Удлинение и реконструкция конечностей: современные методы внешней фиксации и метод Илизарова

Любая технология, как правило, имеет этапы развития и становления, активного развития и использования и наконец этап замены на более прогрессивную технологию. Внешняя фиксация в 80-е годы прошлого века в ряде стран, включая Советский Союз, была приоритетной при лечении переломов и их последствий.

Качественное развитие внутренней фиксации позволило пересмотреть показания к чрескостному остеосинтезу. Последние 5–7 лет интерес к технологии вновь возрос, но уже на новом уровне благодаря интеграции чрескостного остеосинтеза с другими методиками восстановительной травматологии и ортопедии. Большую роль при этом играют такие профессиональные ассоциации, как ASAMI, LLRS, AO/ASIF

Первая ассоциация по изучению метода Илизарова (ASAMI — Association for the Study and Application of the Methods of Ilizarov) была создана в 13 января 1982 года в городе Лекко (Италия) усилиями A. Bianchi-Maiocchi, R.Cattaneo и Avilla. Создание подобной организации — беспрецедентный случай в истории отечественной травматологии и ортопедии и ее гордость. Инициатива была поддержана сначала в Европе, а затем и во всем мире. В 1996 году на очередном конгрессе SICOT в Голландии состоялось организационное заседание представителей ASAMI Италии, Индии, Голландии, Франции, США и других стран по поводу создания международной ASAMI. Первый международный конгресс ASAMI был проведен в США в 1998 году. В дальнейшем эти встречи стали регулярными. В 1989 году в США основана новая ассоциация, которая получила аббревиатуру LLRS: ASAMI-NA (Limb Lengthening and Reconstruction Society: ASAMI — North America) .

То есть была создана организация специалистов, занимающихся «удлинением и реконструкцией конечностей», которые в основу своей работы положили метод и открытие Илизарова. Один из инициаторов ее создания Dror Paley объяснял название тем, что члены ассоциации предполагают использовать не только аппарат Илизарова и не только внешнюю фиксацию при лечении переломов, исправлении деформаций конечностей, удлинении конечностей, лечении хронических инфекций, несращений, опухолей.

В 2005 году в Перу как альтернатива встречам ASAMI прошел 1-й Международный конгресс по внешней фиксации. Как и в случае с LLRS: ASAMI-NA, организаторы не отрицали основополагающего значения метода Илизарова и аргументировали его проведение необходимостью объединения специалистов, желающих выйти за рамки циркулярной внешней фиксации, аппарата Илизарова и, очень важно, показать, что внешняя и внутренняя фиксации должны не противопоставляться, а дополнять друг друга.

Со временем деятельность ASAMI также вышла за рамки изучения методик, разработанных в Курганском центре при жизни академика Г. А. Илизарова. В Кургане стали активно использовать гибридные (комбинированные, спице-стержневые) компоновки аппаратов, внутреннюю фиксацию. Таким образом, к 2008 году формально существовало две международных организации с практически идентичными целями и задачами.

Однако, вопреки ожиданиям, в Санкт-Петербурге произошло не объединение, а раскол ASAMI-движения. При этом каждая из сторон считала себя правообладателем бренда ASAMI. Разбор объективных и субъективных причин этого лежит за пределами данной статьи. Следует лишь констатировать, что возникла достаточно курьезная ситуация, когда ортопеды собрались в разных городах на один и тот же номерной конгресс ASAMI, проводимый разными организаторами и под председательством разных президентов.

В конечном итоге здравый смысл возобладал, и в сентябре 2017 года в Португалии на 3rd World Ortho Recon ILLRS & ASAMI Congress (вчитайтесь в название) произошло объединение двух направлений. Путем голосования из разных вариантов названий была принято... ASAMI-LLRS.

Кстати, общепринятого определения для LLRS на сегодняшний день не существует. Одним из возможных может быть: «Удлинение и реконструкция конечностей (Limb Lengthening and Reconstruction Surgery — LLRS) — это субспециальность травматологии и ортопедии, отвечающая за лечение пацентов с врожденными и приобретенными деформациями костей, суставов и мягких тканей верхних и нижних конечностей. LLRS основана на методе и открытии Илизарова, учете взаимосвязей референтных линий и углов всей конечности с рациональным использованием внешней, внутренней фиксации, остеотомий, операций на мягких тканях». Таким образом, ядром и связующим звеном по-прежнему остаются: открытие, метод Илизарова и чрескостный остеосинтез.

СОВРЕМЕННАЯ ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ

В арсенале современной травматологии и ортопедии чрескостный остеосинтез может быть использован как вспомогательный или самостоятельный метод лечения. В первом случае его применяют при последовательном остеосинтезе, например при экстренной травме для стабилизации костных фрагментов до того момента, когда состояние пациента и/или мягких тканей позволит выполнить внутреннюю фиксацию.

Другой пример последовательного остеосинтеза: репозиция перелома, одномоментная или выполняемая во время коррекции деформации с использованием приемов внешней фиксации, а затем — переход на внутреннюю фиксацию. Как временное средство чрескостный остеосинтез применяется при комбинированных методах лечения — удлинении поверх стержня (пластины) и замещении дефекта кости поверх стержня (пластины). Соответственно, так называемая «окончательная внешняя фиксация» используется как основной и единственный метод лечения. Анализ показаний и противопоказаний, положительных и отрицательных характеристик для каждого из видов внешней фиксации также требует отдельной статьи; следует лишь отметить тенденцию к уменьшению удельного веса окончательной внешней фиксации.

КОМУ ЧЕМ ЗАНИМАТЬСЯ

Приведенная классификация современной внешней фиксации позволяет определить вектор, по которому следует готовить специалистов травматологов-ортопедов. Бесспорно, любой врач нашей специальности обязан корректно наложить стабилизирующий аппарат при лечении тяжелой сочетанной травмы, множественных переломов и/или обеспечения оптимальных условий для заживления мягких тканей.

Нужно ли знание основ удлинения и реконструкции конечностей всем травматологам-ортопедам? Несомненно. Как минимум в пределах информации о референтных линиях и углах (РЛУ) — анатомических, механических осях, линиях суставов и их пересечении. Без этой конкретизации определение корректной репозиции перелома, основанное на триаде «длина, ось, ротация», остается только декларацией без понимания, как конкретно реализовать это положение на практике. Другой пример. Так называемая высокая остеотомия большеберцовой кости (high tibia osteotomy — HTO) с точки зрения удлинения и реконструкции конечностей — не более чем частный случай коррекции деформации (с гиперкоррекцией), когда вершина деформации может располагаться на протяжении от дистального эпифиза бедренной кости, то есть за пределами деформированной большеберцовой кости, до дистальной границы проксимального метафиза большеберцовой кости.

И в зависимости от уровня вершины деформации коррекцию выполняют, используя первое или второе «правило остеотомий». Однако среди большинства рекомендаций по планированию HTO упоминание о всем базовом комплексе референтных линий и углов всей конечности скорее большое исключение, чем правило. Это приводит к неоправданной «стандартизации» операции, что позволяет гарантировать положительный результат только у «стандартных» пациентов.

В чем причина этих противоречий? Отчасти это происходит от того, что умение оценить комплекс взаимоотношений РЛУ всех сегментов конечности сегодня воспринимается многими травматологами-ортопедами как нечто очень специфическое и необходимое только для специалистов в области чрескостного остеосинтеза и используемое только при коррекции деформаций. Однако РЛУ — это «азбука», без которой невозможно планировать и оценивать репозицию перелома, пластику связок, результаты эндопротезирования, лечение остеоартроза с использованием остеотомий. Поэтому связанные с этим вопросы должны полностью освещаться при первичной специализации — в клинической ординатуре. Что касается «продвинутого» применения внешней фиксации для последовательного, комбинированного и окончательного чрескостного остеосинтеза, то подготовке подобных специалистов должно быть уделено специальное внимание.

Особенность этой подготовки заключается в том, что специалист в области удлинения и реконструкции конечностей должен уметь не только эффективно использовать чрескостный остеосинтез различными типами аппаратов внешней фиксации при сложных переломах, ложных суставах, деформациях и дефектах. Ему необходимо уметь уверенно использовать весь арсенал внутренней фиксации в ситуациях гораздо более сложных, чем возникают при острой травме. Это связано с наличием скомпрометированных кости и мягких тканей, суставов в связи с многочисленными предыдущими операциями, наличием хронической инфекции, врожденной патологии. Сфера приложения данных умений должна быть распространена на все длинные кости, кисть, стопу, таз, крупные суставы. Специального упоминания требуют особенности удлинения и реконструкции конечностей в педиатрической практике.

Сколько требуется времени на подготовку специалиста в области удлинения и реконструкции конечностей? По мнению ведущих экспертов, работающих в этом направлении (по данным опроса, в котором приняли участие В. И. Шевцов, А. В. Губин, Г. В. Дьячкова, Д. Ю. Борзунов, Ю. П. Солдатов, Stuart Alan Green, Dror Paley, John Herzenberg, S. Robert Rozbruch, Nuno Craveiro Lopes, Bongiovanni Jose Carlos), не менее 3–5 лет.

ПОТРЕБНОСТЬ

Какова же сегодня потребность в ортопедах, специализирующихся во внешней фиксации, удлинении и реконструкции конечностей?

К сожалению, специальных исследований в данном направлении практически нет. Опосредованно об этом можно судить по растущим, до 6% в год, темпам продаж аппаратов внешней фиксации, в том числе ортопедических гексаподов.

В 2012 году было подготовлено диссертационное исследование Н. В. Тюляева. Автор изучил эпидемиологию использования чрескостного остеосинтеза в условиях крупного промышленного города на примере Санкт-Петербурга. Он доказал, что при уровне травматизма 128 случаев и ортопедической заболеваемости 162 случая на 1000 взрослого населения потребность в окончательной внешней фиксации составляет в среднем 1 операция на 1000 случаев патологии ОДС. При этом реальное количество пациентов «для чрескостного остеосинтеза», используемого как окончательный метод лечения, составляет до 1,6% от общегоколичества операций, то есть, для Санкт-Петербурга — не менее 300 случаев в год.

Было доказано, что 43% пациентов, которым показано применение чрескостного остеосинтеза, относятся к группе социально незащищенных. Необходимость длительного (свыше 3 недель) пребывания в стационаре у 45% пациентов связана не столько с технологией внешней фиксации, сколько с неадекватной работой амбулаторного звена. 86% анкетированных травматологов не имеют достаточной подготовки в области внешней фиксации.

ОБУЧЕНИЕ

Так где же ортопед может получить специализацию по внешней фиксации, удлинению и реконструкции конечностей?

Несомненно, многие десятилетия эту нишу закрывает Курганский центр, ежегодно обучая в среднем 135 человек на базовых и 200 — на продвинутых курсах и специализациях (данные за 2015–2017 годы).

Имеется устойчивая тенденция к росту курсантов — до 17% в год. Примечательно, что 15–20% среди них составляют иностранцы (данные предоставлены д. м. н. Ю. П. Солдатовым).

В РНИИТО им. Р. Р. Вредена чрескостному и комбинированному остеосинтезу обучается ежегодно не менее 30 курсантов, 6% из которых иностранцы. Примечательно, что сотрудники бывшей «функциональной группы чрескостного остеосинтеза», а ныне работающие как в РНИИТО, так и в других научных и лечебных учреждениях Санкт-Петербурга, ежегодно принимают участие в проведении не менее 7 курсов за пределами России с общим количеством участников не менее 140 человек.

Мы искренне надеемся на обоснованный рост интереса молодых российских ортопедов к специализации по удлинению и реконструкции конечностей.

За рубежом наиболее известные курсы и специализации по внешней фиксации, удлинению и реконструкции конечностей проводятся в США (Балтимор, Майами, Нью-Йорк), Италии (Лекко, Милан, Комо), Англии (Лондон), Испании (Лиссабон), Японии (Токио, Канадзава), Бразилии (Сан-Паоло, Белу-Оризонти), Колумбии (Кали, Мидельин), Египте (Каир), Индии (Солапур, Горахпур, Бенгалур), Бангладеш (Дхака).

Достаточно важное, хоть и неоднозначное, подспорье в обучении — так называемые индустриальные курсы, то есть проводимые компаниями, выпускающими оснащение для внешней фиксации.

Необходимо особо отметить, что в 2015 году в Санкт-Петербурге прошел первый за всю историю AO/ASIF мастер-курс по циркулярной внешней фиксации. В последующем подобные курсы провели в Давосе, Москве, Дубае, Дюбендорфе (вебинар, вебкаст). Была создана рабочая группа по чрескостному остеосинтезу, среди задач которой: разработка программ для соответствующих курсов, создание базовых и продвинутых модулей по чрескостному остеосинтезу для их дальнейшей интеграции в базовые и продвинутые «стандартные» курсы Ассоциации остеосинтеза (АО).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По верному замечанию директора Курганского центра д. м. н. А. В. Губина, работа в мире чрескостного остеосинтеза, удлинения и реконструкции конечностей — не сбор пазла, а шахматная партия.

Умение ориентироваться в широчайшем спектре патологии («ни одного одинакового пациента»); умение не только использовать, но выбрать оптимальный метод остеосинтеза; умение не только планировать длительное многоэтапное лечение, но и реализовать его; организационные и финансовые особенности —это «критерии отбора» для молодых травматологов, выбирающих специализацию. Однако для тех, кто встал на этот путь, другие направления нашей дисциплины, при всем к ним уважении, кажутся немного «скучными» и не позволяющими работать столь творчески.

Но это и налагает высокую ответственность: с методом, который представляет собой национальное достояние и признан одним из величайших достижений XX века, по-другому нельзя

doclvs.ru