Реабилитация пациентов после операции, инвалидов, программа

Сегодня благодаря значительным успехам современной травматологии и ортопедии возможно проводить сложнейшие операции на костях и суставах, позвоночнике, а также трансплантацию донорских органов и тканей и многое другое.

Однако достижения хирургов могут быть сведены на нет, если больному не будет проведена в послеоперационном периоде полноценная реабилитация

Оглавление:

• Необходимость и доступность реабилитации
• Этапы и методы медицинской реабилитации
• Реабилитация больных после операции
• ЛФК — важный метод реабилитации

Реабилитация состоит, как правило, из трех этапов:

• медицинской реабилитации (МР), или восстановительного лечения (ВЛ)
• социально-бытовой реабилитации
• профессионально-производственной

Не останавливаясь на двух последних этапах, в задачи которых входит восстановление у больного способности к самообслуживанию, а также к трудовой деятельности, то есть к ведению полноценной жизни (в экономически развитых странах это объединяют и определяют термином «эрготерапия»), рассмотрим более подробно первый этап — медицинскую реабилитацию - это комплекс лечебных мер воздействия, направленных на восстановление нарушенных или утраченных в результате травмы или заболевания функций и здоровья больных.

Общеизвестно, что любое оперативное вмешательство, даже самое малотравматичное, может приводить к осложнениям и, как правило, не способствует быстрому восстановлению нарушенных функций организма. В связи с этим методы и средства медицинской реабилитации, такие как физиотерапия (ФТ), лечебный массаж и лечебная физическая культура (ЛФК), использующие природные физические факторы, заслуженно являются основой восстановительного лечения больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы (ОДС).

Необходимость и доступность реабилитации

К большому сожалению, приходится констатировать, что в последние годы при лечении больных с патологией ОДС имеется тенденция к сокращению и даже к отказу от применения методов восстановительного лечения, прежде всего - физиотерапии. Причин этого несколько.

Во-первых, до сих пор среди травматологов-ортопедов бытует ошибочное мнение о противопоказанности физиопроцедур, особенно электро- и теплолечебных, на область расположения металлоконструкций (МК).

Во-вторых, существует другое расхожее мнение, что в связи с наличием обычно сопутствующих заболеваний со стороны внутренних органов и систем ФТ противопоказана у больных пожилого и старческого возраста, число которых в травматолого-ортопедических учреждениях в последнее время неуклонно увеличивается.

Инаконец, тот факт, что полноценная МР не включена в стандарты и программы обязательного медицинского страхования (ОМС) лечениябольных с травмами и заболеваниями ОДС, включая высокотехнологичную медицинскую помощь(ВМП), невольно приводит к тому,что значительная часть больных вынуждена отказываться от возможности получить полноценный курс ВЛ (как правило, на платной основе) после перенесенной травмы и последующей за ней операции.

Эти и другие причины, к сожалению, все чаще и чаще в последнеевремя стали приводить к тем или иным осложнениям у больных, которые не получили полноценного ВЛ. Нередко лечащие врачи, находясь «под прессом койко-дня», игнорируют необходимый этап реабилитации: едва сняв швы и кое-как поставив больного на костыли, выписывают его домой. А пациент, например, перенесший эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, неполучив важных рекомендаций, как себя вести, что можно и чего нельзя, не обученный правильной ходьбе на костылях, «нескоординированный», со слабыми мышцами, невольно допускает те или иные ошибки, в результате чего может произойти, в частности, вывих эндопротеза со всеми вытекающими последствиями.

Этапы и методы медицинской реабилитации

Условно МР разделяют на 3 этапа, которые проводятся в:

• стационарах
• амбулаторно-поликлинических учреждениях
• специализированных лечебницах ВЛ или санаторно-курортных учреждениях

На всех этих этапах обычно проводят комплексное лечение больных, включающее в первую очередь физиотерапию, массаж, ЛФК и другие методы терапии. Очень важен для проведения полноценного ВЛ больных после операций на ОДС целесообразный выбор тех или иных методов ФТ, обеспечивающих повышение эффективности лечения, снижение количества осложнений, более быстрое и полное восстановление трудоспособности.

Как известно, физические факторы оказывают выраженное лечебное действие, а именно:

• трофическое — улучшение микроциркуляции, обменных и репаративных процессов;
• регуляторное (по закону АрндтаШульца: слабые дозировки возбуждают, средние — нормализуют, большие — угнетают);
• противовоспалительное, противоотечное;
• обезболивающее;
• раздражающее, например миоэлектростимуляция (МЭС);
• рассасывающее, противорубцовое;
• антибактериальное, дезинтоксикационное;
• общеукрепляющее, иммуномодулирующее;
• симптоматическое — по действию лекарственных препаратов (электрои фонофорез).

Из физиотерапевтических воздействий в раннем послеоперационном периоде (до 15 дней) с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений с 1–2-го дня после операции назначают на область раны 3–5 процедур УВЧ или магнитотерапии, которые оказывают противовоспалительное, противоотечное и обезболивающее действие. Как правило, лечение проводят в палате с помощью переносных аппаратов без снятия повязки. При наличии противопоказаний к этим процедурам можно провести с той же целью ультрафиолетовое облучение (УФО) области швов (во время перевязок).

Для профилактики пневмонии проводят вибромассаж грудной клетки, при рефлекторной задержке мочеиспускания — 1–3 процедуры электростимуляции мочевого пузыря. У пожилых и ослабленных людей для повышения защитных сил организма можно применить иммуномодулирующие методики:

• общие УФО
• ДМВ или УВЧ-терапию на область надпочечников

Для укрепления мышц верхних и/или нижних конечностей широко применяют МЭС. На контралатеральной конечности МЭС можно начинать на 3–5-й день после операции, на оперированной — после снятия швов. Наиболее эффективна активно-пассивная методика, при которой больной принимает участие в процедуре, сокращая дополнительно (или пытаясь сократить) волевым усилием стимулируемую мышцу одновременно с подачей электрических импульсов. Эта методика позволяет мобилизовать центральную нервную систему и тем самым усилить весь комплекс обменно-трофических процессов, направленных на обеспечение работающих мышц.

В позднем послеоперационном периоде (с 15 дня) для улучшения трофики тканей в области оперативного вмешательства (при отсутствии воспалительных явлений) можно назначать магнито-лазерную терапию. Через 4–5 недель после операции можно начинать (если нет противопоказаний) более энергичные тепловые и водолечебные процедуры — озокеритовые или парафиновые аппликации, лечебные ванны (жемчужные, кислородные и др.) и подводный душ-массаж. При необходимости для повышения защитных сил организма можно продолжить УФО, ДМВ или УВЧ-терапию на область надпочечников.

В случаях возникновения послеоперационных осложнений ФТ обычно носит симптоматический характер. Так, при наличии болевого синдрома (боли в области операции невоспалительного характера, иррадирующие боли по ходу нервных стволов) некоторое облегчение могут принести такие процедуры, как:

• диадинамотерапия
• амплипульстерапия
• электрофорез анестетиков или анальгетиков
• магнитотерапия и СВЧ-терапия (ДМВ или СМВ)

При развитии пролежней или воспалительных явлений в области операционной раны в стадии инфильтрации тканей (до появления гноя) применяют УВЧили магнитотерапию, а после появления гноя и образования гнойной раны — электрофорез антибиотиков с поверхностно активными веществами (для борьбы с раневой инфекцией) или ферментов (для очищения раны от некротических тканей), гипербарическую оксигенацию. В стадии эпителизации раны назначают УФО раны, лазеротерапию или дарсонвализацию.

Для лечения контрактуры сустава наиболее эффективны: теплолечение — озокеритовые, парафиновые или грязевые аппликации (последние — не ранее 4–6 месяцев после операции), а также электрофорез или фонофорез препаратов рассасывающего действия (лидазы, ронидазы, коллализина, йодистого калия, гумизоля, ФИБСа и др.).

При замедленной консолидации и остеопорозе более или менее эффективны только тепло- и водолечение (озокеритовые или парафиновые аппликации, лечебные ванны, подводный душ-массаж), а также ручной массаж и общее УФО. Как уже отмечалось, до сих пор среди травматологов-ортопедов, к большому сожалению, бытует ошибочное мнение о противопоказанности ФТ, особенно электролечебных и теплолечебных процедур, на область расположения МК.

Однако сейчас уже точно доказано, что наличие современных МК (некорродирующих, амагнитных) в зоне воздействия физических факторов, в том числе электрических и электромагнитных полей, не является противопоказанием к ФТ, если соблюдать некоторые особенности методик:

• электроды или излучатели следует расположить таким образом, чтобы силовые линии электрического или магнитного поля, идущие от одного электрода к другому, проходили вдоль металлической конструкции;
• дозировка мощности, силы тока, напряженности магнитного поля и прочего должна быть уменьшена примерно в 1,5–2 раза по сравнению с общепринятой методикой.

Следует также отметить, что некоторые травматологи-ортопеды избегают назначать тепловые процедуры на область оперативного вмешательства, полагая, что теплоносители (озокерито-парафиновые смеси, лечебные грязи и др.) могут вызвать перегрев МК и, следовательно, привести к ожогу кости или к расширению (увеличению размеров) конструкции с развитием в последующем нестабильной фиксации и, как следствие, к расшатыванию ее. Конечно же, эти опасения напрасны, поскольку ничего подобного при теплолечении не происходит, так как при аппликациях теплоносителей система гомеостаза и терморегуляции организма не позволяет температуре МК увеличиться более, чем на несколько десятых долей градуса. Однако этого нельзя сказать в случае с индуктотермией. Во время этой процедуры энергия излучения, концентрируясь в области металла, действительно может привести к его значительному нагреву на несколько десятков градусов, что, в свою очередь, способно вызвать резорбцию прилежащего слоя костной ткани, которая может привести к нестабильной фиксации — расшатыванию МК. Аналогичные изменения в костной ткани, то есть ее резорбция, происходят при воздействии на область конструкции ультразвука, однако эти изменения происходят не по причине перегрева металла, а из-за явлений кавитации на границе двух сред: кость–металл. Поэтому индуктотермию, а также ультразвук и фонофорез применять на область расположения МК не следует.

Реабилитация больных после операции

В значительной степени способствует реабилитации больных после операции лечебный массаж — комплекс приемов механического воздействия с помощью рук или массажных аппаратов на ткани организма человека с целью укрепления и восстановления здоровья. Механические раздражения вызывают возбуждение механорецепторов кожи, мышц и суставов, а также внутренних органов. Помимо механического фактора, важную роль в лечебном действии массажа играет гуморальный фактор, а также образующиеся в коже биологически активные химические продукты обмена веществ (гистамин, ацетилхолин, адреналин и норадреналин), вызывающие раздражение хеморецепторов сосудов, нервов и других тканей организма. Все эти факторы вызывают рефлекторные изменения функционального состояния центральной нервной системы, и в зависимости от ее исходного состояния, а также методики воздействия массаж может оказывать как возбуждающее (тонизирующее), так и расслабляющее (тормозное) действие.

В основном массаж оказывает следующее действие на ткани и органы:

• улучшает трофические процессы в коже и глубжележащих тканях;
• вызывает перераспределение крови и лимфы в организме и таким образом способствует притоку кислорода и питательных веществ, тем самым усиливая обменные (окислительно-восстановительные) процессы;
• способствует рассасыванию отеков конечностей и выпота в суставах;
• повышает сократительную способность миокарда, уменьшает застойные явления в малом и большом круге кровообращения;
• увеличивает число функционирующих капилляров;
• укрепляет мышцы, повышает их тонус, эластичность и сократительную функцию, увеличивает силу, повышает работоспособность;
• уменьшает содержание молочной кислоты в мышцах и способствует их быстрому восстановлению после физических нагрузок;
• увеличивает эластичность и подвижность связочного аппарата;
• стимулирует кроветворную функцию, усиливает газообмен в клетках и т. д.

Начинать надо с массажа неоперированной конечности (с 3–5 суток), особенно при двусторонних дегенеративно-дистрофических изменениях в суставах нижних конечностей, когда увеличение нагрузки на контралатеральную ногу может быстро привести к декомпенсации и нарушению ее опороспособности. С 3-й недели (после снятия швов) назначают массаж оперированной конечности, обычно в сочетании с МЭС, при этом необходимо использовать щадящие, негрубые массажные приемы, которые не должны вызывать у пациента неприятных ощущений.

ЛФК — важный метод реабилитации

Решающую роль в МР после оперативных вмешательств на ОДС играет ЛФК — метод лечения, использующий физическую активность с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного. ЛФК также и лечебно-воспитательный процесс, поскольку формирует у пациента сознательное отношение к занятиям физическими упражнениями.

К методам ЛФК относят:

• физические упражнения
• индивидуальные занятия (в палате)
• групповые занятия (в зале ЛФК)
• индивидуальные и групповые занятия в бассейне (гидрокинезотерапия)
• постизометрическая релаксация;
• укладки (лечение положением);
• занятия на тренажерах;
• игры с лечебной направленностью;
• функциональное биоуправление, или биологическая обратная связь (БОС);
• сочетанные и комбинированные методы:
  • ЛФК+ФТ
  • ЛФК + массаж
  • ЛФК+ФТ+массаж и др.

Лечебное действие ЛФК:

• тонизирующее (стимулирующее) — на мышечную, сердечно-сосудистую, дыхательную, центральную нервную и другие системы организма;
• трофическое — улучшение микроциркуляции, обменных и репаративных процессов;
• формирование компенсаций нарушенных функций;
• снижение мышечного напряжения;
• противоотечное, противовоспалительное;
• обезболивающее;
• общеукрепляющее, иммуномодулирующее.

Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периоде (до 15 дней) являются:

• профилактика ранних послеоперационных осложнений; предупреждение пролежней; снижение отека;
• создание щадящих условий для оперированной конечности; улучшение трофики тканей в области оперативного вмешательства;
• профилактика контрактур в суставах.

Для решения этих задач с первых суток после операции разрешаем больным садиться, используя надкроватную раму, выполнять дыхательные упражнения, осуществлять движения во всех суставах здоровой конечности, проводить изометрические сокращения мышц сначала на здоровой, с 3–5 дня — на оперированной стороне.

При операциях на нижних конечностях после стихания болей в операционной ране (с 5 по 10 сутки) начинаем пассивные, а затем активные движения в коленном и тазобедренном суставах оперированной конечности. В это же время нужно научить больных удерживать конечность на весу, а также отводить ее. На 7–10 сутки разрешаем переворачиваться на живот для профилактики сгибательной контрактуры в оперированном суставе. В эти же сроки заставляем больных вставать с постели и обучаем ходьбе с дозированной нагрузкой с помощью костылей.

Главная задача позднего послеоперационного периода (с 3-й недели после операции) — максимальное восстановление нарушенных травмой и операцией жизненных функций организма и подведение двигательной активности и качества жизни к преморбидному фону. Основное внимание следует уделять обучению больного правильной ходьбе (при операциях на нижних конечностях) и восстановлению навыков самообслуживания. Чтобы достичь этого, после снятия швов, даже при благоприятном послеоперационном течении, желательно продолжить ВЛ, для того чтобы как можно лучше подготовить пациента для возвращения в привычную для него обстановку, к исходному уровню его активности. Дополнительные методы медицинской реабилитации играют вспомогательную роль и применяются по показаниям.

К таким методам относятся:

• медикаментозное лечение (фармакотерапия);
• психотерапия;
• диетотерапия;
• трудотерапия;
• традиционные и народные методы лечения (рефлексотерапия, мануальная терапия, остеопатия, гомеопатия, фитотерапия и др.).

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ

Разумеется, успех ВЛ во многом зависит от правильного выбора методов и средств МР, их сочетания, а также от точного выполнения техники процедур, а правильность и эффективность проведения физиопроцедур, массажа, ЛФК и других методов ВЛ необходимо контролировать.

К таким методам контроля (объективизации) можно отнести:

• опросники (жалобы больного, самооценка качества жизни и др.);
• данные объективного обследования (походка, наличие деформаций, отечность тканей, болезненность, чувствительность и т. п.);
• данные инструментального обследования (частота пульса и дыхания, артериальное давление, длина и окружность конечностей, амплитуда движений в суставах, сила и тонус мышц и др.);
• функциональные пробы и тесты (захваты кисти, возможность выполнения различных движений, самообслуживание, медикаментозные сосудистые пробы и т. д.); методы лучевой диагностики (рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, денситометрия);
• методы функциональной диагностики:
  • _ электрокардиография
  • _ электромиография
  • _ реовазография
  • _ скорость проведения нервного возбуждения
  • _ ультразвуковая допплерография
  • _ ультразвуковая остеометрия
  • _ тепловидение
  • _ биомеханические исследования (подография, динамика
  • стояния и ходьбы)
  • _ методы БОС и др.

Все вышеизложенные принципы МР вполне успешно применяются в отделении восстановительной медицины РНИИТО им. Р. Р. Вредена в течение многих десятков лет при оперативных вмешательствах, проводимых по поводу различных травм и заболеваний ОДС. Арсенал средств и методов физиофункционального лечения, которым располагают специалисты по реабилитации, крайне необходим таким пациентам. Он позволяет значительно быстрее активизировать их, улучшить трофику тканей, укрепить не только мышцы конечностей, но и защитные силы организма, поднять психоэмоциональный статус, что в конечном итоге значительно увеличивает шансы больного на благоприятный исход. В подавляющем большинстве случаев пациенты хорошо переносят применяемые в институте методы ВЛ и возвращаются к исходному уровню бытовой независимости, двигательной, социальной и профессиональной активности.

ВЫВОД

Каждый больной после оперативного вмешательства по поводу любой травмы или заболевания ОДС должен быть в обязательном порядке направлен к врачу-физиотерапевту, врачу ЛФК и другим специалистам в области реабилитации для назначения и проведения восстановительного лечения. Только в союзе врачей травматологов-ортопедов со специалистами по реабилитации можно добиться наилучших результатов в лечении больных с патологией ОДС.

doclvs.ru