Коклюш: эпидемиология, патогенез, клиника, симптомы, лечение, профилактика

Коклюш - острая антропонозная воздушно-капельная бактериальная инфекция, наиболее характерным признаком которой является приступообразный спазматический кашель.

Новорожденные заболевают коклюшем, даже если мать болела этой инфекцией, так как антитела к плоду не проходят через плаценту.

Источником коклюша являются больные и бактерионосители. Инфекция передается воздушно-капельным путем.

Эпидемиология

Опасность представляет непосредственное общение с больным, поскольку возбудитель при кашле «улетает» не более чем на 2—5 м и быстро погибает во внешней среде.

Наиболее заразны больные в катаральном периоде и в первые 7 дней спазматического кашля. На второй неделе заразность снижается, а на 3 неделе возбудитель обнаруживается только у 1/3 больных. Через 4 недели больной считается не опасным для окружающих.

Патогенез

Попадая через верхние дыхательные пути, возбудитель болезни задерживается на эпителии слизистой оболочки в течение 5—6 недель.

Эндотоксин, образующийся в процессе жизнедеятельности палочек, оказывает действие на рецепторы кашлевой рефлексогенной зоны. В патогенезе упорного сильного кашля во время коклюша, при незначительной выраженности катаральных явлений играет роль поражение эндотоксином нервной системы, где возникает дополнительный очаг возбуждения.

Повышенная возбудимость нервных центров способствует возникновению приступов кашля от малейших изменений внешней среды, влияющих на дыхательные пути (пыль, повышенная концентрация углекислого газа, холод).

Даже если возбудителя уже нет в организме, коклюшеподобный кашель, обусловленный доминантным очагом возбуждения, может возобновляться при заболеваниях другими инфекциями (грипп, ОРЗ) через несколько недель или месяцев.

После коклюша иммунитет стойкий, пожизненный. Повторные заражения встречаются крайне редко.

Клиника

Инкубационный период заболевания длится от 3 до 14 дней.

При типичном коклюше выделяют четыре периода, а именно:

• 1) катаральный;
• 2) спазматический;
• 3) разрешения (обратного развития);
• 4) реконвалесценции.

Катаральный период не имеет специфических особенностей: температура может повышаться до 38—39 °С, быть нормальной или субфебрильной, интоксикация — незначительной или выраженной. Возможно появление насморка, слезотечение. Исподволь нарастает клиника фарингита, ларингита, трахеита. Иногда ларингит может перейти в ложный круп.

Продолжительность катарального перехода в легких случаях составляет не более 2 недель, в более тяжелых случаях сокращается до 1 недели.

Ведущим симптомом при коклюше является кашель, который усиливается к вечеру, не купируется противокашлевыми препаратами и постепенно сгаиовится приступообразным.

Спазматический (судорожный) период длится от 2 до 8 недель и более, характеризуется появлением специфического кашля. Причем вне приступа больной чувствует себя нормально: если это ребенок, то он играет, ест, рисует, спит.

Однако практически все больные ощущают приближение приступа. Это может быть першение в горле, беспокойство, ощущение, что вдыхаемый воздух стал как будто холоднее, и др.

После этого развивается приступ: кашлевые толчки следуют друг за другом, не давая возможности сделать вдох.

Спустя 10—12 кашлевых толчков наступает реприз — появляется возможность вдохнуть, но голосовая щель остается сжатой, и вдох сопровождается характерным звуком, похожим на петушиный крик. Затем вновь следуют кашлевые толчки, затем новый реприз.

Приступ кашля состоит из 3—6 кашлевых пароксизмов с репризами и продолжается от 1 до 4 минут. Естественно, что вдохи, совершаемые во время реприза, не обеспечивают организм достаточным уровнем кислорода — развивается гипоксия.

Во время приступа больной имеет характерный вид: его лицо краснеет, а к концу приступа синеет, глаза широко раскрыты, отмечается слезотечение, язык выдвинут изо рта максимально далеко, его кончик приподнят кверху, видны набухшие шейные вены.

Нарастание гипоксии может привести к непроизвольному мочеиспусканию и дефекации и даже к потере сознания и судорогам. В конце приступа отхаркивается большое количество вязкой слизи. Часто приступ заканчивается рвотой.

По количеству пароксизмов судят о тяжести заболевания:

• легкая форма — до 10 приступов;
• средней тяжести — до 15;
• тяжелая — до 30 приступов в сутки.

Усиление кашля при коклюше может спровоцировать любой внешний раздражитель — внезапный шум, свет, окрик, вид шпателя и т. п.

По мере окончания спазматического периода приступы кашля становятся мягче, их количество уменьшается, и наступает следующий период.

Период разрешения (обратного развития) длится от 2 до 4 недель и характеризуется редкими, более легкими приступами кашля, которые не сопровождаются рвотой, нормализацией самочувствия и состояния.

Период реконвалесценции длится от 2 до 6 месяцев. У больного могут сохраняться слабость, раздражительность. В результате снижения иммунологической реактивности любая инфекция, особенно респираторная, приводит к возобновлению кашля.

У детей раннего возраста коклюш протекает значительно тяжелее и представляет большую опасность. Инкубационный и катаральный периоды менее продолжительны, а судорожный длится дольше. Типичный судорожный кашель как таковой обычно не наблюдается.

Приступ заменяется эквивалентами — чиханьем, криком, беспокойством. Во время приступа ребенок принимает позу эмбриона. Репризы либо отсутствуют, либо заменяются чем-то подобным, но «петушиного крика» не наблюдается.

Достаточно часто возникают периоды апноэ, продолжающиеся от 30 секунд до 2 минут. Рвота отсутствует, однако могут наблюдаться срыгивания. В крови определяют лейкоцитоз от 10 до 40х109/л; лимфоцитоз 60-85% при нормальной СОЭ.

Диагностика основывается на клинико-эпидемиологических данных и в типичных случаях не вызывает трудностей. Однако в катаральный период она затруднительна.

С целью верификации диагноза используют бактериологические методы исследования — метод «кашлевых пластинок» и метод «заглоточного тампона».

Обследование проводят в первые 2 недели болезни. Предварительный ответ может быть получен через 3—5 дней, окончательный — через 7 дней.

Серологические методы (РА, РСК, РПГА) также способствуют верификации диагноза.

Лечение

✅ 1. При легкой форме — амбулаторное.

✅ 2. При среднетяжелой и тяжелой форме — в стационаре.

✅ 3. Организация режима и питания; устранение внешних раздражителей, проветривание, прогулки (при нормальной температуре тела), увлажнение воздуха (развешивание влажных простыней в помещении), питание — дробное, полноценное, с достаточным количеством жидкости.

Необходимо докармливать ребенка после рвоты.

✅ 4. Антибактериальная терапия: ампициллин, ампиокс, амоксиклав, аминогликозиды, левомицетин, цефалоспорины в дозировках соответственно возрасту в течение недели в катаральном и начале спазматического периода.

✅ В более поздние сроки антибактериальная терапия неэффективна, т. к. возбудителя в организме уже нет. При вторичных осложнениях антибиотики назначают снова.

✅ 5. Патогенетическая терапия: в стационаре — аминазин, дроперидол в возрастной дозировке перед сном (дневным и ночным). И в стационаре, и амбулаторно — пипольфен (внутримышечно или per os), сибазон (седуксен) (внутримышечно или per os) в течение 1— 2 недель и более.

✅ 6. При тяжелых формах с выраженной гипоксией, гипертензией и т. д.— лечение в условиях отделения интенсивной терапии с использованием симптоматических средств: при гипоксии — оксигенация, при повышении АД — гипотензивные и т. д.

Профилактика

Вакцинация АКДС. Изоляция больного на 25 дней от начала болезни. Бактерионосители изолируются на срок, достаточный для получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования. У

Выписка ребенка, перенесшего коклюш, в детское учреждение разрешается не ранее 25-го дня от начала болезни при отсутствии клиники заболевания, без бактериологического исследования.

При значительном улучшении состояния и двукратном отрицательном бактериологическом исследовании можно выписать ребенка раньше 25-дневного срока.

Контактным детям, особенно первого года жизни и непривитым до 2 лет, вводят иммуноглобулин (2—4 дозы). На детский коллектив (до 7 лет), в котором выявлен больной коклюшем, накладывают карантин на 14 дней со дня изоляции больного.