Сахарный диабет и диабетическая нейропатия: что это, причины, патогенез осложнений диабета, классификация, симптомы, лечение

Сахарный диабет — одна из самых злободневных проблем современной клинической медицины, что связано с эпидемическим ростом данного заболевания, высокой частотой жизнеугрожающих осложнений и инвалидизацией населения.

Диабетическая полинейропатия — частое осложнение сахарного диабета, ухудшающее качество жизни больных, поэтому важна ее ранняя диагностика, которая должна проводиться терапевтом на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.

Сахарный диабет (СД) относится к важнейшим не только медицинским, но и социальным проблемам здравоохранения. В нашей стране, согласно последним данным исследования NATION (Дедов И. И. и соавт., 2016), СД страдает не менее 12 млн человек, около половины из них не знает о своем заболевании! В эту категорию можно смело относить и порядка 20 млн человек с предиабетом.

Важно не только общее количество больных, но и стремительный рост их числа, носящий характер эпидемии, причем как в развитых, так и развивающихся странах. Прогнозы ВОЗ и Всемирной диабетической федерации (IDF) предрекают удвоение числа больных к 2040 году.

ООН также признала огромную значимость диабета, что отражено в Резолюции 61/225 от 20 декабря 2006 года, где отмечено: «Необходимо признать сахарный диабет неинфекционной эпидемией, поражающей население во всех странах мира, и заболеванием, представляющим не меньшую угрозу для жизни человека, чем такая инфекционная эпидемия, как ВИЧ/СПИД». При этом Россия находится на печальном 5 месте среди всех стран мира по числу людей с СД.

Основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) являются кардиоваскулярные, макрососудистые нарушения — инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт. Именно поэтому сегодня СД относят к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ).

При СД2 частота развития сердечнососудистой патологии в 3–4 раза выше по сравнению с лицами, не страдающими им. Риск сердечнососудистой смертности у больных СД2 без ИБС идентичен таковому у людей, которые перенесли инфаркт миокарда, но не имеют нарушений углеводного обмена.

По данным Государственного регистра больных СД в Российской Федерации смертность среди них от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности составляет около 60%.

Гипергликемия и сопутствующие патофизиологические нарушения формируют так называемый «зловещий октет» (Мкртумян А. М., 2015). Наибольшее значение имеет клиническое понимание патогенеза развития и прогрессирования СД2 и его осложнений, составляющих, по разным данным, от 20 до 40% случаев коморбидности.

Диабет опасен не столько самой гипергликемией, сколько генерализованным патологическим процессом, множественностью осложнений, поражающих практически все органы человеческого организма.

Сегодня уделим внимание микрососудистым осложнениям, не менее значимым, чем макрососудистые.

• Ретинопатия — ведущая причина слепоты у взрослых. В первые 4 года после манифестации СД развивается достаточно медленно. На 5-м году отмечается у 1 из 100 больных, через 10 лет — у 11 из 100, после 15 лет почти у 100%.
• Нефропатия — риск постоянной протеинурии в течение первых 15 лет у 40–50% при СД 1 типа, у 20–30% при СД 2 типа.
• Нейропатия — 60–70% диабетиков имеют поражение нервной системы.
• Снижение вибрационной чувствительности у 12% при диагностике СД, особенно 2 типа, у 50% — через 25 лет.
• Известно, что каждый 6-й слепой в мире обязан этим именно диабету, как и каждый 7-й пациент, потерявший конечность, каждый 5-й больной, перенесший аортокоронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов, и каждый 3-й пациент на гемодиализе.
• Без счета в этой трагичной когорте — инфекционные поражения, фурункулы, пролежни и тому подобное.
• Одним из самых частых осложнений сахарного диабета обоих типов является диабетическая полинейропатия (ДН).

По данным различных авторов, выявление ДН составляет от 15 до 100% и прогрессивно нарастает по мере увеличения длительности и степени тяжести диабета, а также зависит от методов диагностики. После внедрения электрофизиологических методов исследования выявление различных вариантов нейропатии составило уже 70–90%, причем к моменту постановки диагноза «диабет» у четверти больных уже имеются клинические проявления нейропатии, что объясняется длительной доклинической фазой.

Частота поражений нервной системы при диабете напрямую связана с длительностью заболевания, степенью тяжести и возрастом больных, хотя и у 20% детей и 70% подростков с диабетом также выявляются признаки полинейропатии.

ПАТОГЕНЕЗ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

ДН развивается на фоне свойственных СД метаболических и сосудистых нарушений, возникающих вследствие гипергликемии. При этом тщательный контроль уровня глюкозы в крови значительно уменьшает выраженность симптомов поражений нервов и сосудов, однако не может полностью избавить от них пациента.

ДН — наиболее распространенное осложнение СД, это комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

Поражение сенсорных «толстых» волокон приводит к развитию сенсорной безболевой формы ДН — сенситивной атаксии, нарушениям тактильной и вибрационной чувствительности, снижению рефлексов, формированию артропатий и трофических нарушений. Поражение сенсорных тонких волокон вызывает сенсорную болевую форму нейропатии (нейропатическая боль), которая характеризуется жгучей болью в стопах, усиливающейся по ночам, парестезиями и гипостезиями типа «носки».

Наконец, нечастое, к счастью, поражение вегетативных волокон опосредует развитие вегетативной (автономной) полинейропатии с развитием ортостатической гипотензии, тахикардии в покое, гастропареза, дизурии, гипогидроза, импотенции и ряда других симптомов. При этом следует подчеркнуть, что жалобы, характерные для нейропатии, отмечаются только у половины пациентов, а у остальных больных она протекает бессимптомно. Диагноз ДН ставится при исключении других причин поражения нервной системы (прежде всего недостаточности витамина В12 , гипотиреоза, почечной недостаточности).

Патогенез нейропатии — результат сложного взаимодействия метаболических, сосудистых и генетических факторов. Механизмы реакции периферической нервной системы на повреждение бывают нескольких типов:

• валлеровское перерождение (реакция на пересечение нерва),
• атрофия и дегенерация аксона (аксонопатия),
• сегментарная демиелинизация (миелинопатия) при сохранности аксонов,
• первичное поражение тел нервных клеток (нейронопатия).

Наиболее существенное функциональное проявление демиелинизации — блокада проводимости. В основе аксонопатии лежат метаболические нарушения в нейронах, ведущие к дистальному распаду аксонов. Клинически это проявляется дистальной симметричной полинейропатией.

ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

При первичном обращении пациента с СД в поликлинику необходимо:

• ✅ определить стаж заболевания;
• ✅ диагностировать осложнения СД;
• ✅ опросить пациента с помощью шкал Neurological Symptoms Score и Total Symptoms Score (TSS), осмотреть его и оценить:
  • _ нарушения чувствительности (болевой, температурной);
  • _ слабость и/или атрофию мышц;
  • _ болевой синдром в дистальных отделах конечностей;
  • _ вегетативные нарушения в виде расстройств деятельности сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, ЖКТ, потоотделения и сексуальной функции.

При этом пациенту необходимо задать следующие вопросы:

• ✅ Возникают ли у вас жжение, онемение, покалывание, боли и судороги в ногах?
• ✅ Где чаще всего локализованы эти ощущения?
• ✅ В какое время суток они возникают чаще всего?
• ✅ Отмечаете ли вы уменьшение выраженности симптомов при ходьбе, в положении лежа или стоя? Интерпретация результатов:
  • ✅ 3–4 балла — незначительно выраженные симптомы диабетической нейропатии;
  • ✅ 5–6 баллов — умеренно выраженные симптомы;
  • ✅ 7–9 баллов — тяжелая диабетическая нейропатия.

Шкалу TSS применяют для динамической оценки выраженности субъективных неврологических симптомов (боли, жжения, онемения, парестезий).

Для оценки чувствительности в амбулаторной практике необходимо применять Ipswich touch test, реализуемый последовательными прикосновениями к I, III, V пальцам ног с двух сторон. Отсутствие чувствительности более чем при двух прикосновениях позволяет диагностировать ДН.

Кроме того, пациенту следует выполнить:

• ✅ общий анализ крови;
• ✅ общий анализ мочи;
• ✅ биохимический анализ крови с определением показателей липидного и углеводного обмена.

Диагноз ДН сомнителен при:

• ✅ развитии нейропатии до дебюта СД или на его ранней стадии;
• ✅ формировании нейропатии на фоне хорошо контролируемого СД;
• ✅ асимметричном характере поражения;
• ✅ значительном поражении проксимальных отделов ног и рук.

Консультация эндокринолога показана при неудовлетворительной компенсации гликемии и осложнениях СД, например нефропатии, ретинопатии. Консультацию невролога назначают при нарушении чувствительности, выпадении сухожильных рефлексов; длительном (>1 мес.) болевом синдроме; депрессии и нарушениях сна, связанных с болью.

NB! Терапию необходимо начинать сразу, не дожидаясь результатов консультации невролога!

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Лечение ДН в соответствии с современными представлениями должно отвечать следующим требованиям:

• ✅ иметь патогенетическую направленность;
• ✅ улучшать неврологическую симптоматику;
• ✅ улучшать функцию нерва.

Роль гипергликемии в развитии полинейропатии подтверждена в нескольких проспективных мультицентровых исследованиях: DCCT (1993–1995), DEKAN (1995), ALADIN-1, ALADIN-2, ALADIN-3 (1995–2000) и более поздних. Коррекция гликемии считается важнейшим фактором сдерживания и даже обратного развития ДН.

На значение гипергликемии указывает то, что частота нейропатии у больных СД1 и СД2 одинакова, хотя патогенез этих форм диабета различен.

Клинически выраженная нейропатия чаще встречается у лиц с плохо контролируемым СД. Длительная компенсация СД улучшает течение нейропатии и способствует уменьшению числа случаев этого осложнения. Второе направление терапии ДН — восстановление анатомической и функциональной целостности нервного волокна. Из внедренных в клиническую практику препаратов активно используется α-липоевая кислота, механизм ее действия заключается в подавлении оксидативного стресса. Важное патогенетическое направление терапии ДН — восстановление анатомической и функциональной целостности нервного волокна.

Ремиелинизация способствует улучшению проводимости и снижению выраженности симптомов, предотвращает прогрессирование нейропатии, что повышает качество жизни больных ДН. Основным способом достижения ремиелинизации служит применение нейротропных витаминов, коферментов и метаболически активных субстанций, корригирующих нарушения обмена веществ в нервной ткани.

Ведущее место в патогенетическом лечении ДН принадлежит комплексным нейротропным витаминам группы В:

• тиамину (B1),
• пиридоксину (В6),
• цианокобаламину (B12).

Объединяет их в эту группу значимое влияние на нормальное функционирование нервной ткани. Имеются данные о потенцировании анальгетического эффекта НПВП витаминами группы В и их высокодозными комбинациями.

Эти витамины стимулируют процессы, улучшающие практически все функции нервной системы и уменьшающие проявления ноцицептивной и нейропатической боли.

Тиамин играет важную роль в обмене глюкозы, улучшая метаболизм нейронов. В мембранах нервных клеток он модифицирует активность ионных каналов, снижая повышенную возбудимость нервных волокон, способствуя торможению болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса.

Пиридоксин является ключевым компонентом синтеза медиаторов-нейротрансмиттеров — адреналина, норадреналина, допамина и серотонина.

Витамин В12 участвует в обмене жиров и нуклеиновых кислот, что также способствует процессам регенерации в ткани нервной системы, играет важную роль в аминокислотном обмене, синтезе ацетилхолина, а также в процессах миелинизации нервных волокон. Показано, что цианокобаламин улучшает проведение сигнала по нервным волокнам, а также способствует их структурно-функциональной регенерации.

Ранее традиционно использовалось попеременное введение растворов препаратов витаминов В1 (тиамина), В6 (пиридоксина) и В12 (цианокобаламина) через день с чередованием препаратов в течение 2–4 недель.

В последние годы стали активно назначаться трехкомпонентные комплексы, содержащие высокие дозы витаминов В1, В6 и В12 в одной таблетке или ампуле. Примером официальной комбинации такого рода является оригинальный препарат Нейробион, который впервые появился в клинической практике в 1962 году в Австрии.

В ряде исследований показано, что и комбинация, и отдельное назначение витаминов B1, В6 и В12 обладают анальгетическим потенциалом. Полагают, что антиноцицептивный эффект такого комбинированного комплекса обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина — главных «антиноцицептивных» медиаторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сахарный диабет — одна из самых злободневных проблем современной клинической медицины, что связано с эпидемическим ростом данного заболевания, высокой частотой жизнеугрожающих осложнений и инвалидизации населения, а также латентным течением диабета и предшествующих метаболических нарушений.

Диабетическая полинейропатия является частым осложнением сахарного диабета, которое приводит к значительной заболеваемости и ухудшает качество жизни больных. Ранняя диагностика диабетической нейропатии важна для предупреждения осложнений СД и должна проводиться терапевтом на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.

Единственный вид терапии, для которой подтверждена способность снижать частоту и замедлять прогрессирование диабетической полинейропатии, — адекватный контроль уровня гликемии.

Лечение нейропатической боли может во многом улучшить качество жизни пациентов с диабетической полинейропатией и включает в себя нейротропные компоненты, действующие на разные этапы метаболизма, трофику нервной ткани, способствующие ремиелинизации поврежденных нервных волокон и обеспечивающие уменьшение выраженности болевого синдрома при нейропатии.