Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Нестабильность шейного отдела позвоночника — это патологическое состояние, при котором шейный отдел утрачивает способность сохранять физиологическую соосность и контроль движений при обычных механических нагрузках, в результате чего возникает риск неврологических нарушений (повреждение или раздражение спинного мозга и корешков), деформации и болевого синдрома [1].

На сегодняшний день необходимо более глубокое понимание биомеханики шейного отдела позвоночника, чтобы точно установить связь между рентгенологически определяемой нестабильностью и её клиническими проявлениями [15].

Причины возникновения

Нестабильность шейного отдела может развиваться под влиянием различных факторов, среди которых основными являются:

1. Травматическое повреждение

Нестабильность может быть следствием:

• острой травмы (например, ДТП с механизмом хлыстовой травмы);
• повторяющихся микротравм;
• поздней диагностики или пропущенного повреждения связок.

Сгибательно-разгибательные движения, возникающие при травмах, могут приводить к повреждению связочного аппарата, особенно в области атлантоаксиального сочленения (C1-C2), вызывая нестабильность в этом сегменте[7].

2. Воспалительные заболевания

Хронические воспалительные артропатии, такие как:

• ревматоидный артрит;
• анкилозирующий спондилит (аксиальный спондилоартрит);

приводят к прогрессирующему разрушению структур шейного отдела позвоночника. Наиболее уязвимыми считаются сегменты верхнего отдела (C1-C2) и C4-C5, где развиваются эрозии, подвывиха и последующая нестабильность [8].

3. Врожденные коллагенопатии и аномалии развития

К генетически обусловленным причинам относят:

• синдром Дауна – нестабильность C1-C2 выявляется у 6,8-27% пациентов, обусловлена дисплазией поперечных связок атланта;
• синдром Элерса–Данлоса;
• синдром Гризеля;
• синдром Моркио и другие.

У пациентов с врождёнными патологиями клинические проявления часто возникают в зрелом возрасте, когда позвоночник теряет компенсаторные возможности из-за дегенеративных изменений нижних сегментов, усиливающих нагрузку на нестабильный сегмент C1-C2 [9].

4. Ятрогенные причины

К нестабильности также могут приводить хирургические вмешательства в области:

• шеи;
• головы;
• стоматологической зоны.

Такие операции могут повреждать связочные или костные структуры, нарушая биомеханику шейного отдела.

Клиническая картина

Основные симптомы (в порядке убывания):

1. Непереносимость длительных статических положений, усиление дискомфорта при длительном сидении или стоянии без опоры.
2. Усталость и неспособность удерживать голову вертикально. Пациенты описывают ощущение «тяжёлой головы».
3. Необходимость внешней поддержки — желание опереться на руки или использовать шейный воротник.
4. Постоянное стремление к мануальным манипуляциям. Пациенты регулярно обращаются к мануальным терапевтам.
5. Ощущение нестабильности, дрожи, «отсутствия контроля» над шеей.
6. Частые эпизоды резкой, острой боли, особенно при поворотах головы или изменении положения тела.
7. Чувство тяжести в голове, особенно к концу дня.
8. «Заклинивание» шеи при движениях, ограничение объема движений.
9. Улучшение состояния в разгруженном положении, особенно в положении лёжа.
10. Щелчки, хлопки, ощущение «захвата» во время движений.
11. Анамнез дисфункции шеи или травмы.
12. Провокация симптомов даже при минимальных движениях.
13. Мышечное напряжение или ригидность.
14. Страх или избегание движений из-за опасений боли.
15. Временное улучшение после мануальной терапии.

Объективные признаки при физикальном обследовании:

• нарушение координации и двигательного контроля, плохая рекрутируемость мышц и несогласованность сегментарных движений;
• патологическая подвижность, чрезмерный люфт в межпозвонковых суставах;
• неплавные движения, когда сегментная нестабильность проявляется в виде шарнирных, «опрокидывающихся» движений;
• атипичная кинематика, отклонение от нормальной оси движения;
• гипомобильность верхнегрудного отдела часто сопровождает нестабильность шейного отдела;
• мышечная защита, гипертонус или спазм при тестировании;
• пальпируемая нестабильность, особенно при пассивных и функциональных тестах;
• тремор или подергивания при выполнении активных движений;
• снижение силы мышц шеи, особенно глубокой мускулатуры;
• щелчки и хлопки, слышимые во время движений;
• выраженный страх движения во время тестирования;
• воспроизведение боли при тестировании.

Часто встречающиеся клинические проявления [1]:

• локализованная боль в шее, болезненность при пальпации;
• боль в плечевом поясе или паравертебральной зоне;
• признаки радикулопатии шейного отдела;
• миелопатия в случаях выраженной компрессии;
• головные боли напряжения или цервикогенные;
• мышечные спазмы в параспинальной области;
• уменьшение физиологического лордоза шейного отдела;
• гипермобильность при пассивных тестах;
• мышечная слабость глубоких стабилизаторов.

Диагностика нестабильности шейного отдела

На сегодняшний день не существует инструментов, позволяющих объективно и надёжно оценить нестабильность связочного аппарата шейного отдела. В связи с этим специалистам рекомендовано использовать интегративный подход, основанный на:

• сборе анамнеза, включая сведения о травмах, системных заболеваниях и симптомах нестабильности;
• оценке факторов риска, таких как дисплазия соединительной ткани, ревматические заболевания, предыдущие хирургические вмешательства;
• физикальном обследовании, включающем тесты на нестабильность, неврологический статус и оценку болевых и двигательных реакций [2][3].

Клинический диагноз формируется на основании совокупности данных, что требует от специалиста высокой клинической настороженности и компетентности.

Диагностика нестабильности шейного отдела позвоночника различается в зависимости от клинического контекста:

• При острой травме используется канадское правило для шейного отдела позвоночника, которое помогает определить необходимость визуализации (например, после ДТП).
• При хронических дегенеративных изменениях ключевое значение имеют анамнез и физикальное обследование, а рентгенография служит отправной точкой. В дальнейшем, при подозрении на нестабильность, применяются более чувствительные методы — динамические снимки, МРТ, КТ и исследования с контрастированием [15].

Диагноз в основном формируется на основании жалоб пациента и клинического обследования, а не исключительно на визуализации.

Основные рентгенологические признаки нестабильности:

• сегментарный кифоз более 11°;
• антеролистез более 3,5 мм;
• спондилолистез / ретролистез при функциональных рентгеновских снимках (в сгибании и разгибании);
• сужение межпозвонковых отверстий, уменьшение высоты дисков;
• изменение длины ножек дуги, неправильное расположение остистых отростков;
• переднезадние рентгенограммы с боковым наклоном выявляют асимметричное движение или закрытие дисков на стороне сгибания.

Несмотря на широкое применение, тесты на нестабильность верхнего шейного отдела имеют ограниченную диагностическую точность:

• тест Шарпа-Пурсера оценивает стабильность поперечной связки атланта;
• стресс-тест поперечной связки;
• тест на сгибание-ротацию применяется при подозрении на подвывихи;
• краниоцервикальный сгибательный тест для оценки силы и контроля глубоких сгибателей шейного отдела.

Систематический обзор показал, что, несмотря на высокую специфичность, чувствительность этих тестов остаётся низкой [11]. Тем не менее они применимы в клинической практике как часть комплексного обследования.

Дифференциальная диагностика

Симптомы нестабильности шейного отдела (боль, мышечная слабость, неврологический дефицит) не являются специфичными и могут наблюдаться при ряде других состояний:

• растяжение, ушиб, переломы шейного отдела;
• дегенеративное заболевание позвоночника;
• центральные и латеральные грыжи дисков;
• спондилёз шейного отдела;
• стеноз позвоночного канала;
• неврологические заболевания (например, синдром Гийена-Барре);
• инфекционные процессы (остеомиелит, дискит);
• ранее не диагностированные синдромы;
• патологии фасеточных суставов.

В связи с этим важно провести комплексное обследование с исключением других причин боли и неврологических симптомов [13][14].

Методы лечения нестабильности шейного отдела

В современной клинической практике отсутствует единое, общепринятое определение нестабильности позвоночника. Это затрудняет стандартизацию лечения и вызывает неопределённость при выборе между консервативной и хирургической тактикой.

Этот дефицит данных усложняет междисциплинарное взаимодействие специалистов, участвующих в лечении пациентов с нарушениями стабильности позвоночника, и препятствует разработке единых протоколов ведения.

Консервативное лечение

Ранее применяемые методы (вытяжение, иммобилизация гипсом и длительный постельный режим) сегодня утратили актуальность из-за высокого риска осложнений, связанных с гиподинамией. В последние десятилетия акцент сместился на временную механическую стабилизацию с помощью специализированных ортезов (например, воротников Шанца, ортеза Минерва и др.), что позволяет:

• минимизировать риск потери мышечной массы;
• поддерживать активность пациента;
• снизить риск тромбозов, ателектазов и других осложнений длительной иммобилизации [18].

Хирургическое лечение

При выраженной нестабильности или отсутствии эффекта от консервативного лечения применяется задняя фиксация шейного отдела позвоночника, которая может включать:

• фиксацию латеральной массы;
• установку винтов в остистые отростки или фасеточные суставы;
• шейные транспедикулярные винты.

Выбор оптимальной методики осуществляется хирургом на основе данных КТ и МРТ, с учётом анатомических особенностей и распространённости поражения.

По данным ретроспективного анализа Фелинга, стабилизация шейного отдела была успешной в 93% случаев, что подтверждает эффективность хирургического вмешательства при правильно подобранных показаниях [19].

Несмотря на высокую эффективность, фиксация шейного отдела сопряжена с рядом потенциальных осложнений:

• повреждение спинного мозга;
• травма позвоночной артерии;
• повреждение спинномозговых корешков;
• поражение фасеточных суставов с последующим нарушением подвижности и болевым синдромом.

В связи с этим хирургическое вмешательство должно проводиться с чётким обоснованием, строгой оценкой риска и с применением современных методов навигации и нейромониторинга.

Реабилитация при нестабильности шейного отдела

Консервативная реабилитация показана пациентам с нестабильностью шейного отдела при условии отсутствия выраженного или угрожающего неврологического дефицита. Основная цель – восстановление функции активной и нейромышечной стабилизирующей системы позвоночника, снижение нагрузки на поражённые сегменты и улучшение контроля движений в нейтральной зоне.

Обучение осанке и мануальная терапия

Улучшение осанки снижает биомеханическую нагрузку на позвоночник в крайних положениях и способствует возвращению в анатомически эффективное положение [1][5].

Мануальные техники (мобилизация/манипуляции) применяются не на сегменте нестабильности, а на соседних гипомобильных участках. Это способствует более равномерному распределению движений по всей шейно-грудной оси и снижению локальной нагрузки на нестабильный сегмент [1].

Физические упражнения

Упражнения направлены на улучшение функции активной стабилизирующей подсистемы шеи.

Последовательное укрепление позволяет улучшить:

• качество движения;
• контроль в нейтральной зоне [7][13];
• уменьшение компенсаторной гиперактивности поверхностной мускулатуры.

Тренировка проприоцепции

Проприоцепция критически важна при нестабильности шейного отдела. Тренировки улучшают двигательный контроль и стабилизацию в нейтральной зоне. Для тренировки используются упражнения с биологической обратной связью, лазерными указками, нестабильными поверхностями и тренировками в закрытой кинетической цепи.

Послеоперационная реабилитация

При наличии хирургического вмешательства, протокол реабилитации адаптируется с учётом фазы заживления. Ортез после операции не обязателен, но может быть рекомендован в отдельных случаях.

Ограничения до 6 недель:

• запрет на поднятие более 4 кг;
• исключение движений над головой.

С 6-й недели:

• начало базовой программы на стабильность, с акцентом на нейтральное положение осанки;
• работа преимущественно с туловищем, плечевым поясом и тазом, чтобы косвенно улучшить положение шейного отдела.

До 6 месяцев необходимо избегать прямых упражнений на силу и активное развитие амплитуды движений в шейном отделе.

Реабилитация при нестабильности шейного отдела строится на принципах биомеханической разгрузки, нейромышечного контроля и поэтапного восстановления стабильности без чрезмерного раздражения уязвимых структур. И в консервативной, и в послеоперационной программе крайне важна индивидуализация нагрузки и регулярная переоценка состояния пациента.

Упражнения при нестабильности шейного отдела

Упражнения при нестабильности шейного отдела включены в комплекс упражнений для шейного отдела.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача