Выделения из влагалища (бактериальный вагиноз): причины, симптомы, лечение

Научно-практический интерес к бактериальному вагинозу возрос в последние два десятилетия, когда в целом ряде исследований было показано, что он ассоциирован с нарушениями репродуктивного здоровья женщины.

В настоящем обзоре представлены данные по эпидемиологии, этиологии и патогенезу бактериального вагиноза. Рассмотрены аспекты его влияния на патологию репродуктивной системы женщины воспалительного генеза. Представлены особенности современной тактики при диагностике и лечении бактериального вагиноза.

Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой полимикробный невоспалительный биопленочный синдром, при котором нормальная микробиота влагалища частично или полностью замещается высокими концентрациями (≥106-9 КОЕ/мл) другой анаэробной условно-патогенной микрофлоры.

МКБ-10 не выделяет БВ в самостоятельное заболевание, поэтому статистически его относят к N89 (другие невоспалительные заболевания).

Оглавление:

• Определение
• Эпидемиология
• Причины
• Бактериальный вагиноз и репродуктивная функция
• ЛЕЧЕНИЕ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Одна из самых частых жалоб при обращении женщин к гинекологу — патологические выделения из влагалища, причинами которых может быть целый ряд заболеваний и состояний.

По данным различных исследователей, в 22–50% случаев выделения являются симптомом БВ. Согласно отечественным и зарубежным источникам, частота встречаемости БВ среди женщин репродуктивного возраста колеблется от 4 до 87%. В амбулаторной гинекологической практике БВ обнаруживают до 87% случаев у пациенток с патологическими белями.

Причины и патогенез бактериального вагиноза

Общепризнано, что специфических возбудителей бактериального вагиноза не существует. В роли этиологического фактора БВ выступает ассоциация анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов.

Среди микроорганизмов, ассоциируемых с БВ, чаще встречают Mobiluncus spp., Bacteroides spp., пептококки, пептострептококки и др. Гарднереллы и микоплазмы также встречают в полимикробных комплексах. Для подобных полимикробных процес сов (микстинфекции) характерно то, что этиологическим фактором выступает не какой-либо один микроорганизм, а их ассоциация с присущими только ей биологическими свойствами.

Важное обстоятельство — на фоне резкого снижения или полного исчезновения молочнокислых бактерий, в первую очередь лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, в количественном отношении общая обсемененность влагалища возрастает до 1010 КОЕ/мл влагалищной жидкости. Главным образом увеличивается доля строгих неспорообразующих анаэробных микроорганизмов.

Лактобациллам принадлежит основная роль в поддержании постоянства микробиоценоза влагалища за счет их бактерицидной, ферментативной, витаминообразующей и иммуностимулирующей активности. Они выполняют барьерную функцию, препятствуя размножению условно-патогенных и появлению чужеродных микроорганизмов. Лактобациллы образовывают молочную кислоту и перекись водорода в процессе своего метаболизма.

Поддержание значений рН (3,8–4,4) обусловлено прежде всего образованием молочной кислоты в результате расщепления гликогена — основного пищевого субстрата лактобацилл.

Гликоген вырабатывается клетками вагинального эпителия под влиянием эстрогена. Кроме того, эстроген стимулирует образование рецепторов для лактобацилл на клетках вагинального эпителия.

Лактобациллы L. crispatus, L. jensenii и L. vaginalis — наиболее часто встречающиеся виды перекисьпродуцирующих лактобацилл. В биотопе здоровых женщин, по данным большинства исследователей, отмечено явное преобладание L. crispatus, в то время как L. gasseri и L. iners в 4 раза чаще встречаются у женщин с БВ.

На сегодняшний день существуют данные о варьировании доминирующих видов в зависимости от этнической принадлежности и географического расположения. Так, североамериканские ученые исследовали образцы вагинального отделяемого, взятого у 396 здоровых женщин, принадлежащих к 4 этническим группам: европейской, азиатской, африканской и латиноамериканской.

Преобладание лактобацилл в составе вагинальной микрофлоры отмечалось в группе европейских и азиатских женщин (89,7 и 80,2 % соответственно), и лишь у 61,9 % африканских женщин и 59,6 % латиноамериканок доминировали лактобациллы. L. crispatus чаще встречались только среди европейских женщин (50,6%). В трех оставшихся группах наиболее распространенным оказался вид L. iners (53,2–58,3%). L. jensenii встречались лишь у 7,3% обследованных.

В настоящее время отмечают агрессивно-хроническое течение БВ за счет формирования биопленок, которые образуются у 90% пациенток. Биопленки при БВ имеют высокую степень организации, плотно прикреплены к поверхности эпителия влагалища. Концентрация некоторых микроорганизмов в биопленке может достигать 1011 КОЕ /мл, что становится основной причиной рецидивов БВ.

Бактериальный вагиноз и репродуктивая функция

Научно-практический интерес к БВ возрос в последние два десятилетия, когда в целом ряде исследований было показано, что он ассоциирован с нарушениями репродуктивного здоровья женщины (воспалительные заболевания органов малого таза — ВЗОМТ, бесплодие, невынашивание беременности (выкидыш, преждевременные роды), неудачные попытки ЭКО, плацентарная недостаточность).

Отсутствие перекисьпродуцирующих лактобацилл во влагалище связано с увеличением частоты встречаемости БВ и повышенным риском распространения вируса папилломы человека (ВИЧ) среди половых партнеров, приобретением вируса простого герпеса II типа и преждевременными родами.

Определенный интерес представляет взаимосвязь микробиоценоза влагалища и состояния шейки матки. В ряде исследований рассматривается роль БВ в генезе цервикальной интраэпителиальной неоплазии, кофактором развития которой является изменение восприимчивости клеток влагалищного эпителия к ВПЧ.

Большинство исследователей признают справедливость гипотезы о том, что БВ каким-то образом ассоциирован с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, то есть является кофактором развития заболеваний, ассоциированных с ВПЧ.

Вероятная взаимосвязь между БВ и цервикальной интраэпителиальной неоплазией впервые постулирована в 1976 году W. Josey и D. Lambe. В их работе частота цервикальной атипии (от дисплазии до цервикального рака) составила 13,6% среди пациенток с БВ и 5,7% среди женщин с нормальным биотопом влагалища.

Дальнейшие эпидемиологические исследования показали, что выявление ДНК ВПЧ значительно связано с выделением во влагалищном биотопе Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans, Bacteroides species и чрезмерным ростом анаэробов, а атипичная зона трансформации наиболее часто присутствует у женщин с нарушением биоценоза влагалища.

Нормальная вагинальная флора с преобладанием лактобактерий достоверно ассоциирована с негативным ВПЧ-тестом. Широкое использование в комплексном лечении заболеваний шейки матки химиотерапевтических и антибактериальных средств может отрицательно воздействовать на нормальную флору генитального тракта, вызывать и усиливать дисбиотические нарушения и снижать эффективность лечения.

Это важно учитывать при выборе средств санации перед деструкцией и эксцизией атипичного эпителия, а также при подборе препаратов для профилактики осложнений после инвазивных вмешательств.

Диагностика бактериального вагиноза

Диагностика БВ включает сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторное исследование, проведение дифференциальной диагностики.

Сбор анамнеза

Ведущий и часто единственный симптом БВ — повышенное количество белей (у 87% женщин с неприятным запахом), которые беспокоят пациенток в течение длительного времени (в среднем 2 года и более). Поэтому обследование пациенток начинают со сбора анамнеза. Скрупулезный расспрос, детальная осведомленность о начале и первых признаках заболевания, характере жалоб, предшествующего лечения определяют правильный диагноз.

Зуд в области наружных гениталий отмечают 26% пациенток, жжение — 28%, диспареунию — 23%. Дизурические расстройства наблюдаются лишь у 15% женщин, боли в области влагалища или промежности — у 21% пациенток. Около 97% пациенток ранее уже неоднократно обращались к гинекологу или урологу.

При этом у 95% из них выставляли диагноз неспецифический вагинит, 75% женщин ранее неоднократно и безуспешно лечились по поводу предполагаемого вагинита, при этом часто использовались самые различные антибактериальные препараты как местно, так и перорально или парентерально.

Физикальное обследование

Влагалищные выделения при БВ, как правило, обильные, гомогенные, белого цвета, с резким неприятным запахом «несвежей рыбы». В зависимости от продолжительности болезни характер выделений различен. В начале развития заболевания бели жидкой консистенции, белого или с сероватым оттенком цвета.

При длительном БВ (2 года и более) выделения становятся желтовато-зеленоватые, более густые, напоминают творожистую массу, пенистые, тягучие и липкие, равномерно распределены по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до обильных, но в среднем их объем около 20 мл в сутки (примерно в 10 раз выше, чем в норме). Особенность БВ — отсутствие признаков воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища.

Лабораторное исследование

Основой лабораторного исследования при патологии влагалища является микроскопия влагалищных мазков из области заднего свода, окрашенных по Граму. Кроме этого проводят микроскопию нативных влажных мазков под иммерсией для обнаружения подвижных микроорганизмов Mobiluncus spp. При микроскопии оценивают различные морфотипы (кокки, палочки, вибрионы, нитевидные) микроорганизмов, их грампринадлежность, наличие «ключевых» клеток, количество лейкоцитов.

Типичный признак БВ — обнаружение во влагалищных мазках, окрашенных по Граму, «ключевых» клеток. Они представлены клетками эпителия влагалища с адгезированными на мембране грамвариабельными палочками и кокками. Обязательный критерий, позволяющий верифицировать диагноз БВ, — определение рН влагалищного содержимого с помощью кольпотеста.

В настоящее время приоритетным методом диагностики БВ является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), относящийся к ДНК-технологиям, для определения условно-патогенной микрофлоры (Фемофлор-16). Особенность метода Фемофлор-16 заключается в том, что он предоставляет информацию об общем состоянии микрофлоры и наличии болезнетворных микроорганизмов, точно определяя их количественное значение.

За счет этого выявляются патологии, определяется уровень их развития, разрабатывается план лечения, а в дальнейшем контролируется и степень его эффективности. Кроме того, в ходе исследования определяется общая бактериальная масса — критерий, позволяющий судить об общем количестве бактерий во взятом образце, и проводится контроль взятия материала — тест, снижающий вероятность получения ошибочного результата. Он определяет, имеется ли во взятом образце минимальное количество клеток, нужное для успешного проведения анализа.

Нормальные показатели Фемофлор-16 свидетельствуют о сохранении баланса между полезной и условно-патогенной флорой. ПЦР-диагностика в реальном времени позволяет уловить малейшие изменения микробиоты влагалища, сигнализирующие о возможности развития инфекции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика БВ проводится со следующей патологией: вульвовагинит кандидозный (ВВК), гонорея, трихомониаз, аэробный вагинит.

ЛЕЧЕНИЕ

На сегодняшний день общепризнан двухэтапный метод лечения БВ. Его принцип — создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза. На первом этапе лечения используют антибактериальную терапию. На втором этапе назначают препараты, корригирующие рН и восстанавливающие биотоп вагинальной среды.

ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ ПОСЛЕ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА У СЕКСУАЛЬНО АКТИВНЫХ ЖЕНЩИН

Гормональная контрацепция играет немаловажную роль в формировании влагалищной микрофлоры, и этот аспект необходимо учитывать при назначении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) пациенткам с исходными нарушениями вагинального микробиоценоза.

Каждая вторая женщина, завершившая курс лечения БВ или вагинита, в течение полугода возвращается к врачу с возобновившимися жалобами и лабораторной симптоматикой рецидива.

Решение, которое может быть предложено в данном случае, — применение эстрадиола валерата (натурального эстрогена). Эстрогены играют важную роль в поддержании кислой среды, благоприятной для обитания здоровой влагалищной флоры, вызывая пролиферацию эпителия влагалища, в результате чего происходит накопление гликогена, необходимого для роста лактобактерий и образования молочной кислоты. Формируется кислая среда, способная препятствовать размножению патогенных организмов.

При приеме препарата Клайра® эстрадиола валерат в процессе метаболизма переходит в эстрадиол и затем в эстриол (чего не наблюдается при приеме других КОК с этинилэстрадиолом).

Эстриол взаимодействует с избирательно расположенными рецепторами во влагалище, запуская процессы пролиферации.

В клиническом исследовании при приеме препарата Клайра с целью контрацепции не было обнаружено возникновения вагинитов и вагинозов, наблюдался рост лактобактерий и значимое снижение рН по сравнению с препаратом сравнения (Зоели).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, БВ можно отнести к одной из актуальных проблем, требующих объединения усилий врачей-гинекологов, специалистов лабораторной диагностики, фармакологов.

Несмотря на достигнутые успехи верификации диагноза БВ, дифференциальная диагностика, а также назначение лечебных мероприятий требуют дальнейшего изучения этиологии и патогенеза данной патологии, оказывающей негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин.

Вопрос-ответ

У меня постоянные выделения из половых органов. Что нужно делать, чтобы их не было!

У здоровых девушек и женщин всегда имеются небольшие выделения, связанные с процессом самоочищения влагалища за счет секреции специальных желез.

В норме выделения должны быть в незначительном объеме (2—3 капли за день), прозрачны, без неприятного запаха.

Печистые, белесовато-желтоватые, с неприятным запахом выделения могут свидетельствовать о воспалительном процессе в половых органах.

Часто после длительного лечения какой-либо болезни антибиотиками появляются белесоватого цвета выделения.

Это так называемая молочница — усиленное размножение дрожжевых грибков, возникающее в результате подввления антибиотиками естественной микрофлоры влагалища, несущей защитную функцию.

В любом случае, когда характер влагалищных выделений резко изменился, обязательно следует обратиться к врачу-гинекологу.

Вопрос-ответ

Что такое спринцевание и как его делать!

Спринцевание — это промывание влагалища раствором какого-либо лекарственного вещества (борной кислоты, настоя ромашки и др.) с помощью специальных приспособлений (резиновый баллончик, спринцовка).

Спринцевание является лечебной процедурой и применяется по назначению врача.

Распространено мнение, что каждая женщина должна систематически спринцеваться из гигиенических соображений. Это неверно.

Влагалищный эпителий здоровой женщины обладает высокой способностью к самоочищению за счет секреции специальных желез. Кроме того, на поверхности влагалищного эпителия в норме присутствует значительное количество полезных микроорганизмов, подавляющих жизнедеятельность болезнетворных микробов, и спринцевание может изменить их соотношение в пользу последних.

Поэтому для гигиены половых органов достаточно ежедневных процедур подмывания.