Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori - схемы эрадикационной терапии

Несмотря на значительное изменение эпидемиологии инфекции Helicobacter pylori в мире, она по-прежнему остается одной из основных причин заболеваний гастродуоденальной зоны.

В ноябре 2015 года во Флоренции (Италия) состоялась очередная согласительная конференция Европейской группы по изучению H. pylori, на которой был принят Маастрихтский консенсус V (2015), посвященный современным аспектам диагностики и лечения инфекции H. pylori.

Ниже в свете основных положений Маастрихтского консенсуса V (2015) даны непосредственные рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori, а также особенностям ведения H. pylori инфицированных пациентов.

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori

Наилучшим методом неинвазивной диагностики и подтверждения эрадикации H. pylori с высокой чувствительностью и специфичностью является 13С-мочевинный дыхательный тест, альтернативной ему является фекально-антигенный тест с применением моноклональных антител.

Для исключения ложноотрицательных результатов минимум за 2 недели до диагностики инфекции H. pylori с помощью этих методов прекращается лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП), минимум за 4 недели — лечение антибиотиками и соединениями висмута. Диагностическая ценность неизотопного дыхательного теста (Хелик-тест) крайне низкая, и в диагностике инфекции H. pylori этот метод применять нельзя.

Серологические тесты допустимо использовать только в общеклинической практике для первичной диагностики инфекции H. pylori при применении стратегии «test-andtreat».

Учитывая хронический характер инфекции, при помощи иммуноферментного анализа следует определять только IgG. Для подтверждения эрадикации инфекции H. pylori данный метод применять нельзя.

В тех случаях, когда есть показания к эндоскопии и нет противопоказаний для биопсии, в качестве первой линии диагностики рекомендуется быстрый уреазный тест (биопсия должна быть взята из тела и антрального отдела желудка).

К сожалению, этот тест может дать ложноотрицательные результаты при свежем (недавнем) гастроин тестинальном кровотечении, применении ИПП, антибиотиков или висмут-содержащих комплексов, выраженной атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка. В большинстве случаев наличие H. pylori обнаруживается также в биоптатах слизистой оболочки желудка при морфологическом исследовании после соответствующей окраски.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ H. PYLORI

Эффективность лечения инфекции H. pylori зависит от ее резистентности к метронидазолу, кларитромицину и другим антибиотикам, приверженности больного лечению, продолжительности лечения, наличия сопутствующего ожирения, курения и некоторых других факторов.

Первая линия терапии

Учитывая то, что прогнозируемая метронидазол-резистентность высока (больше 30%), а кларитромицин-резистентность относительно низка (менее 15%), в качестве первичного эмпирического лечения рекомендуется классическая тройная терапия:

• ИПП (стандартная доза) + кларитромицин (500 мг) + амоксициллин (1000 мг) — все 2 раза в сутки в течение 10–14 дней (минимально — 10 дней, при хорошей переносимости — лучше 14 дней).

Альтернативой (при предшествующем применении метронидазола или кларитромицина по другим показаниям) может служить невисмутовая сопутствующая квадротерапия:

• амоксициллин (1000 мг) + кларитромицин (500 мг) + тинидазол (500 мг) или метронидазол (500 мг) + ИПП (стандартная доза) — все 2 раза в сутки в течение 10– 14 дней.

При известной или установленной аллергии на пенициллины рекомендуется квадротерапия на основе висмута:

• висмута субцитрат (субсалицилат) (120 мг) + тетрациклина гидрохлорид (500 мг) 4 раза в сутки + метронидазол (500 мг) или тинидазол (500 мг) 3 раза в сутки + ИПП (стандартная доза) 2 раза в сутки в течение 10–14 дней.

Вторая линия терапии

Применяется в случаях отсутствия эрадикации после лечения первой линией (эрадикация обычно диагностируется через 4 недели при помощи 13С-мочевинного дыхательного теста или фекально-антигенного теста), при этом повторять препараты первой линии, удлиняя сроки лечения, нецелесообразно.

В случае отсутствия эффекта от эмпирической тройной терапии рекомендуется квадротерапия на основе висмута:

• висмута субцитрат (субсалицилат) (120 мг) + тетрациклина гидрохлорид (500 мг) 4 раза в сутки + метронидазол (500 мг) или тинидазол (500 мг) 3 раза в сутки + ИПП (стандартная доза) 2 раза в сутки в течение 10–14 дней.

Альтернативой (или в случае отсутствия эффекта от висмут-содержащей квадротерапии) является тройная терапия с фторхинолонами:

• ИПП (стандартная доза) + левофлоксацин (500 мг) + амоксициллин (1000 мг) — все 2 раза в сутки в течение 10–14 дней.

Третья линии терапии

Рекомендуется только с учетом установления чувствительности H. pylori к антибиотикам.

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИИ

Во всех случаях эффективность и переносимость эрадикационного лечения можно повысить путем усиления кислотоснижающей терапии, а также дополнительного применения пробиотиков.

Приоритет отдается более современным ИПП с наиболее совершенной фармакокинетикой — рабепразолу и эзомепразолу.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ИНФИЦИРОВАННЫХ H. PYLORI

При неисследованной диспепсии в общеклинической практике следует по-прежнему применять стратегию «test-and-treat» (то есть неинвазивным методом устанавливать наличие H. pylori и при положительном результате назначать первую линию эрадикации).

У молодых пациентов с неисследованной диспепсией эта стратегия является более предпочтительной, чем назначение ИПП и проведение эндоскопии, поскольку позволяет уменьшить затраты на диагностику и исключить дискомфорт, связанный с использованием инвазивной диагностики.

У пациентов с симптомами «тревоги», принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, у пациентов пожилого возраста (старше 50 лет) данную стратегию применять нельзя, в таких случаях следует применять стратегию «scope-and-treat» (обязательное эндоскопическое обследование и последующее лечение).

Хеликобактер, коварный микроб

Новые сведения о бактерии, которая является главной причиной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, получили ученые США и Швеции.

Исследователи обнаружили, что хеликобактер пилори использует необычный прием, пытаясь избежать атаки иммунной системы.

Дело в том, что организм, как обычно, привлекает защитные клетки на борьбу с микробом, но вредный микроб «прячется» в слизи желудка, становясь невидимым для лейкоцитов.

Когда воспалительный процесс стихает, иммунные клетки уходят, хеликобактер возвращается на поверхность слизистой, за счет которой питается. Так поддерживается хронический процесс у людей, страдающих язвенной болезнью и гастритом.

Микроб легко переходит от одного человека к другому. Отсюда следует, что наши дети все время подвергаются риску заболеть этими заболеваниями. Чаще всего инфекция передается детям от ближайших родственников, с которыми они постоянно контактируют. Это доказали исследования, проведенные недавно нашими учеными.

Были обследованы близкие члены семей большой группы детей в возрасте от 5 до 15 лет, страдающих заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Оказалось, что почти 95% ребят, имеющих язву двенадцатиперстной кишки, были инфицированы в собственных семьях.

Чтобы не быть источниками инфекции для детей, все члены семьи, больные гастритами или язвенными болезнями, обязательно должны лечиться. Поскольку микроб очень быстро приспосабливается к новым видам лекарств, в настоящее время для лечения одновременно ислользуют по 3-4 вида препаратов, которые усиливают действие друг друга.