Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона представляет собой юношеский остеохондроз и тракционный эпифизит, поражающий разгибательный аппарат коленного сустава в области прикрепления собственной связки надколенника к нижнему полюсу надколенника. Характеризуется болезненностью в указанной зоне, которая нередко сопровождается рентгенологическими признаками фрагментации нижнего полюса. У большинства пациентов определяется кальцификация в этой области [1].

Патология чаще возникает в подростковом возрасте, в период интенсивного роста. Клинически проявляется локализованной болью, усиливающейся при физической активности, а также локальной болезненностью и отёком мягких тканей. Часто наблюдается повышенный тонус и укорочение четырёхглавой мышцы бедра, мышц задней поверхности бедра и икроножной мышцы. Этот мышечный дисбаланс приводит к ограничению подвижности коленного сустава и изменению нагрузки на пателлофеморальный сустав [2].

Классификация

Согласно классификации Medlar и Lyne, основанной на рентгенологических данных, выделяют четыре стадии синдрома Синдинга-Ларсена-Йоханссона [3]:

• стадия I — надколенник имеет нормальный рентгенологический вид;
• стадия II — в области дистального полюса выявляются нерегулярные кальцификации;
• стадия III — кальцификаты сливаются (коалесцируют);
• стадия IV-a — кальцификации полностью сливаются в дистальном полюсе;
• стадия IV-b — формируется чётко выраженная кальцинированная косточка в области дистального полюса надколенника.

Причины возникновения

Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона развивается вследствие растяжения собственной связки надколенника с формированием воспаления в области её проксимального прикрепления к нижнему полюсу надколенника.

Разгибательный аппарат коленного сустава включает сухожилие и мышцы из группы четырёхглавой мышцы бедра, надколенник, собственную связку надколенника и поддерживающие структуры. Повреждения в этой зоне могут быть связаны с:

• прямой травмой;
• хроническим перенапряжением (чрезмерным использованием);
• дегенеративными изменениями.

Наиболее распространённая подростковая патология в этой области — болезнь Осгуда-Шляттера, поражающая дистальное прикрепление собственной связки надколенника в зоне бугристости большеберцовой кости, тогда как при синдроме Синдинга-Ларсена-Йоханссона вовлекается её проксимальный отдел в области нижнего полюса надколенника [3].

В отличие от тендинопатии собственной связки надколенника, которая может встречаться в любом возрасте, синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона характерен преимущественно для физически активных подростков в возрасте 10-14 лет.

Дети с детским церебральным параличом имеют повышенный риск развития данного синдрома [4].

Клиническая картина

Типичный портрет пациента с синдромом Синдинга-Ларсена-Йоханссона:

• молодой активный мальчик в возрасте 10-14 лет;
• симптомы усиливаются при физических нагрузках: прыжках, беге, приседаниях, подъёме по лестнице, стоянии на коленях;
• возможна хромота после тренировки;
• поражение может быть односторонним или двусторонним;
• боль уменьшается в покое.

Диагностика синдрома Синдинга-Ларсена-Йоханссона

Диагностика синдрома Синдинга-Ларсена-Йоханссона во многом основывается на данных физикального обследования и анализа симптомов.

Основные признаки:

• болезненность при пальпации нижнего полюса надколенника;
• возможная болезненность вдоль собственной связки надколенника;
• боль при сопротивлении разгибанию коленного сустава;
• локализованный отёк мягких тканей в проекции нижнего полюса надколенника;
• отсутствие выпота в суставе (его наличие может указывать на отрыв связки) [3].

При наличии передней боли в коленном суставе выполняются ключевые тесты, проводимые в положении пациента лёжа:

• Тест на истирание надколенника — специалист располагает большой палец чуть выше надколенника и просит пациента максимально напрячь четырёхглавую мышцу. Положительный результат определяется по появлению боли или ощущения скрежета [6].
• Тест на сопротивление разгибанию — появление боли при активном разгибании коленного сустава с сопротивлением свидетельствует о вовлечении разгибательного аппарата [9].

При диагностике важно исключить состояния с похожей клинической картиной:

• болезнь Осгуда-Шляттера;
• тендинопатия собственной связки надколенника;
• перелом надколенника;
• инфрапателлярный бурсит [4].

Методы лечения синдрома Синдинга-Ларсена-Йоханссона

Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона — самоограничивающееся состояние, при котором полное выздоровление обычно наступает после закрытия ростковой зоны надколенника. Симптомы могут сохраняться несколько месяцев, однако неблагоприятные исходы при консервативном лечении встречаются редко.

Начальный этап терапии при синдроме Синдинга-Ларсена-Йоханссона направлен на уменьшение боли и снижение нагрузки на коленный сустав. Основные рекомендации включают:

• покой и модификацию активности: временное прекращение или ограничение спортивных и физических нагрузок, особенно прыжков и бега;
• противовоспалительную терапию: применение НПВП при выраженном болевом синдроме;
• реабилитацию: укрепляющие и растягивающие упражнения, направленные на улучшение функции разгибательного механизма коленного сустава (выполняются с учётом болевого порога);
• иммобилизацию: при тяжёлых случаях возможно кратковременное (до 4 недель) использование гипсовой повязки или ортеза для снижения болевой нагрузки, однако в большинстве случаев это не требуется;
• ограничение нагрузки на конечность: при хромоте могут назначаться костыли с частичной опорой по переносимости.

Средний срок возвращения к спорту по данным отдельных исследований составляет 4-14 недель у пациентов в возрасте 8-14 лет, преимущественно у мальчиков-футболистов.

Хирургическое вмешательство рассматривается как крайняя мера и применяется лишь при стойких симптомах, не поддающихся консервативному лечению. Оно заключается в удалении некротизированной ткани [3].

Реабилитация при синдроме Синдинга-Ларсена-Йоханссона

Реабилитация направлена на устранение болевого синдрома, восстановление силы и гибкости, а также безопасное возвращение к спортивной активности.

Модификация активности

• Исключение или значительное ограничение стояния на коленях, прыжков, приседаний, подъёма по лестнице и бега в ближайшие недели.
• Обучение пациента правильной дозировке нагрузки и выбору альтернативных видов активности с низким уровнем ударной нагрузки.

Оценка и коррекция мышечного баланса

• Тестирование силы нижних конечностей, особенно мышц голеностопного и тазобедренного суставов, для выявления слабости или дисбаланса, способствующего перегрузке коленного сустава.
• Начало укрепления мышц кора и устранение дефицита силы или гибкости.

Физические упражнения

• Эксцентрические упражнения для разгибателей коленного сустава.
• Изокинетическое укрепление с контролем амплитуды и нагрузки [11].
• Программы растяжки и проприоцептивного тренинга, которые демонстрируют эффективность при передней боли в коленном суставе [12].
• Применение упражнений как в открытой, так и в закрытой кинетической цепи для восстановления функциональной силы [13].

Дополнительные методы

• При отсутствии динамики — инъекции богатой тромбоцитами плазмы под ультразвуковым контролем [11].
• Регулярные занятия (30-60 минут 1 раз в неделю в течение 6 недель) способствуют уменьшению боли в пателлофеморальной области [14].

Критерии безопасного возвращения в спорт

Последовательность допуска к нагрузке:

• отсутствие болезненности нижнего полюса надколенника и отёка;
• полная амплитуда сгибания и разгибания без боли;
• восстановление силы коленного сустава и всей ноги до уровня здоровой стороны;
• возможность бега трусцой без хромоты;
• возможность выполнения спринта без хромоты;
• безболезненное выполнение резких манёвров под углом 45° и 90°;
• возможность пробежек в форме восьмёрки;
• прыжки на обеих ногах и на повреждённой ноге без боли [14].

Послеоперационная реабилитация

• В случае хирургического вмешательства: полная опора с двумя костылями без иммобилизирующей шины в течение первой недели.
• С 1-й недели — упражнения на восстановление амплитуды движений.
• Первые 6 недель — акцент на эксцентрическую активность четырехглавой мышцы.
• Прыжки и функциональные нагрузки разрешаются через 3 месяца.
• Этот протокол описан для единичного случая и требует дальнейшего изучения [11].

Упражнения при синдроме Синдинга-Ларсена-Йоханссона

Упражнения при синдроме Синдинга-Ларсена-Йоханссона включены в комплекс упражнений для коленного сустава.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача