Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Деформация лебединой шеи — это характерное патологическое изменение положения пальцев кисти, при котором наблюдается гиперэкстензия проксимального межфалангового сустава (ПМФС) в сочетании со сгибанием дистального межфалангового сустава (ДМФС). В некоторых случаях также отмечается сгибание в пястнофаланговом суставе (ПФС).

Основной патогенетический механизм данной деформации заключается в нарушении баланса разгибательного аппарата пальца. Она может возникать как следствие потери разгибательной функции на уровне дистальной фаланги или ограниченной подвижности разгибательного механизма на уровне проксимальной фаланги — как за счёт внутреннего, так и внешнего воздействия в области ПМФС [1].

Деформация лебединой шеи может быть связана с различными заболеваниями, включая ревматоидный артрит, травматические повреждения, нейромышечные расстройства и врождённые аномалии. Понимание биомеханических и анатомических факторов, лежащих в основе формирования деформации, играет ключевую роль в выборе тактики лечения и реабилитации.

Причины возникновения

Деформация лебединой шеи формируется в результате нарушения баланса разгибательного аппарата пальца, что приводит к характерному положению: гиперэкстензии проксимального межфалангового сустава (ПМФС) и сгибанию дистального межфалангового сустава (ДМФС). Первопричиной является повреждение прикрепления сухожилия разгибателя, которое может возникнуть как в результате прямой травмы (например, разрыв или отрыв сухожилия при ударе по вытянутому пальцу), так и вследствие хронического воспаления, ослабляющего структуру ДМФС [1][2].

Нарушение разгибательного механизма влечёт за собой ослабление воларной (ладонной) пластины, развитие контрактуры треугольной связки и растяжение капсульно-связочного аппарата в области ПМФС, что способствует формированию гиперэкстензии на этом уровне [1]. Визуально такая конфигурация напоминает шею лебедя, что и дало название данной патологии [2].

Состояние может развиваться при ряде заболеваний, наиболее часто — при ревматоидном артрите [3][4]. Также деформация может возникать при:

• нелеченном молоткообразном пальце кисти;
• детском церебральном параличе;
• инсульте и других неврологических расстройствах;
• болезни Паркинсона;
• псориатическом артрите;
• склеродермии;
• в результате травм кисти [1].

Клиническая картина

Пациенты с деформацией лебединой шеи нередко имеют в анамнезе воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит, или сообщают о предшествующей травме разгибательного механизма пальца [1]. При физикальном обследовании отмечаются:

• гиперэкстензия проксимального межфалангового сустава (ПМФС);
• сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава (ДМФС);
• возможное сгибание пястно-фалангового сустава (ПФС);
• воспаление суставов, особенно при системных заболеваниях;
• ограничение сгибания в ПМФС;
• ощущение щелчка при движениях пальцем, особенно при сгибании [6].

Выраженность деформации часто прогрессирует со временем, приводя к функциональным нарушениям и снижению хватательной способности руки.

Для оценки тяжести деформации используется классификация Налебаффа, основанная на степени ограничения движений в ПМФС в зависимости от положения ПФС [1]:

1. Тип 1: ПМФС сохраняет полную подвижность при любых положениях ПФС.
2. Тип 2: Сгибание в ПМФС ограничено в определённых положениях ПФС.
3. Тип 3: Сгибание ПМФС ограничено вне зависимости от положения ПФС.
4. Тип 4: ПМФС фиксирован, с выраженными структурными изменениями по данным рентгенографии.

Диагностика деформации лебединой шеи

Оценка деформации начинается с анализа активного и пассивного диапазона движений в пястно-фаланговом (ПФС), проксимальном межфаланговом (ПМФС) и дистальном межфаланговом (ДМФС) суставах. Эти суставы следует тестировать изолированно, поскольку клинические проявления деформации могут варьироваться в зависимости от стадии процесса.

На ранних этапах ПМФС может оставаться подвижным, однако деформация проявляется при попытке полного разгибания пальца. На поздних стадиях часто наблюдается фиксированная гиперэкстензия ПМФС с выраженной ригидностью [1].

Дополнительно проводится тест Буннелла-Литтлера (или тест Финочиетто-Буннелла), позволяющий дифференцировать капсулярную контрактуру от мышечного укорочения. Процедура включает пассивное сгибание ПМФС при разогнутом ПФС, а затем при согнутом ПФС:

• если амплитуда движений не изменяется — предполагается ограничение капсулы ПМФС;
• если сгибание улучшается при согнутом ПФС — вероятно наличие мышечного напряжения [1].

Также необходимо провести обследование на наличие ревматоидного артрита, включая серологические анализы и рентгенографию. Последняя позволяет выявить эрозии суставных поверхностей, признаки выраженного остеоартроза, характерный для поздних стадий [1].

Дифференциальная диагностика проводится с деформацией бутоньерки, при которой, напротив, наблюдается гиперэкстензия ДМФС и сгибание ПМФС. Важно точно дифференцировать данные состояния, поскольку они требуют различных лечебных подходов [11].

Методы лечения деформации лебединой шеи

Тактика лечения определяется степенью выраженности деформации, подвижностью суставов и основным заболеванием. Основные подходы подразделяются на консервативные и хирургические методы.

Консервативное лечение

На ранних стадиях возможно применение шинирования и терапии мягких тканей. Пассивные растяжки в сочетании с индивидуально подобранными шинами может улучшить подвижность в дистальном (ДМФС) и проксимальном (ПМФС) межфаланговых суставах. Используются следующие виды шин:

• шины с разгибательным блоком — ограничивают гиперэкстензию ПМФС;
• прогрессивные шины для разгибания — применяются при сгибательной деформации ДМФС;
• овальные шины типа «восьмерка» — рекомендованы на ранних стадиях для коррекции легкой деформации [8].

В качестве материала для индивидуальных шин часто используются термопластичные полоски шириной 0,5 мм и длиной до 10 см, позволяющие формировать нужный угол фиксации.

Хотя такие методы могут значительно уменьшить выраженность симптомов и улучшить функцию, при выраженной или стойкой деформации без оперативного вмешательства полного восстановления достичь сложно.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства показаны при выраженной деформации, отсутствии эффекта от консервативной терапии или при наличии сопутствующих нарушений разгибательного механизма:

• реконструкция воларного стабилизатора ПМФС — применяется на ранних стадиях для имитации функции воларной пластины;
• тенодез поверхностного сгибателя пальца — позволяет предотвратить гиперэкстензию ПМФС;
• тенодез латеральной полосы — рекомендован при одновременной деформации лебединой шеи и молоткообразном пальце, при условии сохранной анатомии;
• релиз внутренней межкостной мышцы, или дермодез (иссечение кожного эллипса на волярной стороне) — могут использоваться для коррекции гиперэкстензии ПМФС [1].

На поздних стадиях, при выраженном остеоартрозе, показано:

• артродез ПМФС;
• эндопротезирование ПФС с дополнительными процедурами на мягких тканях [1].

Послеоперационная реабилитация

После операции кисть иммобилизируют гипсовой шиной в положении разгибания ПФС и сгибания ПМФС. При выполнении теносиновэктомии сгибателей активные упражнения на сгибание начинают в течение 4–5 дней. Полная иммобилизация и блокировка разгибания продолжается до 4-6 недель, в зависимости от стабильности конструкции и степени вмешательства [8].

Упражнения при деформации лебединой шеи

Упражнения при деформации лебединой шеи включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача