Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

ДОА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (омартроз + импинджмент + тендинопатия)

Status localis:
Осмотр области правого/левого плечевого пояса и плеча. Кожные покровы над суставом обычной окраски, без гиперемии и трофических изменений. Местная температура не повышена. Контуры сустава сглажены за счет умеренного периартикулярного отека, распространяющегося на область дельтовидной мышцы и латеральный отдел надплечья. Гипотрофия дельтовидной и надостной мышц не выявлено, тонус снижен незначительно.

Пальпаторно:

• Резкая локальная болезненность в проекции суставной щели по передне-верхней поверхности, в области межбугорковой борозды (сухожилие длинной головки бицепса), а также в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку плечевой кости.
• Определяются плотные миофасциальные триггерные точки в толще надостной и трапециевидной мышц (верхняя порция), иррадиирующие в боковую поверхность плеча и шею. Тест на сдавление суставной капсулы при приведении плеча усиливает боль.

Объем движений (гониометрия):

• Активная и пассивная абдукция ограничена до 60–70° (норма 180°), далее – резкая боль (положительный симптом болезненной дуги в интервале 70–100°).
• Наружная ротация ограничена до 30° (норма 80°), внутренняя ротация болезненна в конечных точках (боль при заведении руки за спину на уровень поясницы).
• Тест Jobe: положительный – при активном подъеме выпрямленной руки в плоскости лопатки с внутренней ротацией и сопротивлением возникает мышечная слабость и боль, что указывает на несостоятельность надостной мышцы.
• Симптом падающей руки положительный: при пассивном отведении до 90° и просьбе медленно опустить руку – внезапное падение конечности из-за болевого мышечного торможения.

Нейроваскулярный статус:
Пульсация a. radialis и a. brachialis сохранена, удовлетворительного наполнения. Тактильная и болевая чувствительность по корешковым зонам С5–С6 сохранена. Симптомы натяжения нервных стволов (Тест Сперлинга, тест с отведением плеча и ротацией головы) – симнительные.

---

ГОНАРТРОЗ (ДОА коленных суставов, 2–3 ст.)

Status localis:
Пациент передвигается с хромотой (опорная фаза укорочена на больной конечности), при ходьбе использует опору на трость (или без ДСО). В покое – установка конечности в положении легкой флексии (сгибательная контрактура). Кожные покровы над суставами чистые, физиологической окраски, без признаков воспаления, но при пальпации кожный валик над суставной щелью умеренно теплый (локальная термометрия не проводилась).

Конфигурация и отек:
Контуры суставов деформированы за счет костных разрастаний (остеофиты) по краям мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также за счет умеренного синовита (периартикулярный отек мягких тканей, выполаживающий суставные контуры). Симптом баллотирования надколенника отрицательный – клинически значимого выпота нет.

Пальпация:

• Выраженная болезненность в проекции медиальных мыщелков бедра и большеберцовой кости (зона компрессионной перегрузки).
• Триггерные точки в области «гусиной лапки» (pes anserinus) – болезненность при пальпации бугорка Жерди (место прикрепления полусухожильной, тонкой и портняжной мышц) с иррадиацией по большеберцовой поверхности.
• Умеренная болезненность по ходу внутренней коллатеральной связки (lig. collaterale tibiale) без признаков её нестабильности.

Связочный аппарат и стабильность:
Вальгусный/варусный тесты (в разгибании и при 30° сгибания) – связки стабильны, патологической подвижности нет. Передне-задний тест (Lachman) – отрицательный. Ротационная стабильность снижена незначительно.

Объем движений:

• Разгибание ограничено до 170–175° (полное разгибание 180°),
• Сгибание – до 80°, с появлением крепитации и боли в крайних положениях.
• Пробы на мениски:
  • Симптом Мак-Мюррея – слабоположительный с медиальной стороны (боль и щелчок при ротации и разгибании).
  • Симптом Брагарда – слабоположительный (усиление боли при переразгибании и ротации).
  • Симптом Байкова – положительный (боль при надавливании на суставную щель во время разгибания голени, что косвенно подтверждает поражение заднего рога медиального мениска).

Нейроваскулярный статус:
Чувствительность (поверхностная, глубокая) на стопе и голени сохранена. Пульсация a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior отчетливая, симметричная. Капиллярное наполнение ногтевого ложа – < 2 сек. Отеков дистальных отделов нет.

---

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ (на фоне ДОА)

Status localis:
Пациент передвигается самостоятельно, без ДСО, но отмечает эпизоды блокады (в анамнезе) и нестабильность при ходьбе по неровной поверхности. При осмотре: кожные покровы без повреждений, умеренный отек мягких тканей сустава (сглаженность контуров). В полости сустава клинически выпота не определяется (симптом баллотирования надколенника отрицательный).

Пальпация:
Четкая локальная болезненность по медиальной суставной щели (в проекции задне-внутренней трети), а также в проекции «гусиной лапки». Болезненность при пальпации медиального мыщелка бедра и большеберцовой кости.

Специальные тесты:

• Симптом Перельмана (боль при вращении голени кнаружи с фиксацией бедра) – положительный.
• Мак-Мюррей – положительный (боль и щелчок при внутренней ротации и разгибании из положения сгибания).
• Симптом Ланда (болезненность при пассивном сгибании и ротации) – положительный.
• Штейман (ротационный тест при сгибании 90°) – положительный, усиление боли при нагрузке на медиальный отдел.
• Проба Аплея (компрессионная и дистракционная) – не проводилась из-за болевого синдрома.

Объем движений:
Сгибание – 90–100°, разгибание – полное, но болезненное в конечной фазе. Нестабильность по передне-медиальному типу не выражена (связки состоятельны).

Нейрососудистый статус – без патологии (сохранение пульсации, чувствительности, нормальный дермографизм).

---

КОКСАРТРОЗ + ТРОХАНТЕРИТ

Status localis:
Походка анталгическая (хромота с облегченной нагрузкой на больную ногу, наклон туловища в сторону здоровой конечности). Кожные покровы в области тазобедренного сустава (ТБС) – бледно-розовые, без сосудистого рисунка и сыпи. Контуры сустава сглажены за счет отека в зоне большого вертела и по передне-внутренней поверхности бедра.

Пальпаторно:

• Резкая болезненность в паховой складке (проекция суставной капсулы) – усиливается при глубокой пальпации.
• Выраженная локальная болезненность в области большого вертела (особенно по задне-боковой поверхности) – определяются триггерные точки, иррадиирующие по наружной поверхности бедра до колена (симптом трохантерита).
• Осевая нагрузка (поколачивание по пятке) – безболезненна, что исключает очаговое поражение шейки бедра.

Движения:

• Сгибание в ТБС ограничено до 85–90° (норма 120–130°) – болезненное.
• Отведение – ограничено до 25–30°, болезненное (проба на отведение в положении лежа).
• Внутренняя ротация резко ограничена и болезненна (снижена до 5–10°), наружная ротация – до 15–20° с болью.
• Тест Томаса – отрицательный (сгибательная контрактура не выражена).
• Тест Обера – положительный (напряжение подвздошно-большеберцового тракта).

Нейроваскулярный статус:
Пульсация a. femoralis, a. poplitea и a. dorsalis pedis сохранена. Чувствительность по дерматомам L1–L4 без изменений. Симптомы натяжения (Ласега, Вассермана) – отрицательные (корешковой компрессии нет).

---

КРУЗАРТРОЗ (ДОА голеностопного сустава)

Status localis:
Ходьба с незначительной хромотой, опора на передний отдел стопы. В голеностопном суставе (ГСС) – контуры сглажены, определяется умеренный отек по передней и латеральной поверхности (без ямки при надавливании). Кожа над суставом обычной температуры, без флюктуации. Следы от ремней обуви отсутствуют (отек незначительный).

Пальпация:

• Болезненность в проекции наружной лодыжки и передней таранно-малоберцовой связки.
• Умеренная болезненность по ходу дельтовидной связки (медиальная лодыжка), но без значительной гиперестезии.
• Триггерные точки – в области синуса таранной кости (передне-латеральный отдел).

Функциональные тесты:

• Передний выдвижной тест (передняя нестабильность) – отрицательный.
• Нагрузочные пробы (инверсия/эверсия) – сомнительные, с умеренной болезненностью, без патологической подвижности.
• Осевая нагрузка на пяточную кость – безболезненна (исключает перелом).

Объем движений:

• Подошвенное сгибание – до 40° (снижено на 10–15°),
• Тыльное сгибание – до 20° (снижено на 10°).
• Все движения болезненны в конечных фазах.

Нейрососудистый статус:
Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior отчетливая. Капиллярный кровоток дистальных фаланг стопы – сохранен. Чувствительность по ходу n. peroneus profundus и n. tibialis – в норме.

---

ЭПИКОНДИЛИТ (латеральный + медиальный)

Status localis:
Кожные покровы – без изменений, минимальный периартикулярный отек в области латерального надмыщелка. Местная температура не повышена.

Пальпация:

• Локальная болезненность в проекции латерального надмыщелка плечевой кости (место прикрепления общего сухожилия разгибателей).
• Болезненность также в проекции лучевой коллатеральной связки и головки лучевой кости при супинации и пронации.
• При медиальном эпикондилите – болезненность над внутренним надмыщелком, с иррадиацией по локтевому сгибателю кисти.

Функциональные пробы:

• Тест Томсена (разгибание кисти с сопротивлением) – резко положительный (усиление боли). Тест на пассивное сгибание кисти с супинацией – вызывает боль.
• Симптом «кофейной чашки» (подъем чашки с водой) – болезненный.
• Сопротивление пронации/супинации – болезненное.

Объем движений:
Движения в локтевом суставе в полном объеме, но умеренно болезненны при разгибании на 5–10° и при крайней флексии. Нейроваскулярных нарушений нет (пульс, чувствительность, функция пальцев – сохранены).

---

ПЛАНТАРНЫЙ ФАСЦИИТ (пяточная шпора)

Status localis:
При осмотре в положении стоя и сидя – уплощение продольного свода стопы. Кожные покровы в области пятки без гиперемии, но отмечается умеренная пастозность в пяточной области и по медиальной поверхности пятки. При пальпации – локальная резкая болезненность в медиальном отделе пяточного бугра (место прикрепления плантарной фасции), иррадиирующая по подошве к головкам плюсневых костей.

Дополнительно:

• Симптом утренней боли (боль при первых шагах после сна) – подтверждён анамнезом.
• Надавливание на подошвенную поверхность в проекции фасции вызывает боль.
• Осевая нагрузка на пятку – умеренно болезненна, но без костной крепитации.
• Объем движений в ГСС и пальцах стоп – полный.
• Симптом сжатия стопы (сдавление с боков) – отрицательный (метатарзалгия не ведущая).

Нейроваскулярно – пульсация сохранена, чувствительность не нарушена.
Рекомендации – ортопедические стельки (подробно расписаны в исходном тексте).

---

АХИЛЛОБУРСИТ

Status localis:
Осмотр в положении стоя на носках (болезненно). Задняя поверхность голеностопного сустава – умеренный отек в области прикрепления ахиллова сухожилия и ретроахиллярной бурсы. Кожа над областью отечности гиперемирована (умеренно), пальпаторно – резкая болезненность по бокам от ахиллова сухожилия и в проекции задней поверхности пяточной кости.

Тесты:

• Сжатие ахиллова сухожилия (тест Томпсона) – отрицательный (целостность сухожилия сохранена).
• Болезненность при тыльном сгибании стопы с сопротивлением – усиливается.
• Крепитация при пассивных движениях – отсутствует.
• Осевая нагрузка – безболезненна.

Нейроваскулярных нарушений (цвет, пульс) – нет.

---

ПОПЕРЕЧНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ + HALLUX VALGUS + ДЕФОРМАЦИЯ ТЕЙЛОРА

Status localis:
Стопы распластаны в переднем отделе. Межпальцевые промежутки расширены, молоткообразная установка II–III пальцев, I палец отклонен кнаружи (угол вальгуса > 30°), V палец – кнутри. В области головок I и V плюсневых костей – выраженные натоптыши с гиперкератозом, при пальпации – резкая болезненность в проекции плюснефаланговых суставов.

Функция:

• Ограничение подошвенного сгибания в I плюснефаланговом суставе (hallux rigidus).
• Проба на метатарзалгию (сжатие стопы в поперечном направлении) – положительная.
• Симптом Маллена – отрицательный (нестабильности нет).
• Походка – «перекатывающаяся» с акцентом на наружный край стопы.

---

БОЛЕЗНЬ ДЕ КЕРВЕНА (стенозирующий теносиновит)

Status localis:
Кисть в положении функционального покоя. В области анатомической табакерки – припухлость, пальпаторно – резкая локальная болезненность, иррадиирующая в I палец.

• Тест Финкельштейна – резко положительный (приведение I пальца к ладони с пассивной ульнарной девиацией кисти вызывает острую боль).
• Боль при сопротивлении отведению и разгибанию I пальца.
• Активные движения в лучезапястном суставе – болезненны при ульнарной девиации, но в полном объеме.
• Нейроваскулярных нарушений (цвет, пульс) – нет.

---

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА

Status localis:
Ладонная поверхность кисти: кожные покровы бледно-розовые, без трофических нарушений. Определяются плотные фиброзные узелки и тяжи, идущие от дистальной ладонной складки к основаниям IV–V пальцев.

• Мизинец и безымянный палец фиксированы в положении сгибания под углом 45° в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.
• При попытке пассивного разгибания – тяжи натягиваются, контурируются, боль отсутствует или умеренная.
• Функция схвата – ограничена. Чувствительность кончиков пальцев – снижена (гипестезия в зоне иннервации локтевого нерва).
• Нейроваскулярных нарушений (цвет, пульс) – нет.

СКОЛИОЗ (C-образный, 2-я степень, угол 15°)

Status localis:
Осмотр стоя и в наклоне:

• Асимметрия надплечий, асимметрия лопаточных углов и треугольников талии.
• В пробе Адамса – определяется мышечный валик в пояснично-грудном переходе на стороне выпуклости дуги.
• Остистые отростки отклонены от средней линии, таз – горизонтален.
• Пальпаторно – локальная болезненность на вершине дуги (Th11–L1).
• Ограничение боковых наклонов в сторону выпуклости и сгибания вперед.
• Ротационные движения – сохранены, но с усилением асимметрии.
• Мышечный тонус с вогнутой стороны – повышен, с выпуклой – ослаблен.
• Неврологических выпадений (мышечная сила, рефлексы, чувствительность) – нет.

---

МЕТАТАРЗАЛГИЯ (ПЛЮСНЕВАЯ БОЛЬ)

Status localis:
Осмотр в положении стоя и сидя. Стопы уплощены в переднем отделе, поперечный свод резко сглажен. Отмечается Hallux valgus I пальца справа (выраженность 2–3-й степени) и деформация Тейлора (отклонение V пальца кнутри). II и III пальцы имеют молоткообразную установку с подвывихами в проксимальных межфаланговых суставах.

Кожные покровы:
На подошвенной поверхности в проекции головок II–III плюсневых костей определяются плотные гиперкератотические очаги («натоптыши») с центральной ямкой. Кожа над ними бледно-желтая, сухая, без трещин. В области головок I и V – незначительная гиперемия и локальная гипертермия (признаки реактивного бурсита).

Пальпаторно:

• Резкая локальная болезненность в проекции головок II, III и IV плюсневых костей с подошвенной стороны (место выхода подошвенных нервов).
• Болезненность усиливается при сжатии стопы в поперечном направлении (тест сжатия) – резко положительный.
• Пальпация плюснефаланговых суставов – умеренно болезненна, особенно при осевой компрессии по оси пальца.
• Симптом Маллена (боль при ротации головки плюсневой кости) – отрицательный, что исключает нестабильность.
• Триггерные точки в области межкостных мышц и короткого сгибателя пальцев.

Функция:

• Тыльное сгибание в плюснефаланговых суставах резко ограничено (до 15–20° при норме 60–70°) за счет контрактуры капсулы.
• Опора на передний отдел стопы в фазе толчка — резко болезненна, пациент переносит нагрузку на наружный край стопы.
• Походка щадящая, с укорочением фазы переката.

Нейроваскулярный статус:
Пульсация a. dorsalis pedis отчетливая, чувствительность по подошвенным нервам (n. plantaris medialis et lateralis) сохранена, но может быть легкая гипестезия в зоне II–III пальцев (вторичная компрессия). Капиллярное заполнение ногтевого ложа быстрее 2 сек.

---

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА (РАЗВЕРНУТЫЙ СТАТУС ПО ОТДЕЛАМ)

Ниже — детализированное описание каждого отдела с включением корешковых тестов, рефлексов, мышечной силы, вегетативных нарушений и менингеальных/динамических симптомов.

---

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ (цервикальный остеохондроз)

Status localis:
Осмотр в положении сидя и стоя. Шейный лордоз сглажен вплоть до кифотической установки. Наблюдается компенсаторный гипертонус трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц (плотные, валикообразные тяжи). Отмечается анталгический наклон головы вправо (сторона поражения).

Пальпаторно:

• Резкая болезненность в проекции межостистых промежутков С4–С6 (уровень дискового поражения).
• Болезненность паравертебральных точек (в зоне выхода корешков С5–С7).
• Триггерные точки в верхней порции трапециевидной мышцы, в лестничных мышцах, с иррадиацией в затылок, височную область и надплечье.

Движения (гониометрия):

• Сгибание – ограничено до 30° (норма 45°), разгибание – до 50° (норма 70°),
• Ротация в обе стороны – до 60° (норма 80°), боковые наклоны – до 30° с болезненностью на стороне наклона.
• Все движения выполняются с напряжением мышц и «стуком» при возврате.

Корешковые симптомы:

• Тест Сперлинга (осевая компрессия с ротацией и наклоном головы) – вызывает иррадиацию боли в руку (С6–С7).
• Симптом натяжения корешка С7 – при отведении руки и повороте головы в противоположную сторону боль по наружной поверхности плеча и предплечья.
• Мышечная сила: ослабление m. deltoideus (С5), m. biceps (С6), m. triceps (С7) до 4 баллов.
• Рефлексы: снижение карпорадиального (С6) и триципитального (С7) рефлексов.
• Чувствительность: гипестезия по дерматомам С5–С7 (наружная поверхность плеча, I–III пальцы).

Вегетативно-вазальные пробы:

• Симптом Лермитта (пассивное сгибание головы в положении лежа) – вызывает «прострел» вдоль позвоночника, отрицательный (нет стеноза).
• Пульсация a. vertebralis в пробе Де Клейна – без значимой блокады, но с легким головокружением при повороте (вертебробазилярная недостаточность 1-й ст.).

---

ГРУДНОЙ ОТДЕЛ (торакальный остеохондроз)

Status localis:
Осмотр спины стоя. Грудной кифоз усилен (сутулость). Надплечья приведены вперед, лопатки крыловидные (асимметрия не выражена).

Пальпаторно:

• Резкая локальная болезненность в проекции остистых отростков Th V–Th VIII (особенно слева), поперечных отростков и в паравертебральных точках.
• Болезненность в межреберных промежутках (V–VI межреберья слева) – усиление при пальпации по ходу межреберного нерва (поражение задней ветви).
• Напряжение длиннейшей мышцы спины (m. erector spinae) в виде ригидного валика.

Движения:

• Боковые наклоны – ограничены до 20° (норма 30–35°), особенно в сторону боли.
• Ротационные движения в грудном отделе – болезненны, с хрустом, ограничены до 15–20°.
• Глубокое дыхание: экскурсия грудной клетки ограничена (боль в фазе вдоха) – симптом торакальной блокады.

Неврологический статус:

• Корешковых выпадений в руках нет, но отмечается опоясывающая боль по типу межреберной невралгии (торакалгия).
• Симптомы натяжения (плече-лопаточный тест) – отрицательные.
• Чувствительность по дерматомам Th V–VIII – не нарушена. Брюшные рефлексы – сохранены.

---

ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ (люмбальный остеохондроз)

Status localis:
Осмотр стоя и лежа. Поясничный лордоз усилен (гиперлордоз), компенсаторно увеличен наклон таза вперед. Паравертебральные мышцы в поясничной области напряжены симметрично, пальпаторно – плотные, болезненные при глубокой пальпации.

Пальпаторно:

• Болезненность в межостистых промежутках L3–L5 и в паравертебральных точках на уровне L4–S1.
• Болезненность в точках выхода седалищного нерва (точка Валле, середина ягодичной складки) и по ходу задней поверхности бедра.
• Триггерные точки в квадратной мышце поясницы, в пояснично-подвздошной мышце.

Движения:

• Сгибание вперед (пальцы до пола) – невозможно, ограничено до 40–50° (при норме 80–90°), резкая боль в пояснице.
• Разгибание назад – умеренно болезненно, ограничено до 15–20°.
• Боковые наклоны – болезненны на стороне поражения.

Симптомы натяжения и корешковые тесты:

• Симптом Ласега: справа – положительный при 45° (боль по задней поверхности бедра и в подколенной ямке), слева – резко положительный при 30° (иррадиация до стопы).
• Симптом Дежерина (боль при кашле, чихании) – положительный, усиливает корешковую боль.
• Симптом Нери (сгибание головы лежа на спине) – положительный (усиление боли в пояснице и ноге).
• Перекрестный симптом Ласега – положительный (поднимание здоровой ноги вызывает боль в больной ноге) – свидетельствует о выраженном корешковом конфликте (L5–S1).

Мышечная сила и рефлексы:

• Ослабление разгибателей большого пальца стопы (m. extensor hallucis longus) до 3–4 баллов (L5).
• Ослабление подошвенного сгибания стопы (S1) – до 4 баллов.
• Ахиллов рефлекс – снижен справа (S1–S2).
• Коленный рефлекс (L3–L4) – сохранен.

Чувствительность:
Гипестезия по наружной поверхности голени и тылу стопы (L5) и по задней поверхности голени и подошве (S1). Парестезий ("мурашки") в покое нет.

---

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ ОТДЕЛ + САКРОИЛЕИТ

Status localis:
При пальпации крестцово-подвздошных сочленений (КПС) – резкая болезненность с обеих сторон (справа > слева). Надавливание на ости подвздошных костей и крылья крестца вызывает боль.

Специальные тесты на сакроилеит:

• Тест компрессии таза (сдавление гребней подвздошных костей) – положительный (боль в КПС).
• Тест дистракции (разведение крыльев подвздошных костей) – также болезненный.
• Симптом Ласега – по-прежнему положителен (иррадиация до пятки).
• Симптом «квадрата» (болезненность при пальпации крестцово-подвздошной связки) – резко положительный.

Синдром грушевидной мышцы (присоединенный):

• Пальпаторно – выраженная болезненность в проекции грушевидной мышцы (точка между крестцом и большим вертелом бедра).
• Наружная ротация бедра пассивно и активно – болезненна, с иррадиацией по задней поверхности бедра до стопы (компрессия седалищного нерва в инфрапириформном пространстве).
• Тест Бонне (ротация, приведение и сгибание бедра) – положительный (боль в ягодице с иррадиацией).

Дополнительно:

• Симптом «звонка» при пальпации крестцовых отверстий – положительный.
• Нарушений функции тазовых органов (недержания, задержки) – нет.
• Синдром «конского хвоста» исключен (симметричная чувствительность в промежности сохранена).