Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Гиперкифоз грудного отдела позвоночника представляет собой увеличение физиологического кифоза свыше 40° [1]. Угол искривления может возрастать с возрастом, однако чётких границ между нормальными возрастными изменениями и патологическим гиперкифозом не существует [2].

Нормальные значения грудного кифоза:

• у молодых взрослых: 20-40°;
• у пожилых: около 48-50° у женщин и 44° у мужчин [2].

Гиперкифоз чаще диагностируется у женщин.

Причины возникновения

Гиперкифоз представляет собой многофакторное состояние, развитие которого связано как с возрастными, так и с биомеханическими, психосоциальными и структурными факторами. Несмотря на отсутствие единого общепринятого определения, ряд факторов риска его развития хорошо описан в литературе.

• Возрастные изменения

Распространенность гиперкифоза увеличивается с возрастом, особенно у женщин. Наибольший рост кифоза наблюдается в возрасте 50-59 лет. У лиц старше 60 лет гиперкифоз диагностируется в 20-40% случаев.

Угол кифоза увеличивается примерно на 9° за одно десятилетие [6]. Наиболее выраженные изменения наблюдаются после 40 лет [1][10].

• Половые различия

Женщины чаще подвержены ускоренному развитию гиперкифоза по сравнению с мужчинами, что связывается с изменениями в минеральной плотности костной ткани, гормональным фоном и снижением мышечной массы [1][10].

• Нарушения опорно-двигательного аппарата, нейромышечной и сенсорной систем

В числе факторов риска — дегенеративные процессы, остеопороз, миопатии, нейропатии и нарушения баланса. Однако унекоторых людей гиперкифоз развивается без выраженной первичной причины [5][11][12].

• Психосоциальные факторы

Такие состояния, как депрессия, тревожность, низкая самооценка и хроническая усталость, могут способствовать изменению осанки и прогрессированию кифотической деформации [1][13].

• Биомеханические и поведенческие факторы

Увеличенная нагрузка на позвоночник и избыточное мышечное напряжение туловища в положении стоя усиливают дегенеративные процессы и могут провоцировать боль [13].

Неправильная осанка в повседневной активности, особенно длительное сидение с передним положением головы, ограниченная подвижность плечевого пояса, несоответствие школьной мебели росту ребёнка, ношение тяжёлых рюкзаков может провоцировать формирование гиперкифоза в молодом возрасте [14].

Классификация

Классификация гиперкифоза:

1. Болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз). Характеризуется клиновидной деформацией тел позвонков, приводящей к стойкому увеличению грудного кифоза. Возникает в подростковом возрасте в период активного роста [3].
2. Постуральный кифоз. Самая распространённая форма, не связанная с костной патологией. Возникает из-за слабости мышечно-связочного аппарата и нарушения осанки. Позвонки при этом сохраняют нормальную форму [3].
3. Врожденный кифоз. Обусловлен пороками развития позвоночника, выявляется при рождении. Требует раннего вмешательства, поскольку прогрессирует с ростом [3].
4. Возрастной гиперкифоз. Часто связывается с остеопорозом, однако около 70% пациентов с возрастным гиперкифозом не имеют выраженного снижения минеральной плотности костей [4][5].

Клиническая картина

Гиперкифоз может проявляться в различных формах — от легких постуральных нарушений до выраженной структурной деформации с функциональными ограничениями. Клинические проявления зависят от степени искривления, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и общего состояния костно-мышечной системы.

Характер нарушений:

1. Постуральный гиперкифоз характеризуется гибкостью и обратимостью. Он может быть скорректирован осознанной коррекцией осанки или изменением положения тела. Такие нарушения чаще встречаются у молодых людей и не сопровождаются стойкими анатомическими изменениями [7].
2. Структурный гиперкифоз представляет собой фиксированную деформацию, связанную с изменениями в костных структурах, как, например, при болезни Шейермана-Мау. Эти изменения не поддаются коррекции осанкой и сохраняются вне зависимости от положения тела.
3. Смешанная форма включает признаки как постуральных, так и структурных нарушений. В этом случае попытки коррекции дают лишь частичный эффект. Постуральный гиперкифоз может прогрессировать и становиться структурным при отсутствии профилактики и коррекции [7].

Основные симптомы:

• округлая спина — наиболее очевидный признак, визуализируемый как увеличенное переднезаднее искривление грудного отдела позвоночника. Обычно прогрессирует постепенно с течением времени [5][15][16];
• боль в грудной клетке и спине, чаще ноющая или тупая, усиливается при длительном стоянии, сидении или физической нагрузке;
• респираторные нарушения, когда при значительном гиперкифозе нарушается подвижность грудной клетки, что приводит к снижению жизненной ёмкости лёгких и, в тяжёлых случаях, к дыхательной недостаточности [9][17];
• снижение подвижности позвоночного столба, особенно в грудном отделе и грудопоясничном переходе;
• остеопоротические переломы, которые часто наблюдаются у пожилых пациентов, особенно при наличии сопутствующего остеопороза. Могут сопровождаться резким усилением деформации и болевым синдромом [18].

Функциональные ограничения:

• затруднения при вставании со стула, из кровати или ванны, особенно у пожилых людей с выраженным гиперкифозом и слабостью разгибателей туловища;
• изменения в ходьбе — шаг становится медленным, неустойчивым, с уменьшенной длиной шага и повышенным риском падения;
• нарушение равновесия — пациенты часто жалуются на нестабильность, особенно в условиях изменяющейся опоры (например, при поворотах или вставании);
• повышенная утомляемость и одышка при физической активности, даже умеренной интенсивности [15].

Диагностика гиперкифоза грудного отдела

Диагностика гиперкифоза требует комплексного подхода, включающего клиническое обследование, методы визуализации и исключение других диагнозов.

Методы визуализации

1. Рентгенография — первый этап диагностики. Выполняется в двух проекциях: переднезадней и боковой [20][21].

• Переднезадняя проекция необходима для оценки тел позвонков.
• Боковая проекция необходима для оценки:

• высоты тел позвонков и межпозвоночных дисков;
• неровностей замыкательных пластин;
• эрозивных изменений;
• угла кифоза.

2. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) назначаются при необходимости более точной оценки структуры позвоночника, уточнения диагноза и исключения других причин деформации [21].

Физикальное обследование

Обследование начинается с визуальной оценки осанки и ходьбы пациента [16].

Обследование проводится в положении стоя:

• стопы в нейтральном положении;
• колени выпрямлены;
• руки вдоль туловища;
• взгляд направлен вперёд [3][16].

Также в рамках обследования важно провести:

• комплексную функциональную оценку, особенно подвижности грудной клетки;
• анализ дыхательной функции.

Дифференциальная диагностика

Важно исключить другие причины деформации позвоночника:

• болезнь Шейермана-Мау (у подростков);
• остеопороз (может сопровождаться компрессионными переломами);
• травматические повреждения позвоночника, включая переломы;
• опухоли и инфекции позвоночного столба;
• дегенеративные изменения межпозвоночных дисков [5][19].

Методы лечения гиперкифоза грудного отдела

Лечение гиперкифоза зависит от причины, степени выраженности, наличия сопутствующих патологий (например, остеопороза), выраженности болевого синдрома и функциональных нарушений. Приоритет отдается консервативным методам, в частности реабилитации, с возможным применением медикаментозных или хирургических вмешательств в более тяжёлых случаях.

Реабилитация считается основным методом лечения пациентов с гиперкифозом и должна применяться на ранних стадиях [5]. Ключевые цели включают:

• улучшение осанки;
• восстановление гибкости и подвижности;
• укрепление мышц разгибателей позвоночника;
• обучение двигательному контролю;
• профилактика ухудшения состояния.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия проводится при наличии сниженной минеральной плотности костной ткани или при наличии остеопоротических переломов. Основные виды:

• антирезорбтивные препараты (например, бисфосфонаты);
• остеотропные средства.

Важно отметить, что хотя лечение остеопороза снижает риск повторных переломов, эффективность медикаментозных средств в отношении коррекции гиперкифоза не доказана [5].

Хирургическое лечение

Хирургические методы применяются при выраженной деформации, устойчивом болевом синдроме, прогрессировании кривизны и наличии неврологических осложнений. Выбор техники зависит от нескольких факторов:

1. Фиксация

• При сохранённой гибкости возможна задняя фиксация (задний доступ).
• При выраженной ригидности применяются передние или комбинированные доступы.
• Используются винты и стержни для фиксации и стабилизации.

2. Остеотомия

• Хирургическая коррекция оси и формы деформированных позвонков.
• Может обеспечить значительное улучшение соосности.

3. Кифопластика и вертебропластика

• Применяются при остеопоротических переломах позвонков.
• При кифопластике в тело позвонка вводится баллон, расширяющийся под давлением, восстанавливая высоту тела позвонка и формируя полость для заполнения костным цементом.
• При вертебропластике цемент вводится напрямую.

Эти процедуры позволяют:

• снизить выраженность боли;
• улучшить физическую функцию;
• восстановить высоту позвонков до 90%;
• скорректировать угол кифоза на 8,5-14° [2][5][26].

Однако эффективность этих методов подтверждена ограниченными клиническими данными, и требуется дальнейшее изучение [2][26].

Инвазивные вмешательства при гиперкифозе связаны с высоким риском интраоперационных и послеоперационных осложнений — их частота достигает 33% [5].

Хирургия показана только в следующих случаях:

• прогрессирующее искривление, подтверждённое объективно;
• хронический болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• неврологические симптомы вследствие компрессии спинного мозга или корешков.

Лечение гиперкифоза должно быть персонализированным и учитывать возраст, выраженность искривления, наличие остеопороза и сопутствующих симптомов. Реабилитация остаётся основой терапии, в то время как медикаментозные и хирургические методы применяются в строго обоснованных случаях.

Реабилитация при гиперкифозе грудного отдела

Реабилитация является основным методом лечения гиперкифоза грудного отдела и должна начинаться на ранних этапах. Основные цели включают уменьшение чрезмерного кифотического изгиба, восстановление физической функции, снижение болевого синдрома и профилактику падений и переломов [5][27].

Мануальная терапия и мобилизация

Мобилизация грудного отдела позвоночника способствует восстановлению подвижности и улучшению осанки.

Включает:

• мобилизацию лопатки;
• миофасциальную терапию;
• мобилизацию грудного отдела позвоночника;
• методы самомобилизации (например, диафрагмальное дыхание на поролоновом валике).

Физические упражнения

Реабилитация при гиперкифозе требует комплексного, персонализированного подхода с акцентом на восстановление постурального контроля, мышечной силы и подвижности.

Основная цель упражнений — улучшение соосности грудной клетки и стабилизация.

Укрепление мышц направлено на разгибатели спины, трапециевидную мышцы и мышцы кора:

• разгибания туловища лежа на животе;
• то же упражнение с утяжелением (рюкзак);
• попеременный подъем рук и ног для включения стабилизаторов лопатки и корпуса.

Диафрагмальное дыхание как отдельная техника, так и в сочетании с другими упражнениями, способствует увеличению объёма лёгких и повышению переносимости физической нагрузки.

Пожилым людям с остеопорозом рекомендованы также упражнения на равновесие и ходьбу для профилактики падений [29][31][32].

Фиксация и ортезирование

Фиксация применяется при выраженном, ригидном кифозе, плохо поддающемся упражнениям. Не рекомендуется использовать фиксацию изолированно, без сопровождения реабилитации [5][16][27].

Варианты фиксации:

• бандаж Милуоки — носится 23 часа в день, 1-2 года. Имеет задние подушечки и контролирующие элементы для шеи и таза;
• бандаж Lyon также демонстрирует удовлетворительные результаты;
• бандаж Gschwend — двухсегментная система из Германии [28].

Ортез Spinomed применяется у пожилых пациентов с остеопорозом. Рекомендовано ношение по 2 часа в день в течение 6 месяцев.

Потенциальные эффекты:

• уменьшение угла кифоза;
• увеличение роста в положении стоя;
• повышение силы разгибателей;
• улучшение осанки [5].

Тейпирование

Может временно уменьшить угол кифоза. Применяется техника с наложением тейпа от переднего акромиально-ключичного сочленения по направлению к остистому отростку T6. Требуется дальнейшее клиническое изучение эффективности [5].

Упражнения при гиперкифозе грудного отдела

Упражнения при гиперкифозе грудного отдела включены в комплекс упражнений для грудного отдела позвоночника.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача