Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата при остеоартрите

Остеоартрит (ОА) — это самая распространенная форма поражения суставов, занимающая лидирующие позиции среди всех болезней костно-мышечной системы.

В последнее время активно обсуждается эффективность внутрисуставного введения различных лекарственных средств, особенно с учетом новых методов локального лечения ОА.

В последние годы отмечается существенное увеличение заболеваемости ОА практически во всех странах мира, включая Россию.

Например, эпидемиологическое исследование, проведенное Институтом ревматологии в 1988 году, выявило ОА у 6,4% населения старше 18 лет, а в 2011 году результаты исследования показали, что в России ОА коленных и/или тазобедренных суставов страдает 13% населения.

При этом ОА является одной из основных причин хронической боли и инвалидности, особенно у пожилых людей. Лечение ОА направлено прежде всего на уменьшение боли, улучшение функционального состояния суставов.

Существующие многочисленные рекомендации по лечению ОА нередко содержат противоречивые данные, но все они, и зарубежные, и российские, едины в одном: лечение ОА основано на использовании комплекса нефармакологических, фармакологических и хирургических методов.

Немедикаментозные методы лечения, особенно:

• контроль массы тела,
• лечебная физкультура,
• применение ортопедических приспособлений,
• физиотерапия,

Эти методы имеют хорошую доказательную базу, однако до сих пор нет единого мнения по симптоматической эффективности и особенно структурно-модифицирующему действию лекарственных средств.

Это относится в основном к симптоматическим, медленно действующим препаратам (SYSADOA), хотя пероральные их формы в последних рекомендациях ESCEO показаны в качестве первой линии терапии ОА. В последнее время активно обсуждается эффективность внутрисуставного (в/с) введения различных лекарственных средств, особенно с учетом новых методов локального лечения ОА.

Внутрисуставное лечение артроза

Внутрисуставное лечение остеоартроза имеет ряд преимуществ перед системным, включая безопасность, особенно в условиях коморбидности, увеличение биодоступности, приводящее к использованию более низких доз препаратов, эффект плацебо.

Помимо этого, для некоторых локальных лекарственных средств стали известны новые механизмы действия, прямо направленные на отдельные звенья патофизиологии ОА. Кроме того, доставка лекарства непосредственно в сустав вызывает меньшее системное воздействие и более редкие нежелательные реакции.

С 2000 года применение в/с инъекций гиалуроновой кислоты (ГК) для лечения ОА рекомендовано Американским ревматологическим колледжем, а с 2003 года — Европейской антиревматической лигой.

Целесообразность данного метода связана с тем, что при ОА средний молекулярный вес и концентрация ГК уменьшаются, вследствие чего ухудшаются механические свойства сустава, поэтому в/с введение ГК улучшает амортизационные и реологические свойства синовиальной жидкости и защиту сустава.

Гиалуроновая кислота - свойства

• ГК обладает также хондропротективными свойствами: снижает апоптоз хондроцитов, одновременно увеличивая их пролиферацию, связываясь с рецептором CD44, ингибирует экспрессию IL-1β, что приводит к снижению количества матриксных металлопротеиназ (ММП), препятствуя их катаболической активности в суставном хряще.
• ГК способствует уменьшению активности болевых рецепторов в суставе; блокированию IL-1 — индуцированного синтеза простагландина Е2 и высвобождению арахидоновой кислоты из синовиоцитов; ингибированию хемотаксиса лейкоцитов в синовиальной жидкости и способности их к фагоцитозу.
• Кроме того, ГК оказывает протективное действие на процессы биосинтеза в хондроцитах и стимулирует синтез эндогенной ГК (с последним, по-видимому, связано длительное последействие препарата).

Тем не менее клинические исследования, систематические обзоры и мета-анализы часто содержат противоречивые данные относительно эффективности ГК.

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты улучшает амортизационные и реологические свойства синовиальной жидкости и защиту сустава. ГК обладает хондропротективными свойствами, способствует уменьшению активности болевых рецепторов в суставе

Позже ESCEO (Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита) продемонстрировало эффективность и безопасность терапии ГК, подтвержденные в различных крупных исследованиях с высоким уровнем доказательности.

В систематическом обзоре метаанализов, сравнивших в/с введение ГК с другими в/с препаратами и пероральными НПВП, показано, что ГК уменьшает боль, улучшает функцию суставов в течение 26 недель после инъекции и обладает хорошим профилем безопасности при ОА коленных суставов.

Самый высокий эффект по боли в сравнении с другими методами лечения, включая НПВП, был получен в недавно проведенном мета-анализе Bannuru с coавт., охватившем 33 243 пациента (137 исследований), которые оценили размер эффекта по боли для ГК в 0,63 (95% CI 0,39–0,88), и это оказалось по анальгетическому действию даже выше НПВП.

Эти убедительные результаты получены благодаря различиям в методологии с другими мета-анализами: посредством сравнения с пероральными препаратами этот мета-анализ позволил оценить величину эффекта в/с вводимого плацебо.

Оказалось, что в/с введение обладает более высоким эффектом плацебо по сравнению с пероральным по влиянию на боль. Следует отметить, что действие ГК на скованность и функцию сустава было менее значимым, хотя и достоверно лучше, чем в/с плацебо.

Подобно этому значимые различия по эффекту между в/с и пероральным плацебо получены в другом мета-анализе. Помимо позитивного влияния на боль, эффект плацебо играет определенную роль в настроении и психологии пациентов с хроническими болевыми состояниями, поэтому его можно рассматривать в качестве полезного неврологического феномена для клинического использования, особенно в свете изменяющихся знаний о том, что сам по себе эффект плацебо может быть признан как способ лечения ОА.

Изучив эффективность в/с ГК, Cochrane Collaboration заключили, что по сравнению с системными интервенциями существует достаточно доказательств для использования ГК в лечении ОА коленных суставов.

Наш опыт применения в/с ГК, состоящий из 3-х еженедельных инъекций, а мы использовали Гиалуром, представляющий собой 1,5% раствор гиалуроната натрия с молекулярной массой порядка 2 400 000 Da, показал, что препарат обладает значимым симптоматическим эффектом: уменьшает боль, скованность и улучшает функциональные показатели при хорошей переносимости и приверженности пациентов к проводимому лечению.

При лечении ОА используются вязкоэластичные свойства в/с ГК.

Однако главная цель лечения — замедление дегенерации хряща, и, хотя теперь уже известны некоторые механизмы действия ГК, делаются попытки усилить это действие, особенно в плане хондропротекции, добавлением хондроитин сульфата (ХС).

Хондроитин сульфат

ХС представляет собой большую молекулу гликозаминогликана с молекулярной массой 14 000 Da, которая обладает способностью стимулировать восстановительные процессы в хряще и поддерживать вязкость синовиальной жидкости.

• ХС вызывает увеличение содержания рибонуклеиновой кислоты (РНК) в хондроцитах, коррелирующее с повышением синтеза протеогликанов и коллагена, и ингибирует активность лейкоцитарной эластазы.
• ХС способен подавлять ИЛ-1 стимулированный синтез простагландинов синовиальными фибробластами, отменять ИЛ-1 зависимую ингибицию синтеза гиалуроновой кислоты, ингибировать ИЛ-1 зависимый синтез коллагеназы и активность агреканазы и подавлять NO-индуцированный апоптоз хондроцитов.
• ХС увеличивает продукцию ГК синовиальными клетками, поддерживая вязкость синовиальной жидкости. Симптоматический эффект ХС доказан в контролируемых исследованиях при ОА суставов кистей, коленных и тазобедренных суставов.

Наиболее популярный препарат ХС, применяемый для лечения ОА в России, — структум.

Анализ динамики ОА за год после окончания лечения структумом показал, что терапия в течение даже относительно короткого периода времени способствовала в дальнейшем снижению частоты обострений заболевания, а следовательно, госпитализаций и обращений больных в поликлиники, что, безусловно, имеет важное значение с точки зрения улучшения качества жизни больных ОА.

Последний сетевой мета-анализ сравнения ХС с плацебо, НПВП, в сочетании и без глюкозамина продемонстрировал достаточно веские преимущества препарата при высокой его безопасности и при коротких курсах лечения, и при длительном использовании ХС.

А недавно проведенное многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, сравнительное исследование ХС и целекоксиба при ОА коленных суставов еще раз подтвердило симптоматический эффект ХС.

Относительно недавно появились парентеральные формы ХС для внутримышечного и внутрисуставного введения (препарат Хондрогард).

Открытое рандомизированное многоцентровое исследование эффективности и безопасности двух этих форм у пациентов с ОА коленных суставов продемонстрировало превосходство комбинированного (внутрисуставное и внутримышечное) над внутримышечным введением по влиянию на боль при высокой безопасности.

В ряде недавно проведенных зарубежных исследований было показано, что использование комбинации хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты значимо снижает боль, скованность в суставе и улучшает функциональную способность.

Заключение

Таким образом, локальное в/с введение лекарственных средств, например гиалуроновой кислоты в виде монопрепаратов или в комбинации с другими субстанциями, должно занимать достойное место в лечении ОА, особенно потому, что уменьшает системное воздействие лекарств, что может быть уместным при тяжелой коморбидности, пожилом возрасте больных и при любой длительно проводимой терапии.

Ферматрон - препарат гиалуроновой кислоты, результаты применения

В статье обсуждаются возможности применения гиалуроновой кислоты при остеоартрозе....

Ферматрон

doclvs.ru