Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Латеральный эпикондилит, или «теннисный локоть», представляет собой наиболее распространённую форму перегрузочного синдрома локтевого сустава, связанную с поражением сухожилий разгибателей предплечья. Наиболее часто поражается короткий лучевой разгибатель запястья, прикрепляющийся к латеральному надмыщелку плечевой кости. Клиническая картина обусловлена повторной сократительной нагрузкой в области прикрепления мышц, ведущей к дегенеративным изменениям тканей сухожилия.

Несмотря на название, лишь около 5% случаев этого состояния ассоциированы с игрой в теннис. Основными провоцирующими факторами являются повторяющиеся движения запястьем и пальцами, особенно с компонентами пронации, супинации, подъёма тяжестей и воздействия вибрации.

Часто встречается у лиц, чья профессиональная деятельность связана с односторонними мануальными нагрузками — электриков, плотников, садовников, а также у спортсменов, занимающихся сквошем, плаванием, метанием и другими дисциплинами с однотипной активностью предплечья [1][2][3][4][5].

Причины возникновения

Причиной возникновения латерального эпикондилита является хроническое перенапряжение мышц-разгибателей предплечья, что приводит к дегенеративным изменениям в области их прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости. Чаще всего вовлечён короткий лучевой разгибатель запястья. Повторяющиеся движения, особенно при пронации, супинации и разгибании запястья, создают чрезмерную нагрузку на сухожильный аппарат, провоцируя микротравмы, дегенерацию и болевой синдром [3].

Состояние диагностируется у 1-3% населения, преимущественно в возрасте 35-50 лет, с соотношением латеральной и медиальной формы от 4:1 до 7:1. У пациентов моложе 35 лет следует исключать патологии ростковых пластинок или цервикогенные боли, а у лиц старше 50 — остеоартроз и иррадиацию из шейного отдела позвоночника [8].

Состояние одинаково распространено у мужчин и женщин, чаще поражает доминирующую руку, редко встречается двусторонне, а в 20% случаев симптомы сохраняются более года [6].

К основным факторам риска относятся:

• работа с инструментами тяжестью более 1 кг;
• подъём тяжестей более 20 кг более 10 раз в день;
• повторяющиеся движения более 2 часов в день.

Дополнительные факторы:

• мышечный дисбаланс;
• возраст;
• недостаточная гибкость;
• нарушение кровоснабжения;
• ошибки в тренировочном процессе;
• психологическое напряжение [10].

Существуют различные теории патогенеза:

1. Воспалительная — актуальна только в начальной стадии [11].
2. Микротравматическая — микроскопические разрывы в области прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья, сопровождающиеся ангиофибробластической гиперплазией.
3. Дегенеративная — гистологически представлена дезорганизацией коллагена, повышенной неоваскуляризацией и повышенным содержанием протеогликанов. Сухожилие приобретает незрелую структуру, утрачивая прочность и адаптацию к нагрузке [3][4]
4. Гиповаскулярная — ограниченное кровоснабжение в области прикрепления сухожилия снижает способность к восстановлению, способствуя развитию дегенеративных процессов [12].

Клиническая картина

Основным проявлением латерального эпикондилита является боль в области латерального надмыщелка плечевой кости, усиливающаяся при пальпации мышц-разгибателей предплечья. Боль может иррадиировать вверх — в плечо, или вниз — по латеральной стороне предплечья, иногда достигая третьего и четвертого пальцев кисти. Часто наблюдаются снижение гибкости и силы разгибателей запястья и задней группы мышц плечевого сустава, особенно в сочетании с ослаблением силы хвата и трудностями при удержании предметов вытянутой рукой. Эти симптомы связаны с вовлечением разгибателей пальцев и супинаторов предплечья [3][4][9][13][14].

По классификации Уоррена, выделяют четыре стадии по степени выраженности боли:

1. боль появляется через несколько часов после провоцирующей активности;
2. боль возникает в конце или сразу после выполнения провоцирующего действия;
3. боль ощущается во время провоцирующей активности и усиливается после её прекращения;
4. постоянная боль, исключающая любую физическую активность [13].

Субъективно пациенты могут жаловаться на ощущение слабости, реже — на чувство онемения или пареза. Симптоматика может сохраняться от 2 недель до 2 лет, однако в большинстве случаев (до 89%) наблюдается спонтанное выздоровление в течение года при избегании провоцирующих движений [15][16][17].

Диагностика латерального эпикондилита

Диагностика латерального эпикондилита требует комплексного подхода, включающего сбор анамнеза, физикальный осмотр, инструментальные исследования и специальные провокационные тесты. Основной задачей является подтверждение диагноза, оценка тяжести поражения и исключение других возможных причин боли в области локтевого сустава.

Анамнез и субъективная оценка

Ключевые вопросы при сборе анамнеза:

• уровень физической активности пациента (работа, спорт, хобби);
• профессиональные риски (повторяющиеся движения, вибрация, поднятие тяжестей);
• начало и характер боли: постепенное усиление спустя 24-72 часа после провоцирующей активности;
• иррадиация боли в предплечье, запястье;
• трудности с подъемом и удержанием предметов;
• недавние изменения в биомеханике (новая ракетка, неправильная техника и т.д.) [1][18][19].

Физикальное обследование

Объективные признаки:

• болезненность при пальпации латерального надмыщелка и на 1-2 см дистальнее;
• боль и слабость при сопротивлении разгибанию запястья;
• снижение силы хвата (оценивается динамометром);
• боль и ограничение при пассивной пронации, разгибании локтевого сустава, сгибании запястья;
• слабость разгибателей и сгибателей локтевого сустава [18][19].

Специальные диагностические тесты

• Тест Козена: боль при сопротивлении разгибанию запястья при пронации. Положительный при воспроизведении боли над латеральным надмыщелком [31–33].
• Тест Милла: пассивное сгибание запястья и пронация вызывают боль [33][34].
• Тест Модсли: сопротивление разгибанию третьего пальца вызывает боль над надмыщелком [3][34].
• Тест со стулом: подъем стула тремя пальцами при выпрямленном локтевом суставе вызывает боль [33].
• Тест кофейной чашки: оценка боли при удерживании чашки [3][34].

Инструментальные методы

Хотя в типичных случаях дополнительная визуализация не требуется, в устойчивых или атипичных случаях могут быть полезны:

• рентген: исключение остеоартроза, остеохондрита, кальцификатов (в 16% случаев выявляется кальцификация в области надмыщелка) [19];
• УЗИ: определяет степень поражения сухожилия, наличие бурсита;
• МРТ: применяется при подозрении на патологию шейного отдела (грыжа диска, спондилез), демонстрирует утолщение сухожилия [19];
• ЭМГ: исключает компрессионные невропатии.

Дифференциальная диагностика

При диагностике важно исключить:

• синдром заднего межкостного нерва [21–23];
• синдром лучевого канала [20];
• радикулопатия шейного отдела;
• остеоартроз локтевого сустава;
• переломы (головка лучевой кости, локтевой отросток);
• фибромиалгия;
• спондилез шейного отдела;
• миофасциальный болевой синдром;
• медиальный эпикондилит.

Методы лечения латерального эпикондилита

Методы лечения латерального эпикондилита включают как консервативные, так и хирургические подходы в зависимости от тяжести симптомов, продолжительности состояния и реакции на первичную терапию. Наиболее распространённым и эффективным является неоперативное лечение, тогда как хирургия рассматривается только при устойчивом болевом синдроме, сохраняющемся более 6 месяцев несмотря на лечение.

Консервативное лечение

Основные цели:

• уменьшение боли;
• контроль воспаления;
• восстановление функции;
• предотвращение рецидивов.

1. Изменение активности и отдых:

• избегание провоцирующих движений (подъём, захват, повторяющаяся пронация/супинация);
• временное снижение нагрузки на поражённую руку.

2. Симптоматическое лечение:

• холод: до 3 раз в день по 15 минут;
• НПВП: эффективны в острых фазах при наличии воспалительного компонента;
• подъём конечности: при наличии отёка кисти или пальцев [4].

3. Ортезирование:

• брейс (ортез) на проксимальное предплечье снижает тяговую нагрузку на прикрепление короткого лучевого разгибателя запястья;
• ортез устанавливается ниже латерального надмыщелка и ограничивает мышечное сокращение при движениях кисти [1].

4. Инъекции котикостероидов (в область прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья):

• дают краткосрочное облегчение боли (до 3 месяцев);
• возможен болевой пик в первые сутки;
• требуется отдых после инъекции на 1-2 недели;
• не рекомендовано более 2 повторений.

Инъекции не заменяют активную реабилитацию и должны сопровождаться упражнениями [4].

Хирургическое лечение

Показания:

• симптомы сохраняются более 6 месяцев несмотря на адекватное консервативное лечение;
• стойкая боль и функциональное ограничение.

Варианты вмешательств:

• Открытая операция [1][11]:

• наиболее часто используемый метод;
• включает удаление дегенеративной ткани и рефиксацию здорового сухожилия к кости;
• проводится амбулаторно, под местной или региональной анестезией;
• госпитализация обычно не требуется.

• Артроскопическая операция [1][11]:

• малоинвазивная альтернатива;
• позволяет исследовать и другие структуры локтевого сустава;
• проводится также амбулаторно.

Выбор метода зависит от:

• степени повреждения;
• возраста и активности пациента;
• наличия сопутствующих патологий;
• предпочтений хирурга и пациента.

Реабилитация при латеральном эпикондилите

Реабилитация при латеральном эпикондилите направлена на снижение боли, восстановление функции и профилактику рецидивов. Используются разнообразные методы, включая мануальную терапию, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, а также эксцентрические упражнения и тейпирование. Эффективность каждого вмешательства зависит от стадии эпикондилита, уровня боли и функционального ограничения.

Основные направления реабилитации:

• обучение пациента и модификация активности [19];
• мобилизация с движением по Маллигану;
• ультразвук и ЧЭНС (часто применяются, но доказательства эффективности ограничены);
• специфическая реабилитация в зависимости от вида спорта или профессии: адаптация нагрузки, функциональная подготовка, контроль движений.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ):

• улучшает показатели по шкале ВАШ, DASH и силу безболезненного хвата [5][44];
• может вызывать побочные эффекты (кровоизлияния, микроповреждения тканей), особенно при высоких дозах;
• отмечен выраженный плацебо-эффект, что требует осторожной интерпретации данных [39–43].

Методы лечебной физкультуры:

1. Статическая растяжка:

• увеличивает гибкость и уменьшает натяжение сухожилия во время движения;
• проводится 3 раза по 30-45 секунд до и после эксцентрических упражнений;
• альтернативно: 4-5 раз в день, 2 подхода по 10 повторений (15-25 секунд удержания) [45].

2. Изотонические и эксцентрические упражнения:

• Изотоника: 3 подхода по 15 повторений.
• Эксцентрика:

• увеличивается по нагрузке, скорости и частоте;
• 3 подхода по 10 повторений, медленное выполнение, с прогрессией нагрузки [52];
• исходное положение: локоть в разгибании, предплечье в пронации.

3. Упражнения с Theraband:

• концентрическое и эксцентрическое укрепление разгибателей;
• 3 подхода по 10 повторений ежедневно, с прогрессией сопротивления и веса [13].

4. Flexbar (доказательная эксцентрическая нагрузка):

• 3 подхода по 15 повторений ежедневно, каждое повторение — 4 секунды;
• прогрессия к более тугим Flexbar, продолжительность лечения — приблизительно 7 недель [54].

Практические рекомендации:

1. Модификация активности — ключевой компонент на всех этапах.
2. Активное участие пациента с постепенной прогрессией нагрузки.
3. Функциональная адаптация упражнений для повседневных и спортивных задач.
4. Минимизация пассивных методов в пользу активного восстановления.
5. Контроль боли без агрессивных техник при острой фазе.

Упражнения при латеральном эпикондилите

На нашей платформе представлен подробный 6-недельный протокол реабилитации при латеральном эпикондилите.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача