Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Разрыв надостной мышцы представляет собой частичное или полное повреждение ключевого компонента ротаторной манжеты плечевого сустава. В большинстве случаев травма затрагивает не только надостную, но и другие мышцы ротаторной манжеты.

Повреждение может быть следствием острого травматического события либо повторяющейся микротравматизации. Наиболее часто разрыв локализуется в пределах сухожилия или в зоне его прикрепления к большой бугристости плечевой кости [1][2].

Механизм травмы

Причины разрыва надостной мышцы носят многофакторный характер и включает как дегенеративные, так и травматические факторы. С возрастом риск возрастает: распространённость повреждений увеличивается с 50% до 80%, преимущественно затрагивая доминирующую руку [5][6].

Основными патогенетическими механизмами считаются хроническая дегенерация сухожилия и эпизоды травматического повреждения. Среди ключевых факторов риска — пожилой возраст, травмы в анамнезе и повторяющиеся движения над головой.

Острый механизм повреждения:

• падение на вытянутую руку;
• подъём чрезмерно тяжелых предметов;
• травмы плечевого пояса (например, вывих плечевого сустава, перелом ключицы).

Дегенеративный механизм повреждения — постепенное изнашивание сухожилия с возрастом.

Факторы риска:

• возраст старше 40 лет;
• мужской пол;
• курение;
• наследственная предрасположенность;
• гиперхолестеринемия;
• повышенный индекс массы тела;
• высокий рост;
• повторяющаяся нагрузка и подъем;
• история травм;
• недостаточное кровоснабжение сухожилия;
• наличие остеофитов (костных шпор);
• профессии и виды спорта, связанные с движениями над головой (теннис, бейсбол, малярные и плотницкие работы, сантехника);
• падения, особенно у молодых пациентов, как частая причина острого повреждения [1].

Клиническая картина

Разрывы надостной мышцы могут быть частичными или полными и проявляться как симптомно, так и бессимптомно. Характер клинической картины зависит от степени повреждения и стадии патологического процесса.

Частичный разрыв:

• затрагивает неполную толщу сухожилия, с сохранением части волокон [1];
• может прогрессировать до полнослойного разрыва;
• усиление боли часто служит первым клиническим признаком прогрессирования.

Полный разрыв:

• разрывы крупного размера (1-1,5 см) имеют высокую склонность к прогрессированию;
• при подозрении на прогрессирование во время консервативного лечения требуется дополнительное обследование;
• небольшие разрывы (менее 1 см) обычно прогрессируют медленнее [5][6].

Основные симптомы:

• Боль — наиболее частый симптом [1][6][7]:

• усиливается при прогрессировании разрыва;
• возникает при подъеме, опускании или специфических движениях руки;
• может сохраняться в покое;
• часто усиливается ночью, особенно при лежании на поражённой стороне;
• при остром травматическом разрыве: внезапная резкая боль, возможный щелчок и быстрая слабость в проксимальном отделе руки;
• боль обычно локализуется в переднелатеральной и верхней части плечевого сустава;
• при полных разрывах боль может иррадиировать к области прикрепления дельтовидной мышцы;
• при хронических повторяющихся микротравмах боль может проявляться только при активности, но постепенно становится заметной и в покое;
• усиливается при движениях над головой и сгибании руки перед собой.

• Ограничение объёма движений:

• снижение амплитуды сгибания, наружной ротации и отведения;
• затруднения при заведении руки за спину, расчесывании волос, выполнении движений над головой;
• скованность.

• Мышечная слабость:

• особенно выражена при подъеме руки и наружной ротации.

• Дополнительные признаки:

• крепитация;
• щелчки;
• эпизоды ощущения нестабильности в плечевом суставе;

Диагностика разрыва надостной мышцы

Субъективное обследование

Сбор анамнеза включает:

• характер начала: внезапный или постепенный, травматический или спонтанный;
• длительность и выраженность боли;
• провоцирующие и усиливающие факторы;
• нарушение ночного сна из-за боли;
• наличие подобных эпизодов в прошлом;
• ограничения в повседневной или профессиональной активности;
• локализация болевого синдрома;
• сопутствующий анамнез;
• занятия спортом или деятельностью с движениями над головой.

Объективное обследование

• Атрофия надостной и/или других мышц ротаторной манжеты.
• Амплитуда движений: ограничение сгибания, отведения и наружной ротации, разница между пассивным и активным отведением (если пассивное больше — подозрение на разрыв).
• Мышечная сила: оценка силы подостной и надостной мышц, снижение силы при отведении под углом 90°, нарушение биомеханики движения лопатки.
• Пальпация ротаторной манжеты в положении руки за спиной — чуть спереди и ниже акромиона. Возможная болезненность и мышечная атрофия.

Специальные тесты:

• Тест падающей руки: активное отведение до 90°, затем медленное опускание. Положительный результат: боль и невозможность контролировать опускание.
• Тест Джоба (тест «пустой банки»): сопротивление при отведении и внутренней ротации. Положительный результат: боль и/или слабость [10].
• Тест «полной банки»: внешняя ротация при отведении. Положительный результат: боль и/или слабость.
• Тест на субакромиальное трение: пассивная внутренняя и наружная ротация в положении отведения плечевого сустава. Положительный результат: крепитация между акромионом и большой бугристостью [11].

Методы виузализации

• Рентгенография: позволяет выявить склероз, остеофиты, сужение субакромиального пространства Не визуализирует мягкие ткани, включая сухожилия.
• МРТ: метод выбора для оценки частичных и полных разрывов. Демонстрирует воспаление, дегенеративные изменения, изменения капсулы.
• Компьютерная томография: может быть полезна для оценки состояния сухожилия при специфическом положении руки (например, за спиной).
• Ультразвуковое исследование: информативно при оценке непрерывности сухожилий, особенно при динамическом исследовании.

Дифференциальная диагностика

При диагностике важно исключить следующие диагнозы:

• патологии акромиально-ключичного сустава;
• травмы плечевого сплетения;
• двусторонняя тендинопатия;
• радикулопатия шейного отдела;
• цервикогенные боли (спондилез, диск, корешки);
• переломы ключицы;
• патологии грудино-ключичного сустава;
• миофасциальная боль;
• подвывих плечевого сустава;
• повреждения верхней губы суставной впадины;
• остеоартроз плечевого сустава;
• ревматоидный артрит;
• защемление подлопаточного нерва;
• передняя и задняя нестабильность;
• боль сердечного происхождения (стенокардия, инфаркт миокарда);
• субакромиальный импинджмент-синдром [8][9].

Методы лечения разрыва надостной мышцы

Консервативное лечение

Показания:

• пациенты пожилого возраста (более 70 лет) с хроническими разрывами;
• невосстановимые разрывы с выраженными дегенеративными изменениями;
• небольшие полные разрывы (менее 1 см) у пациентов любого возраста;
• отсутствие полного разрыва по толщине;
• медленное прогрессирование разрыва и/или сохранённая функция [5][6].

Методы лечения [14]:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например, ибупрофен — для контроля боли и воспаления;
• инъекции кортикостероидов обеспечивают краткосрочное облегчение боли, улучшают переносимость реабилитации, однако возможен риск ослабления ткани сухожилия. Не рекомендуется проводить более 2 инъекций из-за риска ухудшения заживления и влияния на исход операции;
• реабилитация — основной метод при консервативном подходе. Включает восстановление подвижности, укрепление стабилизаторов, контроль болевого синдрома.

Хирургическое лечение

Показания:

• неэффективность консервативной терапии в течение 6 месяцев;
• симптоматические разрывы полной толщины (более 1-1,5 см);
• высокая скорость прогрессирования разрыва;
• острые крупные разрывы;
• молодые пациенты с риском дегенерации и ограниченной обратимостью изменений;
• повторяющиеся вывихи плечевого сустава;
• значительное нарушение функции и болевой синдром [5][6][15].

Основной метод хирургического лечения — артроскопический шов ротатотной манжеты [15].

Реабилитация после разрыва надостной мышцы

Реабилитация является ключевым компонентом как консервативного ведения, так и послеоперационного восстановления при разрыве надостной мышцы. Программа реабилитации адаптируется с учётом тяжести повреждения и клинической динамики пациента.

Цели реабилитации:

1. Облегчение боли и уменьшение воспаления:

• НПВП (в течение 2-6 недель);
• криотерапия (только в первые 48 часов после травмы);
• мягкий массаж для уменьшения мышечного напряжения и улучшения лимфодренажа;
• методы, улучшающие местное кровообращение (например, тепловые процедуры на поздних этапах).

2. Восстановление амплитуды движений:

• Растяжка:

• важно избегать агрессивной растяжки в остром периоде, чтобы не усугубить повреждение;
• перекрестная растяжка рук: по 12 секунд, 5 повторений, 5-6 дней в неделю;
• «растяжка у двери»: 5 подходов по 30 секунд, с перерывами в 5 секунд между подходами [18].

• Пассивная и активная мобилизация:

• маятниковые упражнения (вперёд-назад, из стороны в сторону, круговые): 2 подхода по 10 повторений ежедневно;
• активная поддержка в пределах безболезненной амплитуды;
• прогрессия движений по мере уменьшения боли и восстановления контроля [20].

3. Укрепление мышц:

• укрепление ротаторной манжеты, особенно надостной мышцы, с акцентом на контролируемое выполнение [21][22];
• упражнения прогрессируют от изометрических к концентрическим, а затем к эксцентрическим;
• объём: индивидуально по переносимости, без провокации симптомов.

4. Функциональное восстановление верхней конечности:

• цель — возвращение к повседневной активности в течение 3 месяцев;
• обязательное включение домашней программы упражнений.

Упражнения после разрыва надостной мышцы

Упражнения после разрыва надостной мышцы включены в комплекс упражнений для плечевого сустава. Также доступен мастер-класс по основам реабилитации мышечных повреждений.

Заключение

Разрыв надостной мышцы возникает в результате острой травмы или повторяющейся микротравмы и может проявляться как частичный, так и полный разрыв [1]. Чаще всего повреждение происходит в области прикрепления сухожилия к большой бугристости плечевой кости [2]. Клинически разрыв сопровождается болью, ограничением подвижности и слабостью — тремя наиболее характерными симптомами [1][6][7]. Лечение может быть как консервативным с применением НПВП и программой реабилитации, так и хирургическим, особенно при полных разрывах или неэффективности консервативных мер. Выбор метода зависит от возраста пациента, объема разрыва, выраженности симптомов и функциональных потребностей.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача