Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

«Триада женщин-спортсменок»(женская атлетическая триада), англ. female athlete triad, изначально была определена как взаимосвязь аменореи, остеопороза и нарушения питания, существующих одновременно.[1] Позже было признано, что эти три состояния существуют как спектр, и с тех пор они были переименованы в дисфункцию менструального цикла, низкую минеральную плотность костной ткани и энергетический дисбаланс с расстройством пищевого поведения или без него.[2] Важно отметить, что для постановки диагноза необходимо наличие не всех компонентов триады, а только одного.[2][3] Своевременная профилактика, распознание и лечение важны для замедления прогрессирования заболевания, поскольку любой из трех компонентов триады повышает риск возникновения всех трех компонентов.[4][5] Каждый компонент триады может иметь необратимые последствия,[2] и степени тяжести компонентов может увеличиваться.

На рисунке выше изображен спектр триады женщин-спортсменок.[2]

Черные линии представляют спектр каждого из трех компонентов, а красный и зеленый треугольники показывают оба крайних значения. Правый верхний зеленый треугольник отражает целевое состояние, т.е., состояние здоровых спортсменок, с хорошим балансом между потреблением и расходом энергии. Благодаря этому, у них нормальный менструальный цикл, а минеральная плотность костной ткани (МПКТ) выше средней для возраста спортсменок. Левый нижний красный треугольник отражает нежелательное состояние спортсменок при дисбалансе между потреблением и расходом энергии, который может возникнуть в результате ограничительной диеты и/или клинических расстройств пищевого поведения. Из-за этого дисбаланса у них развивается функциональная гипоталамическая аменорея и остеопороз (подавляются гормоны, включая эстроген, способствующие формированию костей).

Уровень распространения заболевания

Женская атлетическая триада встречается у девушек и женщин, особенно у высококонкурентных спортсменок. Развитие триады женщин-спортсменок возможно и у тех, кто ведет малоподвижный образ жизни и активен в свободное время[6][7], но уровень распространенности в этом случае меньше, чем у более конкурентоспособных спортсменов.[8][9] На спортсменок более молодого возраста очень большое воздействие оказывают необратимые, долгосрочные последствия этого синдрома. На самом деле, исследование, проведенное на животных, показало, что энергетический дисбаланс может снизить рост и препятствовать половому развитию [10].

К сожалению, из-за непоследовательности и ограничений в критериях определения и схеме эксперимента[2][11] трудно определить распространенность всех трех компонентов триады, которые существуют одновременно. Однако есть много данных по распространенности каждого отдельного компонента[12].

В системном обзоре Гиббса и коллег (Gibbs and colleagues, 2013)[12] собраны имеющиеся данные и указаны 9 исследований, изучающих распространенность 3/3, 2/3 и 1/3 состояний триады у женщин-спортсменок. На основании этих 9 исследований[4][5][8][13][14][15][16][9][17] авторы выяснили, что распространенность для состояний 3/3 колеблется от 0 до 15,9%.[12] При определении распространенности комбинации любых 2 компонентов они выявили следующее:

1. Распространенность менструальной дисфункции (МД) и низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) составляла 0-7,5%.

1. Распространенность МД и нарушения пищевого поведения (НПП). Варьировалась от 2,7 до 50%.

1. Распространенность низкой МПКТ и НПП колебалась в пределах от 0,9 до 3,2%.
2. Распространенность МД и энергетического дисбаланса составила 17,5%, и

1. Распространенность низкой МПКТ и энергетического дисбаланса была на уровне 3,75%.[12].

При изучении распространенности отдельных компонентов триады женщин-спортсменок Гиббс и коллеги (2013)[12] обнаружили, что распространенность варьируется в пределах от 0 до 56% для первичной аменореи, от 1до 60% для вторичной аменореи, от 0,9% до 52,5% для олигоменореи, от 7,1 до 89,2% для клинического и субклинического нарушения питания и от 0 до 39,8% для низкого МПКТ (определяемого по z-показателям от -1,0 до -2,0)[12].

Гиббс и коллеги (2013)[12] также нашли публикации, сообщающие о высокой распространенности компонентов триады у спортсменок, занимающихся спортом «для худощавых». [9][18][19][20][21][22][23][24][25] Это виды спорта на выносливость, художественные/дающие преимущества за счет худощавого телосложения и/или антигравитационные; спорт «для нехудощавых» - это технические, силовые виды и/или спортивные игры с мячом. Торствейт и Сундгот-Борген [Torstveit and Sundgot-Borgen, 2005) [9] обнаружили, что распространенность пищевых расстройств и МД у спортсменок, занимающихся видами спорта «для худощавых», почти в 2 раза выше, чем у тех, кто занимается спортом «для нехудощавых». Это подтверждает идею о том, что пищевые расстройства могут привести к МД, которая затем приводит к снижению МКПТ.[12].

Механизмы

Знание того, как может развиваться и проявляться каждый компонент, поможет медицинским работникам и другим заинтересованным лицам в спорте распознавать триады женщин-спортсменок на раннем этапе.

Энергетический дисбаланс с расстройством пищевого поведения или без него

Энергетический дисбаланс (ЭД) может быть вызван снижением потребления энергии с пищей и/или увеличением расхода энергии во время тренировок, и он приводит к уменьшению количества энергии, доступной для функций организма. Некоторые спортсменки применяют ограничительные диеты или используют таблетки или слабительные средства.[4][18][23][26][26][27][28] Другим ставят диагноз «расстройство пищевого поведения», включая нервную анорексию, нервную булимию, компульсивное переедание или другие уточненные или неуточненные расстройства питания или пищевого поведения.[29]

Энергетический дисбаланс (ЭД) может привести к нарушению менструальной функции и низкому МПКТ.

ЭД = потребление энергии с пищей (поступление калорий) - энергия, затраченная во время физических упражнений (расход калорий)

Менструальная дисфункция

Как показано в спектре триады спортсменок, менструальная функция варьируется от эуменореи до функциональной гипоталамической аменореи. Эуменорея - это менструальный цикл, наступающий через 28 +/- 7 дней, а аменорея - отсутствие менструального цикла более 90 дней. Аменорея может быть первичной, то есть с поздним наступлением возраста первой менструации (15 лет или старше, или в течение 5 лет после развития молочных желез), или вторичной, то есть возникающей после того, как девушка начала менструировать. [2] Олигоменорея - это нарушение, находящееся между двумя крайними точками спектра; она определяется как увеличенный интервал между менструальными циклами (более 35 дней)[2].

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА), которая наиболее актуальна в триаде, может быть первичной или вторичной аменореей, вызванной энергетическим дисбалансом, она подразделяется на следующие три категории: аменорея, связанная с потерей веса, аменорея, связанная со стрессом, и аменорея, связанная с физическими нагрузками.[30] ФГА негативно влияет на гонадотропин-рилизинг гормон[31] и лютеинизирующий гормон,[32] что приводит к дефициту эстрогенов. Энергетический дисбаланс, приводящий к гипоэстрогенизму и другим метаболическим нарушениям, может стать причиной ановуляции и бесплодия,[33] выкидыша или преждевременных родов,[34] низкого индекса массы тела и переломов,[35][36] ишемической болезни сердца,[37][38] сахарного диабета, тревожности,[39][40] и депрессии.[39][41].

Низкая минеральная плотность костей

Низкая МПКТ устанавливается при z-показателе от -1,0 до -2,0, а об остеопорозе говорят, когда z-показатель меньше или равен -2,0, при наличии вторичного фактора риска, такого как энергетический дисбаланс, гипоэстрогенизм или переломы в анамнезе.[2] У спортсменов, занимающиеся антигравитационными видами спорта, МПКТ на 5-15% выше, чем у тех, кто не занимается спортом вообще.[42][43][44][45] Более того, если z-показатель у спортсмена равен -1. 0 или меньше, необходимо пройти дополнительные обследования, независимо от того, какие вторичные факторы риска присутствуют на тот момент.[2] Примерно половина пиковой костной массы (ПКМ) человека формируется в период полового созревания[46], и, кроме того, считается, что на 40-60% она зависит от гормонов и питания. [31] Энергетический дисбаланс играет большую роль в формировании МПКТ - об этом свидетельствует рандомизированное контролируемое исследование, которое показало, что формирование костной ткани у женщин, занимающихся спортом, снижалось вскоре после уменьшения поступления калорий до уровня ниже 30 ккал/кг.[47] Энергетический дисбаланс может привести к дефициту эстрогена, который играет ключевую роль в формировании костной ткани. Снижение массы тела может стать необратимым, поэтому важно выявить его как можно раньше, чтобы минимизировать риск стрессовых переломов и остеопороза.

Проявления (включая системные поражения)

• Потеря веса
• Отсутствие или нерегулярность менструальных циклов (включая первичную и вторичную аменорею, а также олигоменорею)
• Хроническая усталость
• Переломы без значительной травмы (в результате действия малой силы); наиболее распространенная локализация - большеберцовая кость[48][49][50][51]
• Чрезмерные тренировки
• Увеличение числа инфекционных и других заболеваний[2]
• Снижение способности к восстановлению после травм (замедление восстановления тканей)[52]
• Тревожность[39][40]
• Депрессия[39][41]
• Дефицит питательных веществ
• Эзофагит и перфорация пищевода при самоиндуцированной рвоте[53]
• Запор[54]
• Изменения функции щитовидной железы, аппетита, снижение уровня инсулина, повышение уровня кортизола и резистентность к гормонам роста[47][55][56][57][58]
• Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (включая атеросклероз)[59] из-за повышения уровня плохих липидов и дисфункции эндотелия[38]
• Снижение скорости метаболизма в состоянии покоя[60]
• Замедление роста[61][62][63]
• Ухудшение спортивных результатов
• Снижение мышечной массы[64]
• Вагинальная сухость[65]

Скрининг и стратификация факторов риска

Скрининг на триаду женщин-спортсменок должен проводиться для всех спортсменок старших классов и колледжей[3] в рамках физического обследования перед соревнованиями (PPE),[66][67][68] во время ежегодных осмотров,[69][70][71] а также во время обследования на признаки и симптомы, связанные с триадой (например, стрессовые переломы, менструальная дисфункция).[2] Часто первый клинический прием многих спортсменок осуществляют специалисты по физической реабилитации. Они имеют возможность направлять своих пациентов на дальнейшие исследования, что может потребовать определенной разъяснительной работы. Кроме того, знание триады и умение проводить скрининг на ее наличие является обязательным в первичной и вторичной профилактике. Вопросы скрининга могут быть включены в субъективную часть оценок специалиста по физической реабилитации и лечения[72].

Несмотря на то, что есть ряд проверенных инструментов для выявления расстройств пищевого поведения, инструмента, выявляющего энергетический дисбаланс (ЭД), в настоящее время не существует. Учитывая, что доказательства подтверждают роль энергетического дисбаланса в менструальной дисфункции и нарушении состояния костей, скрининговый инструмент для выявления этой триады на ранних стадиях помог бы минимизировать риск долгосрочных последствий. В наблюдательном исследовании Мелина и коллег (Melin and colleagues, 2014)[73] проверялась возможность с помощью анкеты для самоотчета выявлять спортсменок, подверженных риску развития женской атлетической триады. Эти исследователи составили LEAF-Q - опросник, состоящий из 25 пунктов, с чувствительностью 78% и специфичностью 90% для выявления энергетического дисбаланса, менструальной дисфункции и нарушения состояния костей.[73] К сожалению, этот инструмент, похоже, не очень доступен в Интернете.

В Согласованном заявлении Коалиции женской атлетической триады 2014 года (Коалиция триады) о лечении и возвращении в спорт женщин с синдромом атлетической триады, подготовленном Де Соуза и коллегами (De Souza and colleagues, 2014),[3] определены следующие 9 вопросов, которые следует задавать девочкам-подросткам в рамках PPE для выявления триады:[3]

• - "Была ли у вас когда-нибудь менструация?".
• - "Сколько вам было лет, когда у вас была первая менструация?".
• - "Когда у вас была последняя менструация?".
• - "Сколько менструаций у вас было за последние 12 месяцев?".
• - "Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо женские гормоны (эстроген, прогестерон, противозачаточные таблетки)?".
• - "Беспокоит ли вас ваш вес?"
• - "Пытаетесь ли вы набрать или сбросить вес или вам кто-нибудь рекомендовал это сделать?"
• - " Соблюдаете ли вы какую-нибудь специальную диету или не едите определенные виды продуктов или групп продуктов?"
• - "Было ли у вас когда-нибудь расстройство пищевого поведения?"
• - "Был ли у вас когда-нибудь стрессовый перелом?"
• - "Говорили ли вам когда-нибудь, что у вас низкая плотность костной ткани (остеопения или остеопороз)?".

Де Соуза и коллеги (2014)[3] также разработали Оценку совокупного риска, в которой спортсменки подразделяются на группы высокого риска, умеренного риска или низкого риска, что напрямую коррелирует с тем, в каком объеме им можно заниматься спортом. Для определения степени риска по совокупности факторы риска суммируются. Для допуска к участию в соревнованиях без ограничений требуется 0-1 балл, для временного/ограниченного допуска - 2-5 баллов, а 6 и более баллов означают запрет на тренировки и соревнования.[3] Нажмите здесь, чтобы перейти к статье и оценке совокупного риска (Click here to access the article and the Cumulative Risk Assessment.)

Примерно в то же время Группа Международного олимпийского комитета (МОК) в поддержку консенсуса[53] дала новое название триаде -"Относительный дефицит энергии в спорте" (RED-S). Маунтджой и коллеги (Mountjoy and colleagues, 2014)[53] считают RED-S более подходящим термином, поскольку на самом деле речь идет не о триаде, а о синдроме, связанном с многочисленными физиологическими нарушениями, которые влияют на здоровье и работоспособность. Инструмент клинической оценки RED-S можно легко получить по следующей ссылке: RED-S Clinical Assessment Tool for the Evaluation of Athletes (Инструмент клинической оценки спортсменок RED-S). С помощью этого инструмента спортсменок можно разделить на группы высокого риска, умеренного риска и низкого риска, которые также коррелируют с тем, в каком объеме им можно заниматься спортом. Кроме того, оценка риска RED-S[53] также применяет поэтапный подход для определения готовности спортсменки к возвращению в спорт.

Колтун и коллеги (Koltun and colleagues, 2019)[74] сравнили инструменты Коалиции триады(Triad Coalition) [3] и RED-S[53] и то, как они классифицировали уровень риска спортсмена, а также рекомендации по возвращению в спорт, используя тех же 166 человек. При применении инструмента Triad Coalition 25,3% испытуемых были полностью допущены к тренировкам и соревнованиям, 62,0% - условно допущены, а 12,7% - ограничены. [74] Для сравнения, при использовании инструмента RED-S 71,7% были полностью допущены, 18,7% - условно допущены, а 9,6% - ограничены. [74] Более того, оба инструмента различаются довольно существенно, т.к., инструмент Triad Coalition более консервативен, а инструмент RED-S - более либерален.[74] Колтун и коллеги (2019) [74] приходят к выводу, что это не должно вызывать беспокойства, поскольку основные различия, вероятно, заключаются в решении вопроса о том, можно ли спортсменке возобновить тренировки/участие в соревнованиях на постоянной или временной основе.

Хольцман и коллеги (Holtzman and colleagues, 2019)[75] провели еще одно исследование, сравнивая два указанных инструмента. В исследовании приняли участие 1000 спортсменов. Исследователи обнаружили, что при использовании инструмента Triad Coalition у 54,7% участников был выявлен умеренный риск, и у 7,9% - высокий, а при использовании инструмента RED-S умеренный риск был установлен у 63,2% участников, и высокий риск – у 33%.[75] Хольцман и коллеги (2019)[75] пришли к выводу, что оба инструмента одинаково определяют, какие спортсмены находятся в группе риска, но не обязательно аналогично оценивают степень этого риска.

Де Соуза и коллеги (De Souza and colleagues, 2020)[76] рассмотрели различия в результатах, к которым пришли такие авторы, как Колтун и коллеги (2019)[74] и Хольцман и коллеги (2019).[75] Де Соуза и коллеги (2020)[76] объясняют их различиями между пользователями, которые возникли из-за отсутствия "явных, четко определенных факторов риска и инструкций по подсчету баллов"[76] для инструмента RED-S. Де Соуза и коллеги (2020)[76] рекомендовали команде RED-S внести изменения. Однако они также отметили, что некоторые ограничения существуют и у инструмента Triad Coalition, несмотря на то, что он имеет более четко определенную систему баллов для стратификации риска.[76] Например, инструмент Triad Coalition требует доступа к двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и создает затруднения при выявлении энергетического дисбаланса. [76] В недавней статье Колтун и коллеги (2020)[77] предложили способы устранения недостатков инструмента Triad Coalition,[3] которые включали, среди прочего, замену позднего менархе на низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и включение анкет для самоотчета для определения энергетического дисбаланса.

Исследования

Если есть подозрение, что у спортсменки возможно наличие одного из компонентов триады, исследования должны быть проведены соответствующими членами многопрофильной медицинской команды.[2][3] Медицинский работник должен измерить рост, вес и жизненные показатели,[78][79] а также проверить наличие плохого кровообращения в руках и ногах, пушковых волос и увеличение околоушной железы.[78]

Спортсмены с нарушением режима питания или энергетическим дисбалансом могут пройти следующие лабораторные исследования:[78][80][81][82]

• Электролиты
• Химический профиль
• Полный анализ крови
• Скорость оседания эритроцитов
• Функциональные тесты щитовидной железы
• Анализ мочи

Для оценки потребления спортсменками энергии вместе с пищей диетологи также должны использовать диетические журналы (3-дневные, 4-дневные, 7-дневные, 24-часовые диетические опросники или опросники частоты приема пищи)[83].

Энергозатраты можно измерить с помощью пульсометров и акселерометров.[84] Также можно использовать самоотчеты, а для расчета можно применить 2011 Compendium of Physical Activities (Компендиум физической активности, 2011 г.) (затраты на физическую активность в ккал = метаболические эквиваленты задачи x вес в килограммах x продолжительность активности в часах).[85]

Диагноз функциональной гипоталамической аменореи ставится после исключения других причин аменореи (тех, которые не связаны с потерей веса, стрессом или физической нагрузкой).[81][86][87][88] Диагностика может включать тест на беременность и другие тесты для исключения эндокринопатий.

Де Соуза и коллеги (De Souza and colleagues, 2014)[3] рекомендуют двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA) для оценки МПКТ спортсменки, если она соответствует следующим критериям:

• наличие 1 или больше факторов высокого риска: 1) диагностированное расстройство пищевого поведения в анамнезе, 2) индекс массы тела (ИМТ) ≤17,5 кг/м^2, <85% от расчетного веса или ≥10% потери веса за 1 месяц, 3) менархе в возрасте ≥16 лет, 4) частота менструаций <6 в течение 12 месяцев в анамнезе, 5) 2 стрессовых или нетравматических перелома в анамнезе, 6) величина z-показателя <-2,0, измеренного не менее 1 года назад.
• наличие 2 или более факторов умеренного риска: 1) нарушение режима питания в течение не менее 6 месяцев, 2) ИМТ 17,5-18,5, <90% от расчетного веса или потеря 5-10% веса за 1 месяц, 3) менархе между 15 и 16 годами, 4) 6-8 менструаций в течение 12 месяцев, 5) 1 перелом без значительной травмы в анамнезе, 6) величина z-показателя от -1,0 до -2,0, измеренная не менее 1 года назад.
• для спортсменок, принимающих в течение не менее 6 месяцев лекарственные препараты, которые могут негативно влиять на здоровье костей, также должны стоит задуматься над проведением двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA).

Повторные исследования DXA зависят от состояния спортсменки.[3] Рекомендуется, чтобы спортсменка прошла DXA повторно через 1-2 года после первого исследования.[3]

Методы лечения

При изучении триады у заболевших спортсменок важно понимать, что тема может быть деликатной. Лечение требует междисциплинарного подхода.[2][89] Команда может состоять из различных медицинских работников, включая терапевта, дипломированного диетолога, специалиста по психическому здоровью, специалиста по физической реабилитации [2][90][91] (и/или спортивного инструктора или инструктора ЛФК) и тренера. [72] Хотя вмешательство может включать как фармакологические, так и нефармакологические составляющие, начинать надо с нефармакологических методов лечения.[3] Фармакологическое воздействие следует рассматривать, если нет улучшения после года нефармакологического вмешательства и/или у спортсменки есть соответствующие переломы в анамнезе.[3]

Фармакологическое воздействие

Фармакологическое воздействие может включать оральные контрацептивы, гонадальные стероиды (эстроген, прогестерон и тестостерон), другие препараты для восстановления костной ткани, рекомбинантный паратиреоидный гормон, антидепрессанты. Однако, как уже говорилось ранее, фармакологические воздействие не должно быть терапией первой линии. Доказательств в их поддержку недостаточно[3].

Нефармакологическое воздействие

Энергетический дисбаланс (ЭД) обычно напрямую связан с менструальной дисфункцией и низкой минеральной плотностью костной ткани (МПКТ), поэтому с ним борются в первую очередь.[2][53] В зависимости от причины энергетического дисбаланса спортсменку следует направить к спортивному диетологу для обучения и консультирования по вопросам питания. Если есть подозрение на клиническое расстройство пищевого поведения, спортсменку следует направить к специалисту по психическому здоровью для психологического лечения.[2][92] В зависимости от степени тяжести может потребоваться стационарное лечение. Также может потребоваться изменение энергозатрат путем снижения или прекращения физических нагрузок.[93] Считается, что нормализация массы тела будет способствовать восстановлению менструального цикла и улучшению здоровья костей.[2][69][94][95][96] При низком ИМТ рекомендуется решить проблему энергетического дисбаланса, увеличить массу тела, наладить регулярный менструальный цикл и обеспечить достаточное количество кальция и витамина D.[3]

Роль физической терапии в лечении

В исследовании Пантано (Pantano 2009)[97] приняли участие 205 специалистов по физической реабилитации, и выяснилось, что 61% из них заявили, что знают о триаде и всех трех ее компонентах. Однако при более тщательной оценке оказалось, что только 21% знали о спектре.[97] Пантано (2009)[97] заключил, что специалисты по физической реабилитации должны играть более значительную роль в профилактике триады. Специалисты по физической реабилитации обладают знаниями и навыками, позволяющими предотвратить возникновение или усиление тяжести заболевания. Они также помогают поддерживать и восстанавливать функции у тех, кто столкнулся с конкретными заболеваниями.

С помощью презентаций и обсуждений специалисты по физической реабилитации могут просвещать заинтересованные стороны в спорте относительно важности здорового поведения и роли физиотерапии в профилактике и лечении триады.[97] Как уже упоминалось ранее на этой странице, очень важно проводить обследование спортсменок. Если есть подозрение на наличие какого-либо компонента триады, спортсменку следует направить к терапевту, диетологу и/или специалисту по психическому здоровью для дальнейшего обследования. Возможно, специалисту по физической реабилитации придется отстаивать интересы своих пациентов.

Специалисты по физической реабилитации могут сыграть определенную роль в оценке, модификации и мониторинге активности спортсменок, что поможет снизить акцент на кардиоваскулярные тренировки.[97] Тематические исследования показали улучшение состояния костей после того, как спортсменки с аменореей набрали некоторый вес,[98][99] но маловероятно, что это само по себе восстановит МПКТ. [3] Упражнения на сопротивление,[100][101] включая силовые тренировки, также должны включаться 2-3 дня в неделю.[102] Хотя было продемонстрировано, что простые упражнения с отягощениями с низкой ударной нагрузкой увеличивают ИМТ в период менопаузы, для молодых спортсменок этого, скорее всего, недостаточно.[103] Кроме того, высокоударные виды спорта, включая бег, могут увеличить риск развития стрессовых переломов, если у спортсмена недостаточный ИМТ, чтобы выдержать повторяющиеся нагрузки. Наконец, важно отметить, что специалисты по физической реабилитации обладают знаниями и навыками для распознавания и лечения стрессовых переломов и остеопороза. См. American College of Sports Medicine Position Stand: Physical Activity and Bone Health.(Позиция американского колледжа спортивной медицины физическая активность и здоровое состояние костной ткани).

Как часть многопрофильной команды, специалисты по физической реабилитации будут тесно сотрудничать с другими специалистами, чтобы определить готовность спортсменки к возвращению в спорт. Если спортсменка не готова полностью вернуться в спорт, рекомендуется, чтобы она получила письменный договор от врача. Врач будет работать с каждым членом многопрофильной команды для разработки целей лечения и плана, который позволит спортсменке двигаться вперед. До 2014 года не существовало никаких рекомендаций по допуску спортсменок к тренировкам/соревнованиям, но можно было бы включить что-нибудь вроде "Руководства по допуску и возвращению в спорт на основе групп медицинских рисков" или "Модели возвращения в спорт на основе принятых решений"[3].

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача