Дизентерия: эпидемиология, патогенез, клиника, классификация, симптомы, лечение, профилактика

Дизентерия - острое или хроническое заболевание, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника, вызываемого шигеллами.

Эпидемиология

Источниками инфекции являются больной острой или хронической формой заболевания человек, реконвалесценты, бактериовыделители. Наиболее «заразны» больные острой дизентерией.

Путь передачи — фекально-оральный. Факторы передачи — пищевые продукты, вода, грязные руки, мухи, предметы обихода (посуда, полотенце), почва.

Главные пути передачи зависят от вида шигелл:

• Григорьева—Шига передаются контактно-бытовым,
• Флекснера — водным,
• Зонне — пищевым (молочным) путем.

Наиболее восприимчивыми к дизентерии являются дети дошкольного возраста, в 1/3 случаев заболевают дети до 6 лет.

Иммунитет непродолжительный, он носит видо- и типоспецифический характер в пределах одного года.

Патогенез

Попадая в желудок и кишечник, шигеллы частично гибнут из-за воздействия пищеварительных соков и в результате антагонизма с сапрофитами кишечника и др. Выжившие шигеллы проникают в клетки кишечника и начинают продуцировать энтеро- и цитотоксины, а при гибели — эндотоксин.

Именно эндотоксин обусловливает явления интоксикации в начальном периоде болезни. Повышается секреция жидкости и солей в просвет тонкой кишки, что вызывает клинику диареи. В этот период стул обильный с большим количеством жидкости.

Одновременно шигеллы проникают в эпителий толстого кишечника, что обусловливает клинику колита. Клетки кишечника поражаются шигеллами неравномерно, часть их отторгается — образуются микроэрозии.

При тяжелой форме заболевания в криптах могут формироваться вторичные абсцессы.

Токсины и возбудитель, повреждая клетки (в том числе и фагоцитарные), вызывают выделение из них гистамина, серотонина, брадикинина, калликреина, простагландинов.

Это приводит к нарушению микроциркуляции в кишечнике, развитию воспалительных изменений, нарушению моторики, секреции и всасывания кишки. Все это проявляется резкими спастическими болями в животе.

Спазм и нарушение перистальтики приводят к задержке содержимого кишечника в его верхних отделах.

Субклинические (бактериовыделение), стертые хронические, затяжные формы заболевания возникают из-за адаптационных и компенсаторных механизмов, протекающих в организме, а также при иммунодефицитах или сопутствующих инфекциях.

Клиника

Инкубационный период заболевания длится от 1 до 7 суток (обычно 2—3 дня). Течение циклическое.

Выделяют четыре периода заболевания, а именно:

• начальный,
• разгара,
• угасания симптомов,
• выздоровления (остаточные явления или переход в хроническую форму).

Начало дизентерии острое. Больной жалуется на озноб, жар. Темпе-ратура повышается до 38—40 °С и держится от нескольких часов до 2— 5 дней. Снижение температуры происходит по типу ускоренного лизиса. Температура может быть невысокой (субфебрильной) или даже нормальной.

Отмечаются признаки поражения нервной системы — слабость, разбитость, апатия, головная боль, подавленность настроения. Нарушается гемодинамика, снижается АД, отмечается нарушение ритма сердечных сокращений, лабильность пульса.

Тоны сердца приглушены, иногда прослушивается систолический шум. В тяжелых случаях может развиться инфекционно-токсический шок.

Типичное течение дизентерии — синдром колита. Больной ощущает схваткообразные режущие боли в животе в левой (иногда в правой) подвздошной области.

Чем тяжелее протекает дизентерия, тем интенсивнее боли. Они вынуждают больного «бежать» в туалет, но эти позывы чаще всего безрезультатны. При акте дефекации тянущие боли продолжаются, приобретая характер сильнейшего спазма в области сигмовидной и прямой кишок.

Пальпация брюшной полости позволяет обнаружить спазмированную толстую кишку, иногда (в более легких случаях) только сигмовидную кишку в виде плотного малоподвижного, очень болезненного троса. Пальпация может провоцировать приступ боли и позыв к дефекации.

В первые часы заболевания стул обильный, полужидкий или жидкий, имеет каловый характер. В нем сначала заметны прожилки слизи, затем он постепенно становится слизистым. Слизь густая, прозрачная, позже в ней появляются прожилки крови с примесью гноя.

Такой стул медики образно называют «ректальным плевком». Испражнения могут приобретать вид мясных помоев, в которых видны комки слизи. Количество испражнений не превышает 0,5—1 л, однако частота дефекаций может достигать 20—30 раз в сутки.

При дизентерии страдает весь пищеварительный тракт: угнетается слюноотделение (появляется сухость во рту), понижается кислотность желудочного, извращается моторика желудка, тонкого кишечника.

Лабораторно определяется: повышение СОЭ, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз. В моче — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Период разгара длится от 1—2 до 8—9 дней. В зависимости от тяжести и характера течения клиника заболевания может быть разной.

Стертое течение дизентерии может иметь место при всех вариантах болезни. Характеризуется незначительными, нехарактерными болями в животе и кратковременным (1—2 дня) расстройством функции кишечника.

Стул жидковатый, почти без слизи и крови. Пальпаторно определяется слегка спазмированная сигмовидная кишка. Температура может не превышать субфебрильных цифр.

Ректороманоскопия позволяет выявить катаральный проктосигмоидит.

Установить диагноз помогает тщательно собранный эпиданамнез и лабораторные данные.

Затяжное течение острой дизентерии характеризуется клиническими проявлениями заболевания, которые продолжаются более 1,5—3 месяцев в виде вялотекущего воспаления кишечника.

Хроническая дизентерия может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, иметь рецидивирующее или непрерывное течение. Отдельно выделена также субклиническая форма болезни — бактерионосительство (бактериовыделение).

Рецидивирующая форма встречается чаще. Характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов заболевания. Превалируют симптомы колита, но более детальное обследование больного позволяет выявить поражение других отделов пищеварительного тракта.

В период ремиссии состояние пациента удовлетворительное. Тупые боли и распирание живота сохраняются. Отмечаются тяжесть в эпигастральной области и запоры.

Непрерывная форма характеризуется тем, что больные постоянно жалуются на плохое самочувствие, тяжелые нарушения пищеварения.

Отмечается истощение, гиповитаминоз, анемия, дисбактериоз. В наше время эта форма дизентерии почти не встречается.

Диагностика базируется на результатах обследования больного.

Большое диагностическое значение имеет осмотр кала, позволяющий обнаружить примесь слизи с прожилками крови. Лабораторное подтверждение дизентерии проводится бактериологическим и серологическим методами.

Бактериологический метод (высев шигелл из испражнений) при трехкратном исследовании обеспечивает подтверждение диагноза у 40—60% больных.

Экспресс-диагностика может осуществляться при обнаружении антигенов возбудителей и их токсинов в биосубстратах — слюне, моче, кале, крови.

С этой целью используют иммунологические методы, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью:

• иммуноферментный анализ,
• реакцию агглютинации латекса,
• реакции коагглютинации,
• иммунофлуоресценции,
• полимеразную цепную реакцию.

Лечение дизентерии

Лечение острой дизентерии:

1. Госпитализации подлежат больные со среднетяжелой и тяжелой формами дизентерии, лица с сопутствующей патологией и больные, представляющие повышенную эпидемиологическую опасность (работники пищевых предприятий, детских учреждений и т. п.).

2. Диета № 4 или № 4б, обеспечивающая химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта. После нормализации стула — диета № 4в, а в последующем диета № 2.

3. Этиотропная терапия: фуразолидон, фурадонин по 0,1—0,15 г 4 раза в сутки в течение 5—7 дней. Хлорхинальдол по 0,2 г 4 раза после еды, интетрикс — по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 5— 7 дней.

• При среднетяжелой дизентерии — бактрим, бисептол-480, гросептол по 2 таблетки 2 раза в день после еды, офлоксацин по 0,2—0,4 г 2 раза в день, ципрофлоксацин (цифран) по 0,25—0,5 г 2 раза в сутки.
• При тяжелых и среднетяжелых формах болезни с сопутствующей патологией назначают аминогликозиды (интамицин, амикацин, тобрамицин), левомицетин, тетрациклины, которые вводят парентерально; левомицетин по 0,5 г 4—6 раз в сутки, тетрациклин по 0,3 г 4 раза в сутки; ампициллин по 4—6 г 4—6 раз в сутки.

4. Дезинтоксикационная терапия: трисоль, ацесоль, лактасоль, раствор Рингера, гемодез, неогемодез, неокомпенсин, реополиглюкин в дозе 1—2 л в сутки.

5. Энтеросорбция: полифепан, энтеросорб, энтерокат и др.

6. Витаминотерапия: декамевит, глутамевит и др.

7. Иммуномодуляторы: метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2— 0,3г 3—4 раза в сутки.

8. Борьба с дисбактериозом: бификол, бифидобактерин, линекс, которые назначают через 24—48 часов после окончания этиотропной терапии.

9. Местное лечение, усиливающее регенерацию слизистой оболочки толстой кишки, начинают в период реконвалесценции: назначают растительные масла, рыбий жир, бальзам Шостаковского (винилин) по 30—50 мл на клизму. Применяют метод орошения прямой и сигмовидной кишки полиглюкином, которое проводят в течение 5 дней ежедневно или через день по 50 мл на процедуру.

10. Учитывая поражение поджелудочной железы и печени, назначают панкреатин, оразу, панзинорм форте, мезим форте, фестал, карсил, эссенциале.

11. При спазмах: атропин, платифиллин, но-шпа.

12. Лекарственные травы: ромашка, трава зверобоя, золототысячника, плоды черемухи, черники, кора дуба, корень аира и др.

Лечение хронической дизентерии проводится на основе общих принципов лечения больных острой дизентерией.

Профилактика

1. Раннее выявление больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение.

2. Проведение в очаге дизентерии текущей и заключительной дезинфекции (после госпитализации больного).

3. Санитарный контроль за источниками водоснабжения, предприятиями общепита, санитарно-просветительная работа среди населения.

4. Вакцинация не проводится.