Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Остеоартроз акромиально-ключичного сустава (АКС) представляет собой наиболее частую причину боли в области плечевого пояса, исходящей из этого сустава. Состояние преимущественно развивается у пациентов среднего возраста и связано с дегенеративными изменениями в суставном хряще и диске АКС [1].

Несмотря на широкую распространённость дегенеративных изменений в АКС, достоверные эпидемиологические данные о симптоматическом остеоартрозе отсутствуют. Это связано с тем, что в подавляющем большинстве случаев состояние протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную постановку диагноза [4].

Причины возникновения

Развитие остеоартроза акромиально-ключичного сустава может происходить как самостоятельно, так и в результате других патологических процессов. В зависимости от причин возникновения различают следующие типы:

• Первичный (идиопатический) остеоартроз развивается без очевидной первопричины и представляет собой результат хронической механической нагрузки на сустав. АКС является особенно уязвимым к дегенеративным изменениям из-за небольшой площади суставной поверхности и частого вовлечения в стабилизацию плечевого пояса при движениях рук над головой. Чаще всего первичный остеоартроз развивается у лиц, длительно выполняющих повторяющиеся движения в положении подъема рук (например, у спортсменов, грузчиков, плотников), что приводит к ускоренному износу суставного хряща.

По частоте поражения первичный остеоартроз АКС наблюдается значительно чаще, чем остеоартроз самого плечевого сустава.

• Вторичный остеоартроз возникает как следствие других патологических процессов и может быть вызван следующими причинами:

• посттравматические повреждения — наиболее частая причина вторичного остеоартроза АКС. Наиболее распространёнными травмами являются разрывы связок сустава, особенно I и II степени. Согласно данным, признаки остеоартроза АКС наблюдаются у 8% пациентов с разрывом I степени и у 42% с повреждением II степени [1];
• воспалительные заболевания — такие как ревматоидный артрит, могут приводить к прогрессирующей дегенерации суставных поверхностей;
• инфекционные и метаболические заболевания, влияющие на суставы, также могут способствовать развитию вторичного остеоартроза.

Понимание причин возникновения важно для выбора оптимальной тактики лечения и предотвращения дальнейшего прогрессирования.

Клиническая картина

Большинство случаев остеоартроза АКС протекают бессимптомно и выявляются случайно при проведении методов визуализации, таких как рентгенография или магнитно-резонансная томография [2]. Однако при развитии симптомов пациенты могут предъявлять жалобы на локализованную боль в области АКС, усиливающуюся при выполнении движений над головой, сведении рук, а также при работе с отягощениями. Эти клинические проявления могут привести к ограничению физической активности, снижению трудоспособности и невозможности выполнения спортивных упражнений [2][3].

Особенно часто симптоматическая форма остеоартроза встречается у лиц, выполняющих упражнения с нагрузкой на плечевой пояс в положении разгибания плечевого сустава, как, например, в тяжёлой атлетике, что обусловило распространённое название состояния — «плечо штангиста» [3].

У пациентов с выраженными изменениями в АКС возможно сочетание с поражением сухожилия надостной мышцы и развитием вторичного субакромиального импинджмент-синдрома. При этом остеофиты, формирующиеся на фоне остеоартроза, могут механически раздражать субакромиальные структуры и способствовать усилению болевого синдрома [2].

Диагностика остеоартроза акромиально-ключичного сустава

Для подтверждения диагноза остеоартроза акромиально-ключичного сустава требуется комплексный подход, включающий сбор анамнеза, физикальный осмотр, методы визуализации и диагностические инъекции. Установление точной локализации источника боли имеет решающее значение для выбора адекватной лечебной тактики и профилактики хронического болевого синдрома в плечевом поясе [5].

Анамнез

• Травматический анамнез: падение на вытянутую руку или прямое воздействие на область сустава.
• Повторяющиеся нагрузки: анамнез занятий, требующих регулярного поднятия рук над головой (тяжёлая атлетика, профессиональная деятельность и др.) [2].
• Характер боли: локализованная боль в верхней части плеча, усиливающаяся ночью при лежании на поражённой стороне.
• Сопутствующие ощущения: хруст, щелчки, чувство защемления или трения при движении рукой [4].

Физикальное обследование

• Пальпация АКС: локальная болезненность при надавливании на область сустава.
• Тест на горизонтальное приведение: боль при сведении рук после их сгибания на 90° указывает на поражение АКС.
• Тест на разгибание плечевого сустава с сопротивлением: провоцирует боль в АКС при наличии остеоартроза.
• Локальное давление на акромион и дистальный конец ключицы провоцирует боль — высокочувствительный метод выявления патологии [2].
• Ограничение амплитуды движений: чаще отмечается снижение подвижности при выполнении движений за спину, поперек тела и над головой, в то время как общий объем движений может сохраняться [1].

Диагностическая инъекция

Подтвердить участие АКС в болевом синдроме можно путём выполнения диагностической блокады. Введение 0,5-2,0 мл 1% или 2% раствора лидокаина либо 0,5 мл 0,25-0,5% раствора бупивакаина в полость сустава должно приводить к значительному уменьшению боли. Отсутствие эффекта свидетельствует о другой причине боли, например, патологии ротаторной манжеты [1].

Методы визуализации

• Рентгенография — начальный метод визуализации. Признаки: сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты, субхондральные кисты. Для оценки АКС оптимально подходит проекция Zanca, которая выполняется при угле наклона луча 10-15° вверх с уменьшением экспозиции на 50%, что улучшает визуализацию дистальных остеофитов и сужения суставной щели.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется для уточнения диагноза при сомнительной клинической картине. Обнаруживаются: утолщение суставной капсулы, выпот, субхондральный отёк, остеофиты, сужение щели [4][5].

Дифференциальная диагностика

Патологии, схожие по клинической картине:

• кальцифицирующий тендинит;
• остеоартроз плечевого сустава;
• адгезивный капсулит;
• субакромиальный импинджмент-синдром [1].

Методы лечения остеоартроза акромиально-ключичного сустава

Выбор тактики лечения при остеоартрозе акромиально-ключичного сустава определяется выраженностью болевого синдрома и степенью функциональных нарушений. На начальных этапах предпочтение отдается консервативной терапии, в то время как хирургическое вмешательство рассматривается при устойчивом болевом синдроме, не поддающемся консервативному лечению.

Консервативное лечение

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) применяются для купирования болевого синдрома и снижения воспаления.
• Инъекции кортикостероидов применяются короткими курсами: бетаметазон или метилпреднизолон в дозе 0,25-0,5 мл (40 мг/мл). Допускается от 2 до 4 инъекций в год, с ограничением до 20 инъекций за весь период лечения во избежание побочных эффектов (атрофия подкожной клетчатки, истончение дермы). Эффективны для уменьшения боли и могут использоваться как диагностический инструмент. Продолжительное применение снижает терапевтическую эффективность.
• Модификация активности. Исключение движений, провоцирующих болевой синдром: отжимания, упражнения на жим лёжа, разведение рук с отягощением, отжимания на брусьях [1]. Следует избегать повторяющихся нагрузок с подъёмом рук над головой до стабилизации симптомов и одобрения лечащего специалиста.
• Реабилитация. Назначается с целью уменьшения боли, восстановления объема движений и улучшения функции плечевого пояса. Программы реабилитации включают упражнения на стабилизацию, мобилизацию АКС и укрепление окружающих мышц.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано при отсутствии стойкого эффекта от интенсивного консервативного лечения в течение 6 месяцев и наличии выраженных болевых и функциональных ограничений.

Наиболее распространный вид вмешательства — дистальная резекция ключицы, также известна как операция Мамфорда. Впервые описана в 1941 году как открытая техника, но в настоящее время чаще выполняется артроскопическим методом. Суть метода — резекция дистального отдела ключицы с созданием щели между ключицей и акромионом при сохранении стабильности сустава [2].

Возможные осложнения [1][3]:

• инфицирование;
• гетеротопическая оссификация;
• потеря стабильности АКС;
• невропатия надлопаточного нерва;
• перелом дистального отдела ключицы;
• слабость дельтовидной и трапециевидной мышц;
• хроническая нестабильность сустава.

Согласно данным исследования, почти у 30% пациентов, перенёсших дистальную резекцию ключицы, сохранялись неблагоприятные клинические исходы. В связи с этим авторы рекомендовали отказаться от данной процедуры у пациентов с высокими функциональными требованиями [3][7].

Реабилитация при остеоартрозе акромиально-ключичного сустава

Программа реабилитации при остеоартрозе акромиально-ключичного сустава должна быть индивидуализирована с учётом выраженности болевого синдрома, степени функциональных нарушений и фазы течения состояния. Целью является уменьшение боли, восстановление объема движений, улучшение функции плечевого пояса и предотвращение дальнейшей дисфункции.

1. Снижение боли

• Использование методов электротерапии (например, ЧЭНС).
• Применение мягкой мануальной терапии и мобилизаций.
• Работа с фасциальными дисфункциями и устранение триггерных точек в окружающих мышцах.

2. Укрепление стабилизаторов лопатки

• Акцент на активации и укреплении нижней и средней части трапециевидной мышцы, ромбовидных мышц и передней зубчатой мышцы.
• Упражнения с малым сопротивлением и прогрессия нагрузки.

3. Укрепление ротаторной манжеты

• Целевые упражнения на изометрическое и динамическое укрепление мышц ротаторной манжеты.
• Использование эластичных лент и лёгких гантелей.

4. Коррекция осанки и дисбаланса грудного отдела

• Растяжка грудных мышц (большой и малой грудных).
• Укрепление разгибателей грудного отдела позвоночника [6].

Позитивное влияние мануальной терапии при остеоартрозе АКС вне обострения было подтверждено проспективным когортным исследованием [3]:

• Протокол: процедуры длились по 30 минут, проводились дважды в неделю в течение 3 недель.
• Методика: применялись пассивные вспомогательные движения в акромиально-ключичном суставе, в положениях конечности, при которых отмечалась наименьшая болезненность. В других случаях сустав мобилизовался в положении, моделирующей болевые положения при активности.
• Результаты:

• через 4 недели и 6 месяцев наблюдалось статистически и клинически значимое улучшение всех исходов;
• после 4-недельного курса пациенты получили инструкции для самостоятельной домашней программы, включавшей упражнения на развитие амплитуды движений и силовую тренировку.

Эти данные подтверждают эффективность краткосрочной мануальной терапии с последующим этапом самостоятельной реабилитации в восстановлении функции и снижении болевого синдрома при остеоартрозе АКС [3].

Упражнения при остеоартрозе акромиально-ключичного сустава

Упражнения при остеоартрозе акромиально-ключичного сустава включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.

Заключение

Обзор, опубликованный в 2017 году, указывает на отсутствие высококачественных доказательств, подтверждающих эффективность конкретных методов лечения боли в области акромиально-ключичного сустава. Дополнительную трудность в диагностике и оценке эффективности лечения составляет наличие сопутствующих патологий плечевого сустава, таких как разрывы сухожилий ротаторной манжеты. Эти состояния могут маскировать или усиливать симптоматику, связанную с поражением АКС, создавая ошибки в интерпретации клинических данных [2].

В связи с этим ведение пациентов с болью в плечевом поясе должно основываться на всестороннем клиническом обследовании и мультидисциплинарном подходе к лечению. Оптимальная стратегия включает:

• модификацию двигательной активности;
• коррекцию биомеханических нарушений;
• медикаментозную терапию (включая инъекции при показаниях);
• индивидуализированную программу реабилитации;
• хирургическое вмешательство при устойчивом болевом синдроме и отсутствии эффекта от консервативных методов;
• полноценную послеоперационную реабилитацию.

Такой комплексный подход позволяет учитывать все потенциальные источники боли и функциональных нарушений, повышая эффективность лечения и улучшая качество жизни пациентов.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача