теннисом [2].

Распространённость среди элитных волейболистов и баскетболистов может превышать 40% [3].

Наиболее значимым фактором риска считается высокая тренировочная нагрузка. Среди внутренних факторов отмечаются пол и индекс массы тела [4].

Патогенез тендинопатии собственной связки надколенника

Кук и Пурдам предложили континуальную модель развития тендинопатии, включающую три стадии: реактивную тендинопатию, стадию деструктивных изменений сухожилия и дегенеративную тендинопатию [10]. Переход между стадиями обусловлен характером и величиной механической нагрузки.

1. Реактивная тендинопатия
   Острая адаптивная клеточная реакция, возникающая при внезапной перегрузке сухожилия (например, резкое увеличение тренировочной нагрузки или компрессия). Характеризуется пролиферацией теноцитов и усиленным синтезом матриксных белков, приводящих к утолщению сухожилия без его структурной дезорганизации [11]. Чаще наблюдается у молодых спортсменов после непривычной физической активности или травмы.
2. Деструктивные изменения сухожилия
   Промежуточная стадия, возникающая при продолжительном воздействии перегрузки. Отмечается повышение клеточной активности, дезорганизация коллагеновых волокон и увеличение содержания протеогликанов. Возможны ангиогенез и неоиннервация. Клинически соответствует подострому или хроническому течению тендинопатии.
3. Дегенеративная тендинопатия
   Характеризуется апоптозом теноцитов, значительной дезорганизацией матрикса, накоплением продуктов его распада и выраженной неоваскуляризацией. Эта стадия чаще выявляется у пожилых пациентов и ассоциируется с ограниченным потенциалом восстановления.

Клиническая картина

Тендинопатия собственной связки надколенника характеризуется болью в нижнем полюсе надколенника, возникающей в ответ на физическую нагрузку. Обычно болевой синдром связан с деятельностью, требующей накопления и высвобождения энергии в собственной связке надколенника — например, прыжками, быстрыми изменениями направления и повторяющимися приседаниями [1].

Ключевые клинические признаки:

• локализация боли в нижнем полюсе надколенника;
• боль появляется в момент нагрузки и исчезает вскоре после её прекращения;
• характер боли пропорционален интенсивности или скорости механической нагрузки на сухожилие [12];
• отсутствие боли в покое или в ночное время (в отличие от воспалительных заболеваний);
• боль усиливается при переходе от малой к высокой нагрузке, например, от неглубокого к глубокому приседанию или при увеличении высоты прыжка.

Провокационные действия:

• прыжки, бег, подъем или спуск по лестнице;
• приседания и занятия спортом, предполагающие резкие остановки или ускорения;
• в ряде случаев длительное сидение (схожесть с пателлофеморальным болевым синдромом, поэтому требует дифференциальной диагностики).

Характерной особенностью является чёткая связь боли с объемом и характером физической активности, а также быстрый отклик симптомов на изменение нагрузки.

Диагностика тендинопатии собственной связки надколенника

Диагностика тендинопатии собственной связки надколенника основана на данных анамнеза, клиническом обследовании и функциональном анализе движений, связанных с накоплением и высвобождением энергии. У пациентов с перенесённой тендинопатией может наблюдаться изменённые двигательные паттерны, включая прыжки с минимальным сгибанием коленного сустава («жёсткий» вертикальный прыжок) [13].

Клиническая оценка включает:

• анализ прыжков, рывков и других нагрузочных движений;
• тестирование на наличие локальной боли при пальпации нижнего полюса надколенника;
• оценку силы, выносливости и контроля мышц нижней конечности, включая мышцы бедра, голени и стопы;
• анализ биомеханики движений с акцентом на коленный и голеностопный сустав.

Часто выявляемые сопутствующие нарушения:

• атрофия и снижение силы четырёхглавой мышцы бедра;
• ограничение подвижности голеностопного сустава;
• дефицит гибкости мышц задней поверхности бедра и квадрицепса;
• нарушение оси нижней конечности и положение стопы [1].

Инструментальные методы:

• ультразвуковая диагностика может выявить структурные изменения (например, утолщение сухожилия, гипоэхогенные зоны, неоваскуляризация), однако это не всегда коррелирует с наличием боли;
• следует учитывать, что патологические изменения на УЗИ могут присутствовать и у бессимптомных лиц [14].

Таким образом, ключевое значение имеет оценка функциональных и клинических признаков, а не только данных визуализации.

Методы лечения тендинопатии собственной связки надколенника

Лечение тендинопатии собственной связки надколенника направлено на контроль боли, восстановление функции и возврат к активности. Подход зависит от стадии патологического процесса и тяжести симптомов.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  Использование НПВП в терапии тендинопатий остаётся предметом обсуждений. Хотя они могут временно уменьшать болевой синдром, исследования указывают на их негативное влияние на регенерацию тканей за счёт подавления синтеза простагландинов и коллагена [16]. В стадии реактивной тендинопатии, где основной патологический механизм — клеточная пролиферация и отёк, такой эффект может быть допустимым и даже полезным [17].
• Инъекции кортикостероидов
  Кортикостероиды применяются для краткосрочного обезболивания, особенно при реактивных стадиях, однако их противопоказано использовать в долгосрочной перспективе. Они подавляют клеточную активность и продукцию внеклеточного матрикса, что может ухудшить заживление сухожилия. Также было продемонстрировано, что инъекции кортикостероидов приводят к уменьшению диаметра сухожилия в течение 1-3 недель после введения [18].
• Хирургическое вмешательство
  Хирургическое лечение рассматривается при неэффективности консервативной терапии, особенно у спортсменов с хронической болью и выраженными дегенеративными изменениями сухожилия. По данным исследований, 50-80 % профессиональных спортсменов после операции возвращаются к прежнему уровню активности [19]. У неспортсменов хирургическое лечение сопряжено с менее благоприятным прогнозом и более медленным восстановлением [20].

Таким образом, выбор тактики лечения должен основываться на стадии заболевания, уровне активности пациента и реакции на предыдущие вмешательства.

Реабилитация при тендинопатии собственной связки надколенника

Реабилитация при тендинопатии собственной связки надколенника строится на принципах постепенного восстановления нагрузки на сухожилие, улучшения его механических свойств и восстановления функции нижней конечности. Наиболее обоснованной и эффективной считается реабилитация с акцентом на постепенно прогрессирующую физическую нагрузку.

Основные принципы:

• избегание полного покоя: отказ от активности усугубляет дегенеративные изменения;
• акцент на контролируемую нагрузку, направленную на стимуляцию ремоделирования коллагена;
• постепенное включение плиометрических и спортивно-специфических упражнений после нормализации боли и силы.

Этапы реабилитации

Фаза модуляции боли и снижения раздражения сухожилия

• Исключение провоцирующих нагрузок (прыжки, бег, приседания с отягощением).
• Выполнение изометрических упражнений, которые могут снижать болевую чувствительность и улучшать активацию четырехглавой мышцы.
• Использование ортезов или тейпирования (по показаниям).

Фаза прогрессивной нагрузки

• Включение эксцентрических и концентрических упражнений.
• Использование протоколов типа Heavy Slow Resistance (HSR) с приоритетом на увеличение силы и толерантности сухожилия к нагрузке.
• Контроль симптомов: допускается дискомфорт до 3-4 баллов по шкале ВАШ во время и после упражнений, при условии его регресса в течение 24 часов.

Фаза плиометрических и функциональных тренировок

• Постепенное включение движений с накоплением/высвобождением энергии (прыжки, ускорения, смена направлений).
• Оценка качества движения, контроля оси конечности и устранение биомеханических нарушений.

Фаза возвращения в спорт

• Участие в тренировочном процессе с постепенным увеличением объема и интенсивности.
• Выполнение тестов функциональной готовности (например, прыжок с места, тест на выносливость разгибателей).

Дополнительные подходы

• Обучение пациента механизму возникновения состояния и стратегии самоуправления.
• Коррекция факторов риска: контроль массы тела, гибкости, силы и техники выполнения движений.
• Работа с близлежащими сегментами (тазобедренный, голеностопный сустав) для улучшения функции всей кинетической цепи.

Такой подход позволяет восстановить функциональную способность сухожилия и снизить риск рецидива. Реабилитация должна контролироваться специалистом и адаптироваться под индивидуальные цели пациента.

Упражнения при тендинопатии собственной связки надколенника

На нашей платформе представлен подробный 12-недельный протокол реабилитации при тендинопатии собственной связки надколенника. Также доступен мастер-класс по современному подходу в реабилитации при тендинопатиях нижних конечностей.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача