Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Спондилоартрит (или спондилоартропатия, SpA) – это название группы заболеваний, которые включены в более широкий термин «артрит». [1] [2] [3] Это разнообразная группа воспалительных артритов, которые имеют определенные генетические предрасполагающие факторы и клинические особенности.

Спондилоартрит (англ. spondyloarthritis) характеризуется поражением как синовиальной оболочки, так и энтезов (участков, где сухожилия, связки или суставные капсулы прикрепляются к кости), что приводит к спинальному и олигоартикулярному подтипу периферического артроза, в основном у людей с генетической предрасположенностью (HLA-B27+).

Воспаление может возникать в позвоночнике, крестцово-подвздошных и периферических суставах, а также возле мест прикрепления сухожилий и связок. [3] Это заболевание вызывает боль, скованность и усталость в спине, ногах и руках, а также в суставах, связках и сухожилиях. [5] [6] Также могут возникать высыпания, проблемы с глазами и кишечником. [1] [3]

Спондилоартрит у взрослых можно подразделить более конкретно: [1] [2] [7] [8] [9] [1]]

• Анкилозирующий спондилит (аксиальный спондилоартрит) (также известный как болезнь Бехтерева или болезнь Штрюмпеля-Мари)
• Псориатический артрит [2]
• Реактивный артрит [3] (ранее назывался синдромом Рейтера)
• Энтеропатический артрит
• Недифференцированный спондилоартрит

Причины возникновения

Спондилоартрит – это патология, которая особенно поражает молодых людей. [11] Чаще всего симптомы проявляются в возрасте до 45 лет. [2] Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин. [6] [5]

Предрасположенность к спондилоартриту во многом определяется генетическими факторами. Уровень заболеваемости выше в популяциях с более высокой распространенностью HLA-B27. [7] Псориатические поражения кожи и колит, вызванные воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), рассматривались как основные, определяющие подтип объекты со своим собственным генетическим фоном (отличным от генотипа HLA-B27), так и как проявления спондилоартрита. [7] Существует острая необходимость в диагностике пациентов с СпА на более ранней стадии; в настоящее время между появлением первых симптомов и постановкой диагноза проходит 5–10 лет. [7] [5]

Клиническая картина

Симптомы, которые могут возникнуть при спондилоартрите, включают боль, скованность и усталость в спине, ногах и руках. Типичных характеристик нет, потому что для спондилоартрите характерно более одного симптома. Мы видим, что у значительно большего числа женщин боль в коленях является симптомом. [3] [11] [12] [13] И мы можем предположить, что степень тяжести симптомов может различаться у разных людей [14]. Вот наиболее распространенные характеристики: [2] [12] [13] [13] [15]

• боль в спине
• остеопороз
• переломы позвоночника
• периферический артрит, обычно асимметричный, относительно чаще в нижних конечностях. [2] [3] [2]
• энтерит
• дактилит
• воспаление сердечного клапана – пневмония
• внесуставные заболевания, такие как увеит, порсиаз кожи или воспалительные заболевания кишечника
• семейная агрегация спондилоартрита, псориаза, ВЗК, увеита
• связь с HLA-B27
• неувеличенный CRP и ревматоидный фактор

Клинические особенности:

• Заболевание начинается с боли в бедре или пояснице.
• Наиболее распространенным симптомом является периодическая боль, которая постепенно усиливается в течение дня, утром и после интенсивной активности. [1]
• Большинство пациентов испытывают боли в спине в крестцово-подвздошных суставах. Однако боль может затрагивать все части позвоночника.
• Иногда облегчение боли достигается с помощью наклона.
• Не исключено, что пациент может быть не в состоянии полностью расширить грудную клетку из-за поражения суставов между ребрами.

Диагностика спондилоартрита

Анамнез и физикальное обследование являются основными факторами, ведущими к постановке диагноза, хотя рентгенологические доказательства сакроилеита являются очень полезными [2] [8]. В начале 1990-х годов были предложены два критерия классификации для диагностики СпА: критерии Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG) [11] и критерии Amor. [2] [3] Все критерии, разработанные на данный момент (включая критерии ESSG и Amor), были разработаны в качестве критериев классификации, хотя они часто используются в качестве диагностических критериев [8] [9]

Критерии Amor при спондилоартрите [6]:

Заболевание считается достоверным спондилоартритом, если сумма баллов по 12 критериям составляет ≥ 6.

Потребность в стандартизированном, основанном на доказательствах подходе к классификации спондилоартрита привела к разработке Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG) [5] предварительных критериев классификации спондилоартрита в 1991 году [11]:

Воспалительная боль в позвоночнике или синовит (асимметричный, преимущественно в нижних конечностях) и любой из следующих: [5]

• Положительный семейный анамнез
• Псориаз
• Воспалительные заболевания кишечника
• Острая диарея, уретрит или цервицит, предшествующие артрозу.
• Периодическая боль в ягодицах
• Энтезопатия
• Рентгенологические признаки сакроилеита

Другим критерием является концепция LBP (боли в пояснице), которая определяется как наличие по крайней мере четырех из следующих пяти параметров [1], [7]:

1. Возраст начала заболевания менее 40 лет
2. Бессимптомное начало заболевания
3. Улучшение с помощью физических упражнений
4. Никакого улучшения с отдыхом
5. Боль по ночам (с улучшением после вставания).

В настоящее время проводятся исследования по определению признаков ASAS для неаксиального (периферического) СпА.

В критериях классификации ASAS описаны несколько признаков СпА. Эти признаки называются признаками СпА, потому что они часто присутствуют у пациентов с СпА [10] [7].

Критерии классификации ASAS для аксиального СпА (у пациентов с болью в спине> 3 месяцев и возрастом начала <45 лет)

Основными особенностями ранней диагностики любого ревматического заболевания, включая спондилоартрит, являются клинический анамнез, клинические симптомы, клиническое обследование, лабораторные показатели и визуализация. [11]

Клинические симптомы:

• Воспалительная боль в спине
• Артрит (отек, выпот в суставах или обнаруживается с помощью визуализации)
• Сопутствующие заболевания, включая псориаз, колит, подобный болезни Крона, и передний увеит.

Клинический анамнез:

• Семья
• Ревматические симптомы
• Сопутствующие признаки

Клиническое обследование:

• Боковое сгибание поясничного отдела позвоночника (<10 см)
• Расширение грудной клетки (<4 см)
• Вращение шейного отдела (<70°)

Лабораторные показатели:

• HLA-B27
• С-реактивный белок
• Скорость оседания эритроцитов

Визуализация:

• Рентгенография
• МРТ
• Ультразвуковое исследование

Обследование

Пациенты со спондилоартритом жалуются на боли в спине, усталость и скованность. Боль будет уменьшаться, когда пациенты будут заниматься физическими упражнениями, но сохранится в состоянии покоя. Боль часто возникает по ночам, эта боль может уменьшиться, когда пациент встает с постели и начинает двигаться. [2] [9] Движение в поясничном отделе позвоночника у пациентов будет ограничено как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. [2]

Псориаз, отек пальцев, болезнь Крона или язвенный колит могут указывать на спондилоартрит.

Сакроилеит ≥ 2 стадии с обеих сторон или с 3 по 4 стадию с одной стороны свидетельствует о СпА (стадия 0: нормальный; стадия I: некоторое размытие краев суставов – подозрительно; стадия II: минимальный склероз с некоторой эрозией; стадия III: явный склероз на обеих сторонах сустава и тяжелые эрозии с расширением суставной щели с анкилозом или без него; стадия IV: полный анкилоз) [5] [6]

Существуют также активные воспалительные и хронические поражения, которые можно обнаружить на МРТ (см. Изображения). [3] [7] [8]

Лабораторные испытания

• Общее присутствие лейкоцитарного антигена человека-B27
• Повышенный С-реактивный белок
• Отсутствие ревматоидного фактора [2]

Методы лечения спондилоартрита

В зависимости от симптомов и степени тяжести состояния пациента врач может решить, какое лечение будет лучшим вариантом для пациента.

Лекарства, такие как:

• анальгетики (болеутоляющие, например, парацетамол) [11]
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, например, напроксен, ибупрофен). [10]
• Противоревматические препараты (БПВП) доказали свою эффективность при лечении, но только для рук и ног, а не для позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. [11]
• Кортикостероиды, вводимые внутрь или в виде инъекций, могут быть эффективными. Стоит помнить о побочных эффектах, таких как остеопороз и инфекции. [5]
• Инъекции депостероида в сухожильные оболочки суставов также используются для облегчения симптомов местных обострений [5].
• Альфа-блокаторы TNF также эффективны как для позвоночника, так и для периферических суставов. [10] [11]
• Существует три типа альфа-блокаторов TNF, которые мы можем использовать:
  • Инфликсимаб (Ремикейд) вводится в дозе 5 мг / кг внутривенно каждые 3 дня в течение восьми недель.
  • Этанерцепт (Энбрел), 25 мг вводится под кожу два раза в неделю
  • Адалимумаб (Хумира), инъекции по 40 мг каждые две недели

Методы лечения TNF является дорогостоящим и не обходится без осложнений, поэтому в первую очередь следует попробовать НПВП и БПВП.

Хирургическое вмешательство:

• Также обычно выполняется полное эндопротезирование тазобедренного сустава [6]

• Хирургический спондилодез (при нарушении функции спинного мозга или нервов) [9]

(Послеоперационные рентгеновские снимки спереди-сзади (A) и сбоку (B) демонстрируют хорошее расположение транспедикулярных винтов и их сращение при последующем наблюдении за пациентом в течение шести месяцев.

• Хирургическая коррекция деформаций позвоночника, это называется остеотомией (2a) [6] [7] [8]

(Пример остеотомии у 40-летней женщины с деформацией позвоночника, вызванной спондилоартритом)

Ни один конкретный препарат не считается более эффективным, чем другой, для лечения спондилоартрита.

Реабилитация при спондилоартрите

Помимо медикаментозного лечения, при спондилоартрите рекомендуется реабилитация. Она обычно фокусируется на программах физических упражнений, целью которых является поддержание подвижности и силы, облегчение симптомов, предотвращение или уменьшение деформации позвоночника, а также улучшение общей функции и качества жизни. [1] Физиотерапевтическое лечение состоит в основном из лечебной физкультуры. Уровень доказательности этой терапии? Пациентам следует ежедневно выполнять специальные упражнения на растяжку и укрепление, чтобы поддерживать силу и подвижность суставов, а также уменьшать боль и скованность. [3] [3] [11] Укрепляющие упражнения помогают поддерживать больные суставы и снимать напряжение. Они также укрепляют кости и улучшают баланс. Для укрепляющих упражнений можно использовать отягощения или гантели.

Тренировки на гибкость могут поддерживать или даже улучшать подвижность мышц и суставов. Поэтому необходимо растягивать основные группы мышц, такие как мышца-выпрямитель позвоночника, мышцы плеча, сгибатели бедра, подколенные сухожилия и четырехглавые мышцы. Это также можно сделать, занимаясь йогой. [1] [10]

Программы спа-упражнений и бальнеотерапии имеют краткосрочные преимущества в отношении качества жизни; спа-упражнения лучше обезболивают, а бальнеотерапия еще больше улучшает активность заболевания. Бальнеотерапевтические процедуры включают минеральные ванны с грязевыми обертываниями, радоново-углекислые ванны, сухие углекислые ванны, ванны с солями Мертвого моря и водопроводную воду с температурой 36°C. [11]

К сожалению, эти преимущества уменьшаются или исчезают в течение периода 6-15 месяцев. [1] Добавление аэробных упражнений к обычным программам домашних упражнений на растяжку и подвижность приводит к превосходной функциональной работоспособности. Ходьба и плавание являются примерами таких аэробных упражнений. [1] [10]

• Плавание: три раза в неделю в течение шести недель:
  • 10 минут разминка + 5 минут растяжка
  • 30 минут плавания с умеренной интенсивностью (частота сердечных сокращений 60-70% [ЧСС] – 12 ударов в минуту)
  • 10 минут охлаждения + 5 минут растяжки
• Ходьба: 30 минут три раза в неделю в течение шести недель – упражнения на ходьбу следует выполнять при 60-70% pVO2, на уровне 13-15 по шкале Борга и частота сердечных сокращений 60-70%.

Программы групповых упражнений под наблюдением имеют лучшие краткосрочные результаты, чем упражнения в домашних условиях без присмотра. Хронический характер СпА требует постоянных и регулярных упражнений. [1] [1] [3]

Особое внимание следует уделять хорошей осанке пациента. [3] RAPIT (Обучающиеся пациенты с ревматоидным артрозом) – это программа обучения для пациентов с ревматоидным артрозом. Это групповое занятие, проводимое раз в две недели под присмотром инструкторов, которое состоит из тренировки на велосипеде, круговых упражнений и занятий спортом или игры. Продолжительность каждого сеанса варьируется от 60 до 75 минут.

Тренировка на велоэргометре (продолжительность: 20 минут)

• 1-2 минуты разминки при 40 Вт (женщины) и 50 Вт (мужчины)
• 60–80 оборотов в минуту (об / мин) и 60–80% максимальной частоты сердечных сокращений (МЧСС = 220 / [226-возраст]) для увеличения аэробной способности. Оценка воспринимаемого напряжения (от 0 = «совсем не утомляет» до 10 = «максимальное истощение») должна составлять от 5 до 6.

Схема упражнений (продолжительность: 20-30 минут) – Круговая тренировка – это последовательное тренировочное упражнение для повышения мышечной силы, силовой выносливости, подвижности и координации. За 20 минут цикл из восьми - десяти отдельных упражнений выполняется дважды, каждое упражнение длится от 60 до 90 секунд, а время отдыха между каждым из них составляет 30-60 секунд.

Спорт / игры (продолжительность: 20 минут) – этот раздел программы состоит из спортивных мероприятий, таких как бадминтон, волейбол, мини-футбол и баскетбол.

Заключение

Спондилоартриты – это группа мультисистемных воспалительных заболеваний, поражающих различные суставы, включая позвоночник, периферические суставы и околосуставные структуры. Они связаны с внесуставными проявлениями (например, лихорадкой). Большинство из них являются HLA B27-положительными (серологический тест) и отрицательными по ревматоидному фактору (РФ).

Существует 4 основных серонегативных спондилоартропатии:

• Анкилозирующий спондилит (АС): является прототипом и поражает больше мужчин, чем женщин.
• Синдром Рейтера
• Псориатический артрит
• Артрит воспалительных заболеваний кишечника

Сакроилеит является распространенным проявлением всех этих заболеваний.

Хотя считается, что в основе большинства спондилоартопатий лежат инфекции и иммунные механизмы, их патогенез остается неясным.

Физическое обследование позвоночника включает шейный, грудной и поясничный отделы. Врач может попросить пациента согнуть спину по-разному, проверить окружность грудной клетки, а также может искать болевые точки, нажимая на разные части таза. В случае сомнений врач выполняет различные диагностические процедуры, такие как рентгенография, наличие HLA B27, уровни CRP в образцах крови.

Методы лечения AS можно разделить на:

• Медикаментозное лечение
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• Анти-TNF терапия

Физиотерапия является наиболее известным нехирургическим терапевтическим способом лечения АС, улучшающим гибкость и физическую силу. Хирургическое вмешательство рекомендуется только пациентам с хроническими заболеваниями. В большинстве случаев можно лечить без хирургического вмешательства.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача