Боли в спине, профилактика и лечение: золотой стандарт, красные флажки, препараты от боли в спине, эффективное и быстрое лечение

Лечение неспецифической боли в спине должно носить комплексный характер с обязательным использованием немедикаментозных способов и реабилитационных мероприятий.

Предлагаемый консенсус специалистов позволит акцентировать внимание на профилактике хронизации данного вида боли путем коррекции образа жизни и питания, применения физических упражнений, физиотерапевтического лечения, а также рационального использования лекарственных средств.

Глобальное исследование бремени заболеваний (Global Burden of Disease Study) признало боль в спине главной медицинской причиной снижения качества жизни во всем мире, и Россия не исключение.

Около трети населения (28,4%) в возрасте 20–69 лет страдает периодическими болями в спине, а 84% переживает относительно длительный их эпизод хотя бы один раз в течение жизни.

Зачастую боль в спине является следствием образа жизни и профессии. Речь идет прежде всего о людях, чья работа сопряжена с длительным пребыванием в вертикальном (работники сферы обслуживания, учителя, стюардессы и др.) или сидячем положении (водители, офисные сотрудники и др.), а также занятых физическим трудом.

Из 450 различных профессий основные 28 составляют большую часть рабочей силы в РФ, а это 36 млн человек (50% работающего населения). Среди них 5 млн (7%) — водители, 4,8 млн (6,8%) — продавцы, 3,6 млн (5%) — сотрудники бухгалтерии и юристы, 2 млн (2,8%) — педагоги и др. В подавляющем большинстве случаев боль в спине носит неспецифический характер, то есть ее развитие не связано с угрожающим жизни системным заболеванием или травмой.

Лечение неспецифической боли в спине (НБС) должно носить комплексный характер с обязательным использованием немедикаментозных способов и реабилитационных мероприятий.

Предлагаемый консенсус специалистов позволит акцентировать внимание на профилактике хронизации НБС путем коррекции образа жизни и питания, применения физических упражнений, физиотерапевтического лечения, а также рационального использования лекарственных средств. Основные вопросы, которые следует задавать при опросе и осмотре пациента с болью в спине для исключения угрожающей жизни патологии («красных флажков»), требующей дополнительного обследования и консультации узкого специалиста.

Боль в спине является следствием образа жизни и профессии

• ❗ 18 лет
  • Активная учеба: продолжительное чтение книг или сидение перед компьютером. Но в перерывах между лекциями: танцы, бег, плавание, занятия другими видами спорта. Спина, суставы и мышцы сохраняют свою эластичность. Тело быстро восстанавливается.
• ❗ 25 лет
  • Активная работа для построения карьеры. Весь день спина, суставы и мышцы страдают от пройденных километров дорог, рабочих часов. После работы иногда что-то делается для того, чтобы чувствовать себя лучше.
• ❗ 45 лет
  • Еще молоды и энергичны, но появились боли в спине, мышцах или суставах. Борясь с болью, человек продолжает жить своей полной жизнью, в которой стало еще больше работы, появилась семья, дети, внуки и другие обстоятельства. Он не хочет думать, что будет дальше, и хотел бы вернуть время назад.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРИ НБС

Терапевт или врач общей практики проводит краткое профилактическое консультирование по снижению массы тела и модификации образа жизни, коррекции факторов риска, при необходимости направляет пациентов на углубленное консультирование (школы здоровья, кабинеты профилактики и т. п.).

К немедикаментозным способам лечения относятся:

• ✅ проведение образовательных школ для пациентов;
• ✅ коррекция массы тела — модификация образа жизни и питания
• ✅ лечебная физкультура;
• ✅ физиотерапия;
• ✅ когнитивно-поведенческая терапия.

Очевидно, что в реальной клинической практике выбор той или иной физиотерапевтической методики при НБС должен осуществляться специалистом с учетом различных факторов, связанных с оснащенностью медицинской организации, наличием коморбидной патологии, а также приверженностью пациента к тому или иному виду лечения.

• ✅ Электростатический массаж (хивамат) — инновационная технология терапии боли в спине, основанная на применении импульсных электрических полей высокой напряженности. Действующим фактором в этом методе является пульсирующее электростатическое поле, которое возникает между руками врача (или специальным аппликатором) и пациентом.
  • Методика проведения: продолжительность первых процедур обычно составляет 20–25 минут; в начале лечения используют импульсное электрическое поле более высокой частоты (160 Гц), а затем частоту воздействия и время экспозиции уменьшают (при 20–30 Гц до 10 минут); курс терапии составляет от 10 до 15 процедур.
• ✅ Лазерная терапия высокой интенсивности. Высокая интенсивность излучения (1–3 кВ) и плотность энергии (до 15 000 В/см2) позволяют достичь выраженного обезболивающего эффекта.
  • Методика проведения: процедура занимает 15–30 минут; как правило, курс состоит из 10–15 сеансов.
• ✅ Ударно-волновая терапия. Основана на точечном применении вибрации высокой энергии, которая обладает анальгетическим эффектом, стимулирует локальный кровоток, улучшает обмен веществ и препятствует развитию дегенеративных изменений в области позвоночника.
  • Методика проведения: продолжительность одного сеанса составляет не более 15–20 минут; второй сеанс следует повторить через 3–7 дней, затем рекомендуется еще 3–5 процедур с равными промежутками между ними.
• ✅ Электротерапия.
• ✅ Кинезиотейпирование.
• ✅ Стельки-ортезы.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

Неэффективность немедикаментозной терапии является показанием для назначения лекарственных препаратов из группы НПВП прежде всего для наружного применения в виде мазей, крема или геля и/или системного их применения, а также структурно-модифицирующих препаратов замедленного действия (SYSADOA): хондроитин-сульфата, глюкозамин-сульфата и их комбинаций, препаратов для внутримышечного введения (Алфлутоп).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Основные положения по использованию НПВП при болях в спине:

• ✅ Назначаются сразу же после установки диагноза, перорально, в средней или максимальной терапевтической дозе.
• ✅ Инъекционные формы могут использоваться в течение первых 2–5 дней согласно инструкции, при наличии выраженной боли или при невозможности перорального приема.
• ✅ Длительность курса определяется временем, необходимым для максимально полного купирования боли и восстановления функции опорно-двигательного аппарата (в среднем не менее 7–14 дней).
• ✅ Критерием хорошей эффективности является уменьшение боли не менее чем на 50% от исходного уровня и не позднее 5–7 дней после назначения препарата в полной терапевтической дозе.
• ✅ Неэффективность терапии (уменьшение интенсивности боли менее 20% от исходного уровня) на фоне приема адекватных доз НПВП в течение 2–4 недель служит основанием для дополнительного обследования пациента.
• ✅ При назначении всегда следует учитывать риск развития нежелательных явлений. Не следует использовать дозы, превышающие рекомендованные, или комбинировать различные НПВП.
• ✅ Локальные формы НПВП (мази, гели и др.) возможно использовать при умеренной и слабой боли, а также совместно с пероральным или в/м применением НПВП.

Основные вопросы, которые следует задать пациенту перед назначением НПВП:

• ✅ Имеются ли у вас заболевания желудочно-кишечного тракта: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, боли в желудке, желудочно-кишечное кровотечение, воспалительные заболевания кишки?
• ✅ Имеются ли у вас заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия?
• ✅ Имеется ли у вас хроническая болезнь почек?
• ✅ Принимаете ли вы препараты, влияющие на свертываемость крови (аспирин, пероральные антикоагулянты или др.)?
• ✅ Имеется ли у вас аллергия на какие-либо лекарства?
• ✅ Есть ли у вас хронические забо-левания? При назначении НПВП всегда следует учитывать риск развития нежелательных явлений.

Основные противопоказания для назначения системных НПВП:

• ✅ Наличие открытой язвы и/или множественных эрозий ЖКТ, признаки ЖКТ-кровотечения, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).
• ✅ Очень высокий кардиоваскулярный риск (клинически выраженная ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, аортокоронарное шунтирование, хроническая сердечная недостаточность >2 по NYHA).
• ✅ Хроническая болезнь почек при СКФ <30 мл/мин.
• ✅ Бронхиальная астма, аллергические реакции на НПВП.
• ✅ Беременность.

Локальная терапия при нарушениях опорно-двигательного аппарата и болях в спине — эффективный дополнительный метод лечения. Накожное нанесение НПВП следует применять в тех случаях, когда поврежденный участок ткани располагается на небольшой глубине и трансдермальная диффузия обеспечит в этой области достаточную для получения лечебного эффекта концентрацию действующего вещества.

Локальные формы НПВП хорошо переносятся и не вызывают серьезных побочных эффектов. Для местной терапии широко используются локальные формы нимесулида, такие как Найз гель.

Показано, что эта форма обеспечивает достижение сопоставимого с пероральным приемом клинического эффекта при достоверно лучшей безопасности. Концентрация действующего вещества в тканях при локальном применении достигала необходимой терапевтической, что обеспечивает должный обезболивающий и противовоспалительный эффекты.

Усилить обезболивающий эффект можно при сочетании перорального приема нимесулида и применения его локальной формы. Рекомендуемая длительность перорального приема препарата Найз при боли в спине составляет 10–14 дней, при необходимости курс лечения может быть продлен до 4–8 недель. При использовании этого препарата, как и других НПВП, следует учитывать факторы риска лекарственных осложнений. Преимущества нимесулида: низкая частота осложнений со стороны ЖКТ и доказанная эффективность для купирования боли, связанной с различными заболеваниями и патологическими состояниями.

Для быстрого купирования острой НБС и восстановления трудоспособности у работающих лиц целесообразно использовать теноксикам (Тексаред), имеющий ряд преимуществ перед мелоксикамом и лорноксикамом по скорости развития эффекта и длительности анальгетического действия, а также по безопасности.

Быстрое действие теноксикама определяется высокой биодоступностью, которая позволяет достичь пика концентрации препарата в крови уже через 15 минут после введения. Благодаря длительному периоду полувыведения теноксикам демонстрирует стабильный терапевтический эффект 24 часа после однократного приема. Среди других препаратов, которые целесообразно использовать при НБС, следует выделить нейротропные витамины группы B — тиамин (B1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (B12). Нейротропные витамины стимулируют репаративные процессы, улучшающие функцию нервной системы, и уменьшают боль.

В частности, витамин В1 улучшает энергообеспечение нейронов, В6 контролирует синтез транспортных белков в осевых цилиндрах, В12 активирует синтез липопротеинов, служащих структурным элементом миелиновых волокон. Комплекс витаминов В1 , В6 , В12 тормозит прохождение болевых импульсов не только на уровне заднего рога, но и в таламусе. Во многих исследованиях подтверждено усиление эффекта НПВП при их совместном использовании с витаминами группы В.

Существуют официальные формы (Нейробион), содержащие три нейротропных витамина как в инъекционной, так и в таблетированной форме, это позволяет проводить полноценную нейротропную терапию 4–6 недель с целью сокращения повторных эпизодов НБС.

Ступенчатая терапия

При купировании острой боли может рекомендоваться последовательная (ступенчатая) терапия: сначала инъекционная форма теноксикама (1 амп/сут) + комплекс нейротропных витаминов (1 амп/сут) до снятия острых симптомов в течение первых 3 дней, далее — пероральный прием теноксикама по 1 табл. 1 раз в день и комплекс нейротропных витаминов по 1 табл. 3 раза в день в сочетании с локальным применением Найз геля.

Комбинированная терапия при неспецифической боли в спине, включающая теноксикам и нейротропные витамины, способна повысить эффективность и безопасность проводимого лечения.

Лечение боли в спине в зависимотсти от стадии. Оригинальные препараты

Один из важнейших факторов, способствующих хронизации боли в спине, — разрушение хрящевой ткани, вовлекающее как межпозвонковые диски, так и фасеточные суставы. Это приводит к биомеханическим нарушениям, которые провоцируют дальнейшее прогрессирование патологического процесса в структурах позвоночника.

Начиная с подострой стадии, целесообразно применение препаратов, стимулирующих продукцию матрикса хряща (прежде всего протеогликанов) в хондроцитах и тем самым способствующих замедлению дегенерации хрящевой ткани, — структурно-модифицирующих препаратов замедленного действия (SYSADOA). Их использование может влиять на текущий дегенеративный процесс в позвоночнике и преодолеть тенденцию к хронизации боли в спине.

Алфлутоп при боли в спине

Один из наиболее широко используемых в нашей стране SYSADOA — Алфлутоп.

Это оригинальный, не имеющий аналогов, комплексный инъекционный препарат, представляющий собой биоактивный концентрат из 4-х видов мелкой морской рыбы, который содержит гликозаминогликаны (глюкуроновая кислота, хондроитина-4 и -6-сульфат, кератан сульфат, дерматан сульфат), аминокислоты и микроэлементы.

Алфлутоп действует патогенетически, что подтверждено результатами исследований in vitro, клиническими исследованиями и многолетним опытом применения. Данные исследований in vitro показали противовоспалительное, обезболивающее и хондропротективное действие Алфлутопа. Препарат снижает экспрессию генов, ответственных за выработку провоспалительных цитокинов, а также уровень интерлейкинов ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1β; уменьшает активность VEGF, инициирующего ангиогез; снижает оксидативный стресс и увеличивает антиоксидантную активность.

Алфлутоп снижает активность гиалуронидазы и других ферментов, принимающих участие в разрушении межклеточного матрикса, способствует восстановлению количества и функциональной активности хондроцитов, регуляции баланса анаболических и катаболических процессов в межклеточном матриксе; усиливает экспрессию фактора транскрипции SOX-9, что способствует дифференцировке хондроцитов, синтезу коллагена и внеклеточного матрикса.

Кроме того, по данным исследования ноцицептивного флексорного рефлекса пороги боли и ноцицептивного рефлекса в группе с болями в нижней части спины были достоверно ниже, чем у здоровых.

После лечения Алфлутопом отмечалось достоверное повышение порогов боли и рефлекса до уровня нормативных значений. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании О. С. Левина и соавт. проводилась оценка эффективности и безопасности препарата Алфлутоп при вертеброгенной люмбоишиалгии хронического течения. Лечебный эффект проявлялся уже на 2-й неделе и нарастал в течение 3-х месяцев. Частота побочных эффектов при введении Алфлутопа не отличалась от таковой при введении плацебо. Паравертебральное введение препарата по 0,25 мл в 4 точки (суммарно 1 мл) на уровне двух смежных сегментов дважды в неделю 3–5 раз целесообразно при необходимости получения более быстрого эффекта.

Полученные результаты позволяют рекомендовать препарат Алфлутоп для лечения больных остеохондрозом позвоночника с корешковыми и некорешковыми болевыми синдромами как при обострении, так и при частичной или полной ремиссии. С целью предупреждения обострений повторные курсы лечения желательно проводить 2–3 раза в год.

Лечебно-профилактический курс Алфлутопа повторяется через 6 месяцев после основного курса лечения по 1 мл в/м 1 раз в день, 20 инъекций.

Анальгетическое действие Алфлутопа проявляется уже на 2-й неделе и нарастает в течение 3-х месяцев. Наличие у Алфлутопа раннего анальгезирующего эффекта отличает его практически от всех известных в РФ инъекционных препаратов, относящихся к классу хондропротекторов.

По данным исследований Алфлутоп показывал анальгезирующий эффект у 47,3% сразу после первой блокады, у остальных — после 2-го и 3-го введения. При этом лечебный эффект нарастал в процессе проведения курса. Среди других хондропротекторов Алфлутоп выделяется более коротким курсом лечения — при остеохондрозе и боли в спине вводится глубоко внутримышечно по 1 мл ежедневно в течение 20 дней. В исследовании по оценке эффективности препарата в альтернирующем режиме 2 мл через день (10 в/м инъекций) по сравнению со стандартным его введением у пациентов с остеоартритом коленных суставов подтверждена сопоставимая эффективность Алфлутопа.

Таким образом, доказана возможность назначения препарата не только ежедневно No 20 по 1 мл, но и через день No 10 по 2 мл, что позволит облегчить применение и увеличить комплаентность терапии у пациентов (за счет уменьшения количества инъекций на курс в 2 раза) при равной эффективности.

Алфлутоп обладает еще одним свойством, отличающим его от всех других хондропротекторов — он способствует восстановлению уровня защитных простагландинов в слизистой оболочке желудка, сниженного на фоне приема НПВП. Связанное с этим гастропротективное действие Алфлутопа было изучено в доклиническом исследовании, в котором применение Алфлутопа на фоне приема НПВП (диклофенак) привело к нормализации уровня PgE2 и PgF2α, а также способствовало предотвращению развития эрозивно-язвенных дефектов слизистой желудка.

Гастропротективный эффект был получен и в клиническом исследовании у пациентов с остеоартритом, у которых на фоне лечения НПВП развились эрозивно-язвенные дефекты. У данной группы больных препарат не только нормализовал уровень простагландинов, но и способствовал уменьшению сроков эпителизации язвенных дефектов.

Таким образом, все эти преимущества позволяют рассматривать Алфлутоп как стартовый хондропротектор с гастропротективным действием для моноили комбинированной терапии больных остеоартритом и болями в спине, особенно принимающих НПВП.

«Золотым стандартом» ведения пациентов с хронической НБС в настоящее время считается комплексный мультидисциплинарный подход, включающий в себя лекарственную, когнитивно-поведенческую терапию, двигательную реабилитацию и др., рекомендованный Международной ассоциацией по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP), а также представленный в отечественных клинических рекомендациях.