Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Подмышечный нерв — это ветвь заднего пучка плечевого сплетения (C5-C6), обеспечивающая двигательную иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц, а также чувствительную иннервацию кожи над дельтовидной областью.

Повреждение подмышечного нерва может возникнуть в результате компрессии или растяжения, чаще всего после переднего вывиха плечевого сустава, а также при насильственном отведении плечевого сустава [1][2][3][4].

Травма может приводить к развитию локализованной невропатии с характерными симптомами.

Механизм травмы

Подмышечный нерв может повреждаться при:

• переднем или нижнем вывихе головки плечевой кости;
• переломе хирургической шейки плечевой кости;
• принудительном отведении плечевого сустава;
• падении на вытянутую руку (травма FOOSH).

При вывихах плечевого сустава возможно перерастяжение подмышечного нерва над головкой плечевой кости с увеличением длины его свободного сегмента. Повышенное натяжение способно привести к соскальзыванию нерва из заднего пучка плечевого сплетения [2][8].

Нерв подвержен повреждению на нескольких анатомических уровнях:

• в месте его начала от заднего пучка;
• в проекции передне-нижней поверхности подлопаточной мышцы и капсулы плечевого сустава;
• в области четырехугольного пространства;
• на субфасциальной поверхности дельтовидной мышцы [8].

Повреждение подмышечного нерва встречается относительно редко и составляет 3-6% всех повреждений плечевого сплетения. Соотношение мужчин и женщин — 3:1 [5].

Важные аспекты заживления

Скорость регенерации периферических нервов составляет примерно 1 мм в день, что делает процесс восстановления длительным и часто психологически сложным для пациента.

Типы повреждения и классификация:

1. Нейропраксия

• Описание: аксон и все три слоя соединительной ткани (эндоневрий, периневрий, эпиневрий) остаются интактными.
• Патофизиология: снижение или блок проведения импульса без структурного разрыва.
• Соответствие классификации Сандерленда: повреждение нерва I степени.
• Прогноз: полное восстановление функции в течение недель.

2. Аксонотмезис

• Описание: повреждение аксона при сохранении эндоневрия.
• Роль эндоневрия: служит направляющим "каналом" для регенерации аксона.
• Соответствие классификации Сандерленда: повреждение нерва II степени.
• Прогноз: восстановление возможно, но медленнее, требует месяцев.

3. Нейротмез

• Описание: повреждение аксона с вариабельной степенью разрушения соединительных оболочек.
• Варианты по классификации Сандерленда:

• III степень: повреждены аксон и эндоневрий, сохранён периневрий.
• IV степень: повреждены аксон, эндоневрий и периневрий, сохранён эпиневрий.
• V степень: полный разрыв нерва с утратой всех структур.

• Прогноз: без хирургического вмешательства восстановление маловероятно (особенно при IV-V степени).

Клиническая картина

Клинические проявления дисфункции подмышечного нерва могут быть вариабельными и нередко остаются незамеченными, поскольку симптомы могут маскироваться сопутствующими повреждениями, например, вывихом или переломом [1][8]. Подозрение на поражение нерва должно возникать при жалобах на боль, слабость или парестезии, особенно после травмы плечевого сустава [14].

Клиническая картина:

• боль в области дельтовидной мышцы и передней поверхности плеча;
• гипестезия или анестезия в области плеча;
• слабость дельтовидной и малой круглой мышц, сопровождающаяся ограничением функции при отведении и наружной ротации;
• отсутствие изменений сухожильных рефлексов, что характерно для изолированного поражения подмышечного нерва (мононевропатии).

Диагностика повреждения подмышечного нерва

Диагностика сочетанного повреждения подмышечного нерва при вывихе плечевого сустава включает комплексное субъективное и объективное обследование, а также электродиагностические исследования — электромиографию (ЭМГ) или тесты на нервную проводимость [6].

Субъективное обследование

• Боль: генерализованная, тупая, ноющая, локализуется глубоко в латеральной или передней области плеча, иногда с иррадиацией в проксимальный отдел руки [4][6][15][16].
• Парестезии: онемение и покалывание в латеральной поверхности руки и/или задней части плеча (зона иннервации C5-C6), нередко сохраняются 2-4 недели после травмы [4][6][8][13][14][16].
• Ощущение нестабильности плечевого сустава [16].
• Слабость: преимущественно при сгибании, отведении и наружной ротации плечевого сустава [6][8][15][16].
• Утомляемость: раннее наступление усталости, особенно при подъёме тяжестей, метании или повторных нагрузках [13][14][15].
• Анамнез: может быть как наличие явной травмы плечевого сустава, так и её отсутствие [4][6]; нередко встречается история вывиха с сохраняющейся болезненностью примерно 1 неделю после травмы [16].
• Факторы, уменьшающие симптомы: отдых с поддержкой руки, прикладывание холода, приём анальгетиков и НПВП [6][14][17].
• Особенности у спортсменов: возможное отсутствие выраженных симптомов даже при частичном или полном поражении нерва, при этом основными жалобами остаются слабость и ранняя утомляемость во время активности [4][13].

Объективное обследование

1. Общий скрининг:

• оценка шейного отдела, дерматомов, миотомов и рефлексов [8][16];
• при недавнем вывихе плечевого сустава — проверка лучевого пульса, чувствительности и движений пальцев [14].

2. Осмотр и пальпация:

• атрофия дельтовидной и малой круглой мышц;
• признаки ушибов, локальная болезненность.

3. Амплитуда движений:

• избегание 90° наружной ротации на ранних этапах;
• полный активный и пассивный объём движений в остром периоде;
• ограничения сгибания, отведения, наружной ротации при длительном параличе.

4. Мануальное мышечное тестирование (MMT):

• слабость при сгибании, отведении, наружной ротации;
• наиболее частый признак — паралич дельтовидной мышцы (лучший индикатор в первую неделю);
• слабость малой круглой мышцы;
• при сохраненной функции этих мышц вероятно поражение дистальнее четырёхугольного пространства.

5. Неврологическое обследование:

• потеря чувствительности в латеральной дельтовидной области;
• рефлексы не нарушены.

6. Специальные тесты:

• признак борозды;
• тест на удержание;
• тест перемещения Джоба;
• передний релиз;
• задержка активации дельтовидной мышцы.

7. Важные факты:

• MMT обязательно: до 60% спортсменов способны поднять руку за счёт компенсации другими мышцами, в частности, большой грудной и надостной, а также предотвратить подвывих с помощью функции надостной мышцы и длинной головки бицепса [4][8][13].
• Полное восстановление может занимать до 35 недель [11][14].

Методы визуализации

1. Электромиография (ЭМГ) и исследование нервной проводимости:

• метод выбора для выявления утраты проводимости нерва;
• существенные повреждения определяются лишь через 2-3 недели после травмы [2][6][8];
• позволяет дифференцировать атрофию, связанную с болью, и атрофию вследствие повреждения нерва [4];
• используется для мониторинга восстановления или прогрессирования поражения;
• помогает определить необходимость хирургического вмешательства.

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ):

• редко применяется на первичном этапе;
• полезна при неясном диагнозе или подозрении на атипичное восстановление;
• может выявить сопутствующие патологии (разрывы мышц, тендинопатии, повреждения связок и суставной губы и др.);
• нормальная МРТ не исключает поражения нерва [4].

Дифференциальная диагностика

1. Несчастная триада: передний вывих плечевого сустава + разрыв вращательной манжеты + повреждение подмышечного нерва. Встречается в 9-18% случаев передних вывихов. Риск повышается после 40 лет [7].
2. Синдром четырёхугольного пространства: компрессия подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость. Симптомы: генерализованная боль в плече, недерматомные парестезии, болезненность в четырёхугольном пространстве, положительная артериограмма при отведении и наружной ротации [17].
3. Повреждение заднего пучка плечевого сплетения.
4. Шейная радикулопатия (C5-C6).
5. Синдром Персонейджа-Тернера (острый идиопатический неврит): внезапная сильная боль, исчезающая за дни/недели, с последующей слабостью/параличом [18].
6. Повреждения других периферических нервов:

• спинальный добавочный нерв — невозможность отведения руки >90°;
• длинный грудной нерв — боль и невозможность подъёма вытянутой руки, крыловидная лопатка;
• надлопаточный нерв — слабость плечевого сустава, боль при контралатеральной ротации шеи;
• мышечно-кожный нерв — слабость при сгибании локтевого сустава.

Методы лечения повреждения подмышечного нерва

Лечение может быть консервативным или хирургическим. Выбор зависит от степени повреждения, сроков восстановления и клинической динамики.

Хирургическое лечение

Существует разногласие относительно оптимального времени для оперативного вмешательства при изолированном повреждении подмышечного нерва — одни авторы рекомендуют операцию через 3 месяца после травмы, другие — через 6-12 месяцев [8][17].

Выбор хирургического доступа (передний или задний) зависит от локализации повреждения [4]. При невозможности восстановления нерва без натяжения используются кабельные трансплантаты.

Показания к хирургии:

• подозрение на остеофит или компрессию в четырёхугольном пространстве;
• отсутствие восстановления в течение 3-4 месяцев;
• нет улучшений после 3-6 месяцев консервативного лечения;
• отсутствие признаков регенерации по ЭМГ через 3-6 месяцев [6][8][13][15].

Прогноз:

• лучшие результаты — при операции в первые 6 месяцев;
• функциональные улучшения возможны до 12 месяцев после травмы [13][15];
• успех хирургии при повреждении подмышечного нерва достигает 90% [4].

Основные хирургические процедуры:

• Невролиз — удаление рубцовых тканей или применение химических/физических агентов для восстановления подвижности нерва.
• Нейрорафия — наложение шва на разорванный нерв.
• Пересадка нерва — при подмышечном нерве прогноз лучше, чем при других периферических трансплантациях.
• Невротизация (трансфер нерва) — перенос здорового нерва или его культи для восстановления утраченной иннервации [7][8][14][13].

Консервативное лечение

Нехирургический подход подразумевает проведение редукции. После вправления необходима иммобилизация и последующая реабилитации [22].

Сроки иммобилизации:

• молодые мужчины: 4-6 недель [21][22];
• пожилые пациенты: 7-10 дней [11].

При вправлении важно избегать комбинации вытяжения с ротацией/отведением, так как это повышает риск повреждения подмышечного нерва [11].

Дополнительно: НПВС, покой и холод.

Прогноз по типам повреждений

1. Нейропраксия (1-я степень) — полное восстановление в 85-100% случаев в течение 6-12 месяцев при консервативном лечении [13][15]. Слабость может исчезнуть спонтанно после заживления тканей [11].
2. Аксонотмез (2-я степень) — восстановление в 80% случаев благодаря малому расстоянию до концевых пластинок [4][8]. Признаки регенерации должны появиться в течение 3-4 месяцев. При отсутствии улучшений к 6 месяцам показано хирургическое вмешательство и возможная пересадка нерва [4].
3. Нейротмез (3-5-я степень) — без хирургии восстановления не происходит [8].

Реабилитация после повреждения подмышечного нерва

Исследований по реабилитации после травмы подмышечного нерва относительно немного. Подход в целом аналогичен изолированному вывиху плечевого сустава, но с особым акцентом на укрепление и стимуляцию дельтовидной и малой круглой мышц [4][12]. Важно дать достаточно времени для заживления капсульно-связочного аппарата и нерва, предотвращая при этом тугоподвижность, чтобы максимально восстановить функцию [14][11][12].

Консервативная реабилитация

0-2 недели

• Иммобилизация плечевого сустава слингом.
• Нет убедительных данных, когда лучше начинать реабилитацию — во время или после иммобилизации [5].
• Изометрические упражнения: 6 повторений по 10 секунд, 2 раза в день в пределах болевого порога.
• Пассивная амплитуда движений: сгибание, разгибание, отведение, приведение, внутренняя ротация.
• Активная амплитуда движений: все, кроме наружной ротации, при боли менее 3/10, 10 повторений, 2 раза в день.
• Упражнения для локтевого сустав, запястья и кисти во всех плоскостях [4][11][12][16][22][23].

2-4 недели

• Пассивные и активные упражнения для плечевого сустава (сгибание, внутренняя ротация, приведение) — 10 повторений, 2 раза в день.
• Избегать крайнего отведения и наружной ротации.
• Маятниковые упражнения: 3 подхода по 30 секунд.
• Укрепление окололопаточных мышц (трапеция, ромбовидные, передняя зубчатая) и дельтовидной мышцы (возможно использование электростимуляции для профилактики атрофии) [1][8].
• Меры предосторожности: в первые 3 недели не превышать 90° сгибания/отведения.
• У пожилых пациентов постепенное укрепление и упражнения на проприоцепцию могут начинаться раньше (до 6-й недели), чтобы снизить риск тугоподвижности [6][12].

4-6 недели

• Переход на упражнения с легким сопротивлением для дельтовидной, ротаторной манжеты и мышц лопатки [22].
• Диагональные упражнения PNF.
• Закрытая кинетическая цепь: отжимания сначала от стены, затем от стола и пола.

6 неделя и далее

• Продолжение укрепления плечевого сустава и лопатки, упражнений на стабилизацию и проприоцепцию.
• Постепенное возвращение к специфическим видам активности.
• Рекомендуется: улучшение данных по ЭМГ и более 80% силы дельтовидной мышцы перед возвращением в спорт.
• Ориентировочные сроки: возвращение к активности — 12 недель, соревновательные виды спорта — 16 недель [3][21][24][25].

Консервативная терапия может продолжаться 3-6 месяцев. При отсутствии улучшений через 3-4 месяца необходимо информировать лечащего врача [14][8].

Послеоперационная реабилитация

1. Иммобилизация 4-6 недель.
2. Затем постепенное восстановление объёма движений и двигательной функции плечевого сустава.
3. Программа реабилитации подбирается индивидуально, с контролем боли и других симптомов [17].

Упражнения после повреждения подмышечного нерва

Упражнения после повреждения подмышечного нерва включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.

Заключение

На сегодняшний день отсутствует стандартизированный протокол лечения пациентов с повреждением подмышечного нерва, возникшим вторично после вывиха плечевого сустава. Тем не менее, в литературе прослеживаются общие подходы:

1. выбор продолжительности иммобилизации с учётом возраста пациента;
2. программы реабилитации, направленные на улучшение амплитуды движений, силы, нервно-мышечной координации и функциональных навыков.

При ранней диагностике прогноз благоприятный благодаря относительно короткому времени, необходимому для регенерации нервных волокон и восстановления функций.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача