Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Растяжение паха представляет собой повреждение мышечно-сухожильного узла, характеризующееся:

1. болью при пальпации в области прикрепления сухожилий приводящих мышц к лобковой кости;
2. болью при выполнении тестов с сопротивлением на сокращение приводящих мышц [2].

Растяжение паховой области — распространённое повреждение среди спортсменов, участвующих в видах спорта с высокой динамической нагрузкой, включая многократные повороты, скручивания туловища, удары ногами и спринтерские действия. Это характерно для футбола, хоккея на льду и других видов спорта, где активно задействованы приводящие мышцы бедра [3].

По статистике, у мужчин-спортсменов травмы паховой области встречаются чаще, чем у женщин [10]. Однако фактическая частота повреждений может быть занижена, поскольку многие спортсмены продолжают участие в соревнованиях, несмотря на умеренную боль в области паха, и не обращаются за медицинской помощью [11].

В большинстве случаев повреждение затрагивает участок прикрепления сухожилия к кости, преимущественно в области длинной приводящей мышцы [5][6].

Механизм травмы

Механизм травмы условно подразделяется на три основные категории:

1. Прямая травма мягких тканей
   Тупое воздействие на область паха может вызывать острое повреждение мягких тканей с формированием гематомы. Такой тип травмы встречается относительно реже.
2. Растяжение вследствие сильного мышечного сокращения
   Это наиболее часто встречающаяся форма повреждения приводящих мышц у спортсменов. Основными провоцирующими действиями являются удары ногами, резкие изменения направления движения, прыжки и растяжки. Видеофиксация повреждений у профессиональных футболистов показала, что большинство случаев произошли в бесконтактной форме, как реакция на изменяющуюся ситуацию на поле [12]. Механизм травмы может включать как эксцентрическое, так и концентрическое сокращение мышц [13]. Наибольшему риску подвержены футболисты и хоккеисты, поскольку они систематически подвергаются нагрузкам, включающим ротационные движения таза, бег и удары [3].
3. Микроповреждения от повторяющихся нагрузок
   Повреждения часто развиваются в результате кумулятивной микротравматизации в мышечно-сухожильном соединении. Эти повторяющиеся незначительные нагрузки со временем приводят к дегенеративным изменениям, формируя клиническую картину хронической боли в паховой области.

Клиническая картина

Ключевым клиническим проявлением растяжения паховых мышц является острая боль в области паха, возникающая преимущественно при активности, особенно при попытках привести бедро к средней линии. Повреждение нередко развивается в момент эксцентрического сокращения, когда мышца подвергается чрезмерной растяжке на фоне активации. Чаще всего страдает область мышечно-сухожильного перехода, являющаяся анатомически уязвимой зоной [14].

В случае острого растяжения длинной приводящей мышцы возможно развитие частичного или полного разрыва сухожилия, преимущественно в зоне проксимального прикрепления к лобковой кости [14].

При физикальном обследовании выявляется:

• боль во внутренней части бедра;
• локализация болезненности вдоль мышечного брюшка, сухожилия или прикрепления;
• усиление боли при сопротивлении движению приведения бедра [15].

Повреждения чаще всего локализуются в мышечно-сухожильном переходе, но могут также затрагивать само мышечное брюшко. У подростков при аналогичном механизме травмы возможен отрыв апофиза вместо мышечного повреждения.

Существует клиническая классификация разрывов мышц, основанная на трех степенях тяжести [16]:

• I степень
  Микроповреждение без потери функции или силы. Может наблюдаться небольшая зона структурного нарушения (менее 5% объема мышцы). На УЗИ или МРТ часто выявляются гематомы и скопление жидкости в перифасциальных пространствах.
• II степень
  Частичный разрыв с умеренным снижением силы. Повреждение охватывает более 5% мышечного объема, не распространяясь на всё мышечное брюшко. Боль резкая, внезапная, «как от удара ножом», особенно при продолжении активности. Отёк и гематома появляются через 1-2 дня. Типичны:

• выраженная болезненность при пальпации;
• затруднение при сокращении приводящих мышц;
• ограничение подвижности.

• III степень
  Полный разрыв мышцы с полной утратой функции. Обнаруживаются рваные края волокон, их ретракция и сгущение. Чаще всего разрыв происходит в дистальном мышечно-сухожильном переходе, ближе к бедренной кости.

Диагностика повреждений паховой области

Клинико-функциональная оценка

Первоначальная диагностика базируется на:

• анамнезе (история заболевания и механизм травмы);
• пальпации области паха и приводящих мышц;
• оценке болевой реакции и силы при активных и пассивных тестах.

Часто наблюдаются:

• локальная болезненность и отёк в зоне мышечно-сухожильного перехода приводящих мышц;
• боль при сопротивлении приведению бедра;
• снижение мышечной силы [2][18].

Для установления диагноза может быть достаточно данных клинического обследования в соответствии с системой классификации Дохинского соглашения. Однако при необходимости возможна дополнительная визуализация для исключения других патологий.

Инструментальные методы диагностики

• Рентгенография: может выявить отёк костного мозга в области лобкового симфиза. Однако подобные изменения часто встречаются даже у бессимптомных спортсменов, поэтому их нельзя рассматривать как единственный критерий постановки диагноза [19].
• МРТ и УЗИ: используются для исключения дифференциальных диагнозов и уточнения локализации травмы, особенно при сомнительной клинической картине.

Физикальное обследование

Физикальное обследование включает следующие подходы:

• Пальпация прикрепления приводящих мышц к лобковой кости.
• Тесты на приведение против сопротивления:

• в нейтральном положении (0°);
• при умеренном отведении бедра (примерно 45°).

• Пассивная растяжка приводящих мышц.
• Оценка гибкости тазобедренного сустава и пояснично-тазовой области (например, модифицированный тест Томаса) [17][22].
• Тест на сжатие. Положительным считается:

• появление боли при приведении бедра против сопротивления;
• болезненность при пассивном отведении бедра и пальпации в проекции сухожилия длинной приводящей мышцы или в зоне мышечно-сухожильного перехода [2].

Также оцениваются другие возможные источники боли:

• Подвздошно-поясничная мышца: пальпация под паховой связкой, тест на силу при сгибании тазобедренного сустава, модифицированный тест Томаса [22].
• Мышцы брюшной стенки: пальпация в зоне прикрепления к лобковой кости, функциональный тест на скручивание, пальпация лобкового симфиза [22].

Местоположение травмы устанавливается при наличии как минимум одного из положительных признаков: при пальпации, растяжке или тестировании на сопротивление [23].

Дифференциальная диагностика

Боль в паховой области часто имеет многофакторную природу, что затрудняет диагностику. До недавнего времени в литературе отсутствовали единые критерии для определения источников боли в паху [17].

На сегодняшний день наиболее признанным подходом является система классификации Дохинского соглашения, которая позволяет структурировать диагностику и выделить наиболее вероятные источники боли.

Для стандартизации диагностики рекомендуется использование системы классификации Дохинского соглашения при всех видах боли в паху [2].

Система классификации, предложенная на консенсусной конференции в Дохе (2015), направлена на стандартизацию диагностики и терминологии при боли в паху у спортсменов. Она помогает специалистам установить точный диагноз, определить источник боли и подобрать соответствующее лечение. Эта классификация основана на анатомо-функциональном подходе и клиническом обследовании пациента без обязательного использования визуализации [2].

Классификация включает 4 основные категории боли в паху:

1. Боль в паху, связанная с приводящими мышцами:

• боль при пальпации приводящих мышц, чаще всего — длинной приводящей мышцы;
• усиление боли при активном приведении бедра против сопротивления;
• один из наиболее распространённых типов боли в паху у спортсменов, особенно при повторной нагрузке или микротравмах.

2. Боль в паху, связанная с подвздошно-поясничной мышцей:

• боль при пальпации области под паховой связкой;
• усиление боли при изометрическом сгибании бедра;
• часто наблюдается ограничение движения при пассивной растяжке мышцы или при тесте Томаса.

3. Боль в паху, связанная с лобковым симфизом:

• локальная боль при пальпации лобкового симфиза или прилегающих структур;
• может сочетаться с дегенеративными изменениями в области симфиза по данным МРТ или рентгенографии;
• характерна при хронической перегрузке у бегунов и футболистов.

4. Боль в паху, связанная с мышцами брюшного пресса:

• боль при пальпации в проекции нижней части прямой мышцы живота, особенно в области её прикрепления к лобковой кости;
• усиление боли при функциональной активности мышц живота — например, при приседании, скручивании туловища или резком выдохе.

Помимо основных, выделяются и другие источники боли, которые могут проявляться как паховая боль:

• грыжи;
• патологии тазобедренного сустава (например, импинджмент или разрыв вертлужной губы);
• неврологические причины;
• урологические или гинекологические заболевания;
• ревматологические заболевания.

Каждый пациент должен пройти полное клиническое обследование, включая пальпацию, мышечное тестирование и оценку амплитуды движений. Использование классификации позволяет стандартизировать диагноз, уменьшить диагностические ошибки и повысить эффективность реабилитационных программ.

Методы лечения повреждений паховой области

Консервативное лечение

Основной подход при большинстве повреждений паховой области — неоперативное лечение, которое включает:

• покой и ограничение активности, особенно действий, провоцирующих боль;
• холод и компрессию для уменьшения отека;
• обезболивание, преимущественно нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), которые способствуют снижению болевого синдрома [24];
• реабилитацию, включающую упражнения на растяжку, укрепление, восстановление контроля и устойчивости.

Дополнительно, при недостаточной эффективности стандартных мер, может применяться инъекционная терапия. Инъекция в область крепления длинной приводящей мышцы (например, кортикостероиды) может быть полезна пациентам, не отвечающим на базовую терапию [25].

Продолжительность консервативного лечения должна составлять несколько месяцев. При соблюдении режима в большинстве случаев удается достичь положительных результатов.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение рассматривается в случаях, когда:

• симптомы не уменьшаются после продолжительного курса консервативной терапии;
• присутствует значительное ограничение функции и повседневной активности.

Одним из распространённых хирургических методов является тенотомия приводящих мышц— рассечение сухожилия для уменьшения натяжения и боли [26].

Сравнение эффективности

Систематический обзор, сравнивающий консервативное и хирургическое лечение, показал:

• более быстрое возвращение к спорту у спортсменов после хирургического вмешательства;
• однако, из-за гетерогенности хирургических методик и отсутствия высококачественных РКИ, невозможно сделать однозначные выводы в пользу операции как первичной стратегии [27].

Реабилитация после растяжения паха

Реабилитация при растяжениях паховой области в большинстве случаев основывается на консервативном подходе. Хирургическое вмешательство при острых травмах применяется редко и только в случае значительного нарушения функции [25].

Иммобилизация после травмы должна быть минимальной по продолжительности, чтобы избежать осложнений, таких как мышечная атрофия и утрата двигательной функции. В течение первых дней после травмы возможен переход к изометрическим упражнениям в пределах безболезненной амплитуды.

Программа реабилитации включает последовательные этапы:

1. Острая фаза: акцент на уменьшении боли, отека и воспаления. Используются щадящие изометрические сокращения и пассивные движения без боли.
2. Подострая фаза: при уменьшении симптомов добавляются активные упражнения, направленные на восстановление силы, гибкости и устойчивости. Допустим умеренный дискомфорт во время упражнений, но он должен исчезать после их завершения.
3. Фаза функционального восстановления: возвращение полного объема движений, усиление нагрузки, эксцентрические упражнения и тренировка выносливости.
4. Возвращение в спорт: осуществляется постепенно, с учетом безболезненного выполнения всех специфичных для вида спорта действий. Этот этап может занимать от 3 до 6 месяцев [13].

Программы реабилитации

1. Программа с межсегментарным контролем (Enda et al., 2018) эффективна у спортсменов с болью в паху различной этиологии. Включает три уровня:

• Уровень 1: работа над межсегментарным контролем и изолированной силой.
• Уровень 2: восстановление механики линейного бега и устойчивости к нагрузкам.
• Уровень 3: переход к высокоинтенсивному разнонаправленному бегу и спортивной специфике.

Переход к следующему уровню осуществляется при достижении критериев:

• отсутствие боли при тесте на сжатие под углом 45°;
• симметрия внутренней ротации бедра;
• отсутствие симптомов при беговых нагрузках [32].

2. Модифицированный протокол Хельмиха, который направлен на:

• укрепление мышц бедра и кора;
• стабилизацию таза;
• растяжку приводящих мышц;
• выполнение высокоинтенсивных эксцентрических упражнений.

Модифицированный 10-минутный протокол продемонстрировал эффективность в снижении боли и улучшении функциональных показателей у спортсменов с хронической паховой болью. Он показал лучшие результаты по сравнению с пассивными методами физиотерапии (лазер, массаж, растяжка) [33][34].

Упражнения после растяжения паха

На нашей платформе представлен подробный 2-недельный протокол реабилитации после повреждения приводящих мышц бедра. Вместе с протоколом доступен мастер-класс по основам реабилитации мышечных повреждений.

Профилактика повреждений паховой области

Растяжения паха склонны к рецидивам, поэтому первичная и вторичная профилактика одинаково важны. Для выявления спортсменов из группы риска и коррекции предрасполагающих факторов следует учитывать как внутренние, так и внешние факторы риска [28].

К основным факторам риска относятся:

• наличие предшествующих травм паховой области;
• снижение силы приводящих мышц;
• высокий уровень соревновательной нагрузки;
• недостаточный уровень общей физической подготовки [29].

Профилактические упражнения и программы:

• Программа активного укрепления по Hölmich et al.

Исследование показало эффективность 8-12-недельной программы активной реабилитации, включающей:

• прогрессивные упражнения на приведение и отведение бедра с сопротивлением;
• тренировку баланса и кора;
• эксцентрические упражнения;
• упражнения на контроль мышц, стабилизирующих таз [30].

• Профилактическая программа повреждений приводящих мышц [11]

Разминка:

• велотренажер;
• растяжка приводящих мышц;
• приседания «сумо»;
• боковые выпады;
• наклоны таза в положении на коленях.

Укрепляющие упражнения:

• сжимание мяча ногами (в различной степени сгибания колен);
• приведение с весом против силы тяжести;
• приведение с эластичным сопротивлением;
• упражнения на тренажере для приведения бедра в положении сидя;
• движения ногой по скользящей доске (сагиттальная и фронтальная плоскости);
• односторонние выпады с противодвижением рук.

Спортивно-специфическая подготовка:

• имитация движений на льду;
• упражнения на равновесие и контроль таза;
• перекрестные тяги с тросами;
• динамические упражнения в нестабильной опоре.

Клиническая цель: сила приведения не менее 80% от силы отведения.

• Копенгагенское упражнение на приведение бедра

В крупном кластерном РКИ с участием 35 полупрофессиональных футбольных команд Норвегии исследовалась эффективность Копенгагенского упражнения на приведение бедра, включающего три уровня сложности.

Частота:

• 3 раза в неделю в предсезонный период (6-8 недель);
• 1 раз в неделю в соревновательный период (28 недель).

Результаты:

• Существенное снижение риска возникновения боли в паху у игроков из группы вмешательства (18 команд, 339 игроков) по сравнению с контрольной группой (17 команд, 313 игроков).
• Еженедельный мониторинг проводился с использованием опросника Центра спортивной медицины Осло о травмах от перегрузки [31].

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача