Деменция и старческое слабоумие - причины, симптомы, лечение деменции

Деме́нция (лат. dementia — безумие) — приобретённое слабоумие.

Деменция формируется в результате длительного, многолетнего прогрессирования менее тяжелых когнитивных нарушений (Когнитивные нарушения (КН)— это снижение памяти, умственной работоспособности и других когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем ) .

Основу лечения деменции составляют:

• социальные методы
• психологические методы (нейрокогнитивное стимулирование и нейрокогнитивный тренинг).

В настоящий момент не существует препаратов, способных не только вылечить деменцию, но и остановить процесс дегенерации нервной ткани.

Оглавление:

• Определение
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение

Современная фармакотерапия деменции направлена на максимально долгое поддержание когнитивных функций пациента и замедление инвалидизации, обеспечивая тем самым более высокий уровень жизни. Терапия КН наиболее часто складывается из компенсации когнитивного дефекта.

Среди всего многообразия фармакологических средств в отношении деменции эффективны препараты лишь двух групп:

• ингибиторы ацетилхолинэстеразы
• антагонисты глутамат N-метилd-аспартат (NMDA)-рецепторов.

При психотических расстройствах используются атипичные нейролептики, при депрессии – антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Особого внимания заслуживают когнитивно-поведенческая терапия и когнитивное стимулирование. Профилактике деменции способствуют высокий уровень образования пациента, физическая активность, активность в социальной и интеллектуальной сферах.

Распространенность деменции

Деменцией страдает 5,4% населения мира старше 65 лет, или 35,6 млн человек:

• в Западной Европе она диагностирована у 7 млн,
• в Восточной Азии – у 5,5 млн,
• в Северной Америке – у 5,5 млн.

Ежегодный прирост пациентов с впервые выявленной деменцией составляет 7,7 млн, т. е. диагноз деменции ставится каждые 4 с. По прогнозам ВОЗ, этот показатель удвоится к 2030 г. и, если ситуация не изменится, утроится к 2050 г.

Болезнь Альцгеймера (БА) – самое частое нейродегенеративное заболевание, на его долю приходится 50–60% случаев прогрессирующего ухудшения когнитивных функций у пожилых пациентов.

Распространенность БА в возрастной группе 60–64 лет составляет 1%, при этом у пациентов старше 85 лет ее частота увеличивается до 40%. При БА деменция практически всегда сочетается с некогнитивными нервно-психическими расстройствами (ННПР).

Шаблонный диагноз «Хроническая ишемия головного мозга» или «Дисциркуляторная энцефалопатия» у пациента с БА приводит к назначению «шаблонного» же лечения в виде сосудистой и нейрометаболической терапии кратковременными курсами, при этом не назначается эффективная с точки зрения доказательной медицины терапия.

В Российской Федерации диагноз БА устанавливается редко, в 2012 г. смертность от БА составила всего 0,26 на 100 тыс. населения, тогда как в США это заболевание диагностируют в 100 раз чаще, и смертность таких пациентов достигает 27,4. Низкий показатель смертности от БА в нашей стране связан с особенностями установления диагноза и кодирования по МКБ-10. Неврологи зачастую устанавливают пациентам с деменцией диагноз «Хроническая ишемия головного мозга с когнитивными расстройствами», который кодируется под рубрикой I67.9 «Другие цереброваскулярные болезни».

Этим можно объяснить, что в Российской Федерации в отличие от других развитых стран одной из причин повышенной смертности населения вследствие цереброваскулярных заболеваний является гиподиагностика БА и других видов деменции.

В последние годы в мире отмечается увеличение продолжительности жизни населения, и все чаще поднимается проблема полиморбидности у пожилого пациента. Известно, что у каждого пациента старше 65 лет имеется как минимум два или более хронических заболевания, и он получает в среднем пять обязательных лекарственных препаратов, поэтому назначение нового лекарственного средства должно быть тщательно обосновано с точки зрения доказательной медицины.

Лечение деменции

Не существует препаратов, способных не только вылечить деменцию, но и остановить процесс дегенерации нервной ткани.

Лечение деменции складывается из:

• фармакологической
• немедикаментозной терапии.

В качестве профилактики деменции обсуждаются:

• высокий уровень образования пациента,
• физическая активность,
• активность в социальной и интеллектуальной сферах.

Современная фармакотерапия дегенеративных деменций направлена на максимально долгое поддержание когнитивных функций пациента и замедление инвалидизации, она позволяет обеспечить более высокое качество жизни.

Это положение должно быть четко объяснено пациенту и его родственникам, поскольку связанные с терапией ожидания должны быть реалистичными.

При деменции эффективны препараты всего двух групп – ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ИАХЭ) и антагонисты глутамат N-метил-d-аспартат (NMDA)-рецепторов.

В настоящее время применяются:

• донепезил,
• ривастигмин
• галантамин, относящиеся к группе ИАХЭ,

Один препарат из группы антагонистов NMDA-рецепторов – акатинола мемантин.

У большинства больных, несмотря на продолжение лечения, наблюдается снижение когнитивных функций, которое тем не менее происходит более медленно и плавно, чем в отсутствие приема препарата.

Клинические эффекты ИАХЭ (ингибиторы ацетилхолинэстеразы) при деменции (по J. Cummings, 2007):

• 1. Улучшение, стабилизация или замедление прогрессирования КН по данным нейропсихологического тестирования (когнитивная часть шкалы для БА – ADAS-Cog, и краткая шкала оценки психического статуса – КШОПС).
• 2. Долгосрочная стабилизация на ранее достигнутом уровне и замедление прогрессирования когнитивного и функционального снижения (по сравнению с ожидаемым уровнем ухудшения у нелеченых больных).
• 3. Улучшение общего функционирования примерно у трети больных и стабилизация или улучшение у двух третей больных.
• 4. Предупреждение утраты функциональных навыков и замедление скорости утраты базисной и инструментальной повседневной активности.
• 5. Коррекция имеющихся поведенческих нарушений и снижение риска появления новых поведенческих нарушений.
• 6. Уменьшение потребности в нейролептиках и других психотропных средствах.
• 7. Снижение нагрузки на родственников и ухаживающих лиц.
• 8. Откладывание момента госпитализации пациента в специализированное учреждение.
• 9. Фармакоэкономическая эффективность. С.И. Гаврилова и соавт. показали, что уже после 2 мес применения ИАХЭ происходит улучшение ННПР у пациентов с БА.

Уменьшается уровень депрессии, апатии, эмоциональной лабильности, тревоги, агрессии, возбуждения и других симптомов. Это позволяет снижать дозы психотропных препаратов после достижения оптимальных доз противодементной терапии, обладающих выраженными побочными эффектами, которые очень тяжело переносятся пациентами с БА.

Основные побочные эффекты ИАХЭ – повышение кислотной секреции, поэтому симптомы могут включать в себя тошноту, рвоту, а также обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому следует с осторожностью назначать их пациентам, вынужденным длительно применять НПВП (ревматоидный артрит и др.). Также с большой осторожностью следует применять у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и астмой.

На фоне длительного многолетнего (более 10 лет) приема акатинола мемантина не наблюдалось выраженных побочных эффектов, что является важным аргументом в пользу его выбора у пожилого пациента с деменцией, который, кроме противодементной терапии, обычно имеет множество других назначений.

Безусловно, лечение деменции должно быть индивидуальным, при этом золотым стандартом терапии является сочетание высокой эффективности препарата с минимальным количеством побочных эффектов, этому стандарту в полной мере соответствует акатинол мемантин.

Коррекция поведенческих расстройств

Терапия КН наиболее часто сводится к компенсации когнитивного дефекта, однако у таких пациентов также наблюдаются поведенческие и эмоциональные изменения, что часто может усложнять уход за ними.

Наиболее часто для коррекции психотических расстройств применяются нейролептики.

Кроме того, нейролептики отрицательно влияют на когнитивные функции. Потенциальный риск развития данных осложнений должен быть компенсирован эффектом терапии.

Препаратами первой линии являются атипичные нейролептики, среди которых наиболее часто применяют:

• кветиапин,
• оланзапин,
• рисперидон.

Показано, что они в меньшей степени влияют на нарастание когнитивного дефицита.

С учетом нарастания когнитивного дефицита на фоне приема типичных нейролептиков их применение стараются ограничить. Это относится, в частности, к галоперидолу, который следует назначать по 0,5 мг 3 раза в день, максимальная доза – 2–3 мг.

При депрессии у пациентов с деменцией используют антидепрессанты. Показана эффективность циталопрама (10–20 мг/сут) в лечении ажитации и паранойи. Эффективность доказана лишь в отношении депрессии у пациентов с тяжелыми КН.

Для стабилизации эмоционально-поведенческих расстройств возможно применение нормотимиков. Показаниями к их назначению служат ажитированное поведение, агрессия и избыточное возбуждение.

В настоящее время у таких пациентов используются противоэпилептические препараты. Наиболее часто назначают такие нормотимики, как:

• карбамазепин,
• вальпроевая кислота,
• дивалпроекс.

Карбамазепин назначают в дозе 100 мг 2 раза в день. Дивалпроекс назначают в дозе 125 мг 2 раза в день.

Когнитивная реабилитация

Когнитивная реабилитация направлена на поддержание памяти и других когнитивных функций на ранней стадии деменции.

Существуют программы, которые позволяют улучшить когнитивное состояние пациентов или хотя бы затормозить имеющийся когнитивный дефект при БА.

Важной является и работа с родственниками пациента, страдающего БА. Необходимо уменьшать степень дистресса у родственников и ухаживающего персонала.

Когнитивно-поведенческая терапия

Индивидуализированная терапия направлена на обучение пациента навыкам и копированию необходимых методов для компенсации определенного дефицита. Когнитивно-поведенческая терапия дает хороший эффект, который сохраняется длительное время. Кроме того, такая терапия позволяет уменьшить затраты, которые ложатся на пациента и его родственников.

Регулярная физическая активность может препятствовать развитию деменции, снижает риск развития сердечнососудистых заболеваний, которые могут провоцировать формирование дегенеративных изменений при БА. Наблюдение за пожилыми пациентами показывает, что регулярная физическая активность сочетается с замедлением прогрессирования КН, снижением частоты развития деменции. Длительность, интенсивность и характер физических нагрузок требуют индивидуального подхода с учетом возможностей пациента и имеющихся у него сочетанных заболеваний.

Правильное питание играет важную роль в предупреждении развития деменции. Антиоксиданты, содержащиеся в свежих фруктах и овощах, могут ослабить процессы оксидативного стресса, который может играть значительную роль в развитии БА. Диета с большим содержанием антиоксидантов (свежие фрукты и овощи), полиненасыщенных жирных кислот может способствовать снижению частоты развития БА, умеренных КН и прогрессирования их в деменцию. У пациентов с БА богатая антиоксидантами пища может и не дать существенного положительного результата, так как не предотвращает гибель большого количества нейронов.

Высокий уровень образования, регулярная умственная работа создают когнитивный резерв, который позволяет замедлить когнитивный дефицит, возникающий при БА.

Таким образом, мультидисциплинарный нефармакологический подход к лечению деменции имеет много преимуществ. Однако пока недостаточно данных для выработки стандартизированного подхода к ведению таких пациентов.

Правила поведения для родственников

1. Позитивно настройтесь на взаимодействие. Ваше поведение и язык тела сообщают о ваших чувствах и мыслях выразительнее слов.
2. Овладейте его вниманием.
3. Прежде чем заговорить, привлеките внимание больного: обратитесь к нему по имени, используйте невербальные знаки и прикосновения.
4. Задавайте простые вопросы, на которые легко ответить. Задавайте один вопрос, лучше всего такой, на который можно ответить «да» или «нет». Воздержитесь задавать сложные вопросы или предоставлять слишком широкий выбор.
5. Ясно формулируйте ваше сообщение. Используйте простые слова и предложения. Говорите медленно, четко, ободрительным тоном.
6. Слушайте его ушами, смотрите его глазами, чувствуйте его сердцем. Будьте пациентом, ожидающим вашей ответной любви. Если он трудится над ответом, естественно дать ему подсказку.
7. Разбейте действие на цепочку последовательных шагов. Если достижение цели становится затруднительным, отвлеките больного и поставьте перед ним другую цель.
8. Вспоминайте старые добрые времена. Избегайте задавать вопросы, относящиеся к краткосрочной памяти, такие как, например, «что вы ели на обед». Вместо этого попытайтесь сформулировать общие вопросы о его отдаленном прошлом.
9. Имейте чувство юмора. Где это возможно, относитесь ко всему с юмором, только не касаясь личности.