Фасеточный болевой синдром или нерадикулогенная боль в спине | Что это? Как лечить?

Приблизительно в 40% случаев причиной хронической боли в спине является фасеточный синдром, и этот процент увеличивается в старшей возрастной популяции пациентов.

У больных спондилоартрозом боль возникает несколько раз в году, и ее эпизоды с каждым обострением имеют тенденцию к удлинению.

Оглавление:

• Клинические характеристики боли
• Факторы риска
• Лечение

В настоящее время в арсенале врача есть большое количество лекарственных средств для купирования болевого синдрома, отличающихся по быстроте наступления эффекта, выраженности обезболивающего действия и безопасности.

В статье обсуждаются возможности использования хондропротекторов у больных с рецидивирующей болью в спине, в частности результаты крупномасштабного открытого проспективного исследования эффективности и безопасности комбинации глюкозамин и хондроитин сульфат.

Боли в спине (БС)

Боли в спине (БС) занимают первое место по частоте встречаемости среди локализованных болевых синдромов.

Острые БС – относительно доброкачественный симптомокомплекс.

Быстрая редукция боли и возвращение к профессиональной деятельности наблюдаются уже в течение 1-го месяца более чем у 80% больных, обращающихся за медицинской помощью.

В то же время катамнестические исследования в значительной степени опровергают тезис об исключительно благоприятном исходе БС.

У небольшого числа пациентов (10–17%) боль трансформируется в хроническую и может привести к инвалидизации, но у значительной части пациентов боль меньшей интенсивности сохраняется длительное время или наблюдаются рецидивы эпизодов боли.

Более чем у 1/3 пациентов боль как минимум средней интенсивности продолжает персистировать в течение года после острого эпизода и приблизительно у каждого 5-го больного значительно лимитирует обыденную активность.

Около 60–75% пациентов испытывают рекуррентные боли как минимум с ежегодной частотой обострений.

Эти эпидемиологические данные свидетельствуют, что после успешного регресса эпизода острой боли (снижение интенсивности боли на 50%) в течение последующего года у значительной части пациентов сохраняется потребность в ресурсах здравоохранения.

Именно «остаточные» боли, с одной стороны, являются основой для формирования хронической БС, а с другой – приводят к длительному использованию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в свою очередь, хронические курсы НПВП ставят под угрозу безопасность пациента.

В отличие от хорошо разработанных принципов лечения острой БС доказательный базис по эффективным методам лечения персистирующей и рекуррентной боли крайне скуден. В то же время абсолютно понятны важность выявления на ранних этапах заболевания возможных барьеров к редукции болевого синдрома и целенаправленное воздействие на эти факторы.

Стандарты ведения пациентов с острой БС предполагают исключение ее специфических причин и радикулярной боли.

«Золотым стандартом» консервативного ведения острой нерадикулярной БС является использование НПВП или комбинации НПВП и центральных миорелаксантов. В значительной мере неспецифическое лечение острой БС обусловлено тем, что определить конкретный источник первичной боли в рутинной клинической практике весьма проблематично.

Причины нерадикулярной боли в спине

Причинами нерадикулярной БС могут быть дегенеративное изменение межпозвонковых дисков, фасеточных суставов, спондилез, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, мышечный спазм.

У одного и того же пациента могут быть идентифицированы разные морфологические изменения, предрасполагающие к появлению болевого синдрома.

Оценка прогноза болевого синдрома в острую фазу является сложной, но решаемой задачей. Клинические и психосоциальные факторы, с большой вероятностью негативно влияющие на исход мышечно-скелетной БС, получили название системы симптомов «желтых флажков».

К этим симптомам – индикаторам персистирования боли относятся:

• длительная иммобилизация в острый период боли;
• высокая интенсивность боли (6 и более баллов по визуальной аналоговой шкале – ВАШ);
• боль, иррадиирующая в ногу;
• наличие предшествующих эпизодов боли;
• выраженные структурные изменения хрящевой ткани;
• аномалии развития скелета;
• сидячий образ жизни, тяжелая физическая работа;
• стресс, предшествующий появлению БС;
• ряд психосоциальных факторов

Клинические характеристики боли

Клинические характеристики боли – предикторы формирования хронической боли в значительной степени соответствуют клиническим характеристикам фасеталгического синдрома (боли, ассоциированной с дегенеративным спондилоартрозом).

Приблизительно в 40% случаев причиной хронической БС является фасеточный синдром, и этот процент увеличивается в старшей возрастной популяции больных.

Боль у лиц, страдающих спондилоартрозом, возникает несколько раз в году, и эпизоды боли с каждым обострением имеют тенденцию к удлинению.

С течением времени боль становится постоянной. Обычно она ограничивается пояснично-крестцовой областью над пораженным суставом, но при последующих обострениях иррадиирует в ягодичную область и верхнюю часть бедра.

Фасеточная боль тупая, монотонная, интенсивность ее широко варьирует, но при тяжелом фасеточном синдроме на пике боли характеристики болевого синдрома могут имитировать радикулярные боли (псевдорадикулярная боль).

Характерна динамика боли в течение дня.

Типично появление кратковременной утренней боли, уменьшающейся после двигательной активности (расхаживание), но обычно снова усиливающейся после дневной активности в конце дня.

Боль усиливается при разгибании позвоночника, особенно если оно сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону.

Разгрузка позвоночника – легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) – уменьшает боль.

Пальпаторно выявляются резкая болезненность и напряжение мышц вокруг межпозвонкового сустава.

Фасеталгия не сопровождается какими-либо неврологическими чувствительными, двигательными и рефлекторными расстройствами.

Безусловно, дискогенная боль и боль, ассоциированная с дисфункцией крестцово-подвздошных сочленений, также могут иметь рецидивирующее и хроническое течение.

Выраженные биомеханические изменения в структурах позвоночного столба традиционно рассматриваются как базис для формирования БС, хотя прямой зависимости между степенью морфологических изменений и болевой симптоматикой не прослеживается.

Структурные и функциональные нарушения двигательного сегмента не всегда возникают одновременно, выраженные морфологические нарушения не у всех индивидуумов приводят к развитию клинических симптомов.

Поэтому функционально-динамический подход в оценке болевых проявлений и морфологических нарушений остается наиболее продуктивным для разработки лечебных и реабилитационных мероприятий. Функциональной единицей позвоночного столба является двигательный сегмент, включающий межпозвонковый диск, вышележащий и нижележащий позвонки, а также соответствующие им фасеточный сустав, спинальные связки и мышцы.

Механическая нагрузка, возникающая при движении и поддержании вертикальной позы, распределяется по всем компонентам двигательного сегмента, но большая ее часть (до 80%) «падает» на межпозвонковый диск, в результате чего диск более всего подвержен износу, и именно изменения в диске чаще всего запускают нарушения в других компонентах двигательного сегмента.

При поражении дисков весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, достигая от 47 до 70%.

Такая перегрузка суставов ведет к последовательным изменениям в них:

• синовиту с накоплением синовиальной жидкости между фасетками;
• дегенерации суставного хряща;
• растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них.

Болевой синдром ассоциирован с биомеханическими нарушениями в нижних двигательных сегментах шейного и поясничного отделов позвоночника.

Эти сегменты являются переходными зонами между относительно фиксированными и относительно подвижными частями позвоночного столба. Психосоциальные факторы имеют наибольшую доказательную базу в отношении влияния на пролонгирование БС.

Несмотря на то что в современных классификациях нет специальной категории «БС, связанная с профессиональной деятельностью», при исключении специфических ситуаций, тем не менее, роль профессионального фактора признается большинством экспертов.

Профессиональная активность, связанная с физическим трудом, рассматривается как фактор риска развития БС среди работающей популяции, хотя продолжаются дебаты об уровне доказательности. Обсуждая роль профессионального фактора в развитии БС, следует учитывать не только биомеханические факторы риска, но и психосоциальные, связанные с профессиональной деятельностью.

В отличие от биомеханических факторов риска специфические психосоциальные стрессоры, связанные с работой, менее изучены.

Факторы риска

К факторам риска мышечно-скелетной боли относятся:

• интенсивная работа в условиях дефицита времени,
• монотонная работа,
• работа в условиях недостаточного управления производством,
• неудовлетворенность работой,
• отсутствие социальной поддержки на работе,
• профессиональные перегрузки,
• стрессовые события,
• связанные с профессиональной деятельностью.

В настоящее время среди экспертов по мышечно-скелетным болям достигнут консенсус в том, что риски, связанные с тяжелым физическим трудом, снижаются, в то время как роль профессиональных стрессовых факторов возрастает.

В результате риски развития БС у менеджера и грузчика уравниваются.

Безусловно, неуспех лечения, хроническое течение боли обусловлены многими причинами, но в значительной степени недооценкой симптомов «желтого флажка» и неадекватной целевой терапией.

Лечение нерадикулярной рецидивирующей БС

В первую очередь необходимо убедить пациента избегать полного постельного режима в острый период боли и возобновлять активность как можно скорее, в том числе мотивировать его к возвращению к профессиональной деятельности.

Основные терапевтические направления в период появления или усиления боли включают избегание постельного режима и значительных физических нагрузок (в том числе профессиональных), т.е. оптимальным является поддержание «посильной» обычной активности.

Ориентиром в наращивании двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугублять болевой синдром.

Современные анальгетики позволяют в короткие сроки провести качественное обезболивание и активировать пациента уже на ранних этапах.

Разные методы лечения применяются для купирования рецидивирующей боли, ассоциированной со стойкими биомеханическими нарушениями суставного аппарата позвоночника, включая интервенционные (внутрисуставные и эпидуральные блокады, радиочастотная денервация фасеточных суставов и др.) методы.

Однако доказательная база использования инвазивных методик у пациентов с нерадикулярными болями крайне низкая, а риски, связанные с этими методами, достаточно высоки.

Обезболивание с помощью блокад с анестетиком и/или стероидными препаратами должно применяться краткосрочно, поскольку длительное использование блокад может привести к повреждению окончаний волокон, иннервирующих сустав.

Как правило, после короткого курса блокад сохраняются остаточные боли, которые, в свою очередь, требуют купирования.

Рекомендуется использовать инвазивные методики только при точной верификации источника боли и неуспехе фармакотерапии.

Основной линией лечения является использование обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). С позиции доказательной медицины анальгетическая эффективность НПВП в отношении БС имеет рекомендательную силу самого высокого уровня А.

Традиционно терапию НПВП дополняют миорелаксантами, облегчающими вторичные мышечные боли. НПВП следует включать в программу лечения как можно раньше, в 1–2-й день от начала заболевания. Длительность применения и доза НПВП зависят от интенсивности болевого синдрома. Средние сроки лечения составляют 3–4 нед.

Использование длительных курсов НПВП лимитировано их гастроинтестинальными и сосудистыми побочными эффектами, кроме того, эти препараты не влияют на процессы, лежащие в основе структурных изменений хрящевой ткани. К сожалению, пока не существует препаратов, способных радикально воздействовать на причины дегенеративных процессов суставного аппарата позвоночника.

В то же время в артрологии хорошо себя зарекомендовали препараты, структурно модифицирующие хрящ. Они обладают обезболивающим и противовоспалительным действием.

Соответственно, позволяют сократить сроки лечения и уменьшить дозировки анальгетиков. В последнее время наблюдается тенденция использования симптоматических препаратов медленного действия также при нарушении функции суставного аппарата позвоночника.

К симптоматическим препаратам медленного действия относятся лекарства, принадлежащие к различным по химической структуре субстанциям, например глюкозамин, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения сои и авокадо, диацереин, препараты гиалуроновой кислоты.

Начало действия этих лекарств развивается медленно, в течение 4–6 нед, но, что представляется крайне важным, сохраняется на протяжении 2 мес и более после окончания лечения, а также способствует уменьшению частоты болевых эпизодов в будущем.

Наиболее высокой доказательной базой эффективности обладают хондроитин сульфат и глюкозамин. Показано, что лечение хондроитин сульфатом и глюкозамином вызывает уменьшение болевого синдрома и улучшение функции суставов, а безопасность препаратов не отличается от плацебо.

Для воздействия на дистресс, связанный с персистирующей болью (более 6 нед), могут быть использованы антидепрессанты. Некоторые из них, в частности ингибиторы обратного захвата норадреналина, обладают свойством модулирования боли независимо от эффекта на депрессивное настроение.

Трициклические антидепрессанты, применяемые относительно короткими курсами (4–8 нед), демонстрируют ряд преимуществ перед плацебо в редукции хронической БС. При хронической БС позитивный эффект могут оказать многие нелекарственные методы терапии.

Эффективность в отношении хронической боли показали следующие методы: акупунктура, массаж, йога, мануальная терапия, когнитивно-поведенческая психотерапия.

При выборе конкретного метода немедикаментозного лечения следует учитывать индивидуальные предпочтения больных.

Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль массы тела, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы).