Острый псевдосептический артрит - осложнение внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты, причины, симптомы лечение

Остеоартрит (ОА) является клиническим состоянием, которое поражает суставы, наиболее распространенными симптомами которого является суставная боль, с образованием остеофитов, ремоделированием субхондральной кости и ограничения движений суставов.

Нефармакологические методы лечения ОА включают в себя:

• ЛФК, специальные упражнения,
• снижение веса, диета,
• правильную обувь, ортопедические стельки
• местное охлаждение / прогревание (по показаниям),
• иглоукалывание,
• физиотерапию.

Кроме того, различные вещества, такие как кортикостероиды, продукты, полученные из крови (PRP-терапия), могут вводиться внутрисуставно.

Оглавление:

• Введение
• Острый псевдосептический артрит
• Клиническая картина
• Лечение псевдосептического артрита

Острый псевдосептический артрит

Острый псевдосептический артрит - это редкое осложнение, связанное с пункционной терапией коленного сустава и внутрисуставным введением препаратов гиалуроновой кислоты.

Наиболее распространенное лечение остеоартрита включает инъекции гиалуроновой кислоты (ГК) в колено, особенно у пожилых пациентов. Пациенты с гонартрозом 2-3 степеней, которые отказываются от хирургических вмешательств, таких как артроскопия, одномыщелковое или тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Пациентам вместо операции вводят внутрисуставно плазму, обогащенную тромбоцитами, которая получена из крови (PRP-терапия) или гиалуроновую кислоту.

С развитием молекулярной и клеточной биологии за последние 20 лет ученые смогли синтезировать гиалугоновую кислоту in vitro и добились успеха в производстве инъекционных форм ГК.

Острый псевдосептический артрит чаще развиваться у пациентов, которым в течение последних 3 лет проводилась внутрисуставная инъекционная терапия.

Гиалуроновая кислота обеспечивает вязкоупругую защиту суставных хрящей и синовиальных мембран. Внутрисуставные инъекции являются распространенным лечением, используемым многими врачами, такими как ортопеды, ревматологи и физиотерапевты.

Лекарствами, обычно используемыми в клинической практике для внутрисуставной терапии, являются:

• Osténil®
• Synvisc®
• Genvisc®
• Fermathron®
• Orthovisc®
• Genvisc®

Как часто наблюдается псевдосептический артрит

Локальные острые реакции после инъекции ГК могут наблюдаться у 11% пациентов после внутрисуставных инъекций в коленный сустав.

В настоящее время нет подтвержденных данных о компонентах этих препаратов, которое могут вызвать острые реакции.

Но по некоторым данным острый псевдосептический артрит, наблюдался после введения Genvisc®(Viscosupplementation of the knee: Three cases of acute Pseudoseptic Arthritis with painful and irritating complications and a literature review: Murat Aydın, Murat Arıkan, Güray Toğral, Onur Varış, Güle Aydın).

На практическом уровне внутрисуставные инъекции ГК, сопряжены с минимальными рисками. Среди данных оцененных в литературе, Synvisc®, полимер гиалуроновой кислоты, препарат который чаще всего приводит к псевдосепсису.

На сегодняшний день имеются данные, когда псевдосепсис наблюдался с Ostenil®и Curavisc®

Механизм острого псевдосептического артрита

Этиология постинъекционного псевдосепсиса сустава варьируется в зависимости от того, связана ли она с аутоиммунным артритом или микрокристаллическим артритом.

Механизм острого псевдосептического артрита после инъекций ГК еще не изучен.

В нескольких гипотезах предложена иммунологическая теория для объяснения физиопатологии псевдосептического артрита. Одна из гипотез утверждает, что клеточные цитокины могут играть важную роль в возникновении иммунологических реакций. Наиболее важным показателем этого является иммуносенсибилизация к гиалуроновой кислоте, которая развивается после нескольких инъекций. Это наблюдается в случаях с двумя или более инъекциями Synvisc®и Ostenil®.

Постинъекционный псевдосептисеский артрит является реакцией гиперчувствительности 4-го типа.

Необходим выставлять разные диагнозы для того, чтобы отличить псевдосепсис от истинного сепсиса во время лечения. В случае неправильного или неполного диагноза, и в последующем неправильным лечением может привести к дальнейшим и серьезным осложнениям.

Следует отметить, что заболеваемость септическим артритом с инъекциями ГК ниже, чем заболеваемость, наблюдаемая при введении глюкокортикоидов. В литературе также указывается, что септический артрит после инъекций гиалуроновой кислоты обычно встречается у пациентов, которые получали глюкокортикоиды несколько месяцев назад.

Острый псевдосептический артрит, возможно, связан с иммунологической патологией.

Клиническая картина псевдосептического артрита

В клинической практике псевдоартрит имеет почти такие же клинические проявления, как и инфекционный артрит.

Его часто путают с инфекционным артритом, и ошибочно применяют хирургические методы лечения, которые могут быть бесполезны для устранения проблемы.

Псевдосепсис, вызванный вискозой с гиалуроном, связан с определенными особенностями, которые включают:

• внутрисуставную боль;
• боль чаще всего возникает в течение 24 и 72 ч после внутрисуставной иньекции;
• в анамнезе предшествуют две или более внутрисуставных инъекций до развития иммунной сенсибилизации;
• отсутствие инфекционных агентов и кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости;
• повышение содержания мононуклеарных клеток (макрофагов, редких нейтрофилов, эозинофилов) в синовиальной жидкости;
• прогноз болезни, в основном благоприятный и требует лечения почти во всех случаях (артроцентез, внутрисуставная инъекция стероидов и НПВП).

Реакция в точке инъекции является наиболее часто встречающимся нежелательным явлением после инъекции ГК. Такие реакции можно лечить с помощью НПВС, прикладыванием льда, иногда с глюкокортикоидами.

Симптомы псевдосепсиса варьируются, причем симптомы обычно появляются в течение 2-48 ч после инъекции. Однако, есть данные что, инъекции Ostenil®вызывают симптомы постинъекционного псевдосепсиса сустава через 6-9 дней после инъекции.

Тахири и др. сообщают об одном случае пациента, которому вводили Curavisc®, симптомы начались через 48 часов и протекали без лихорадки или озноба. Симптомы псевдосепсиса, связанные с Genvisc®, обычно наблюдаются в течение 5 часов и аналогичны симптомам Curavisc®без лихорадки или озноба.

Исходя из этих данных, можно отметить, что псевдосепсис, связанный с Synvisc ®и Ostenil®, обычно встречается после второй или третьей инъекции, а лихорадка или озноб появляются в меньшем количестве случаев.

Таким образом, у пациентов постинъекционный псевдосепсис сустава чаще развивается после второй или третьей инъекции препаратов ГК. Однако описаны случаи, когда постинъекционный псевдосепсис сустава развился после первой инъекции Synvisc®. Также наблюдался псевдосепсис после первых инъекций Curavisc®и Genvisc®, без сенсибилизации.

Диагностика

Главное исключить инфекционный артрит

Лучше с самого начала отнестись к данной проблеме со всей серьезностью. Посмотреть анализ крови, спунктировать сустав, оценить внешне и посеять пунктат. Наблюдение в динамике.

Анамнез, клинические исследования и бактериологические тесты синовиальной жидкости очень важны для диагностики.

Псевдосепсис может сочетаться с монокристаллами урата или ацетатом кальция. Перед инъекциями пациенты должны быть обследованы на кристалические артриты ( псевдоподагру и подагру), для минимизации риска возникновения постинъекционного псевдосепсиса сустава.

При псевдосептическом артрите результаты анализа крови пациентов значительно варьируются от одного случая к другому; однако у большинства пациентов уровни С-реактивного белка и СОЭ обычно высоки и близки к их верхним границам нормы.

Лечение псевдосептического артрита

Курс лечения псевдосептического артрита:

• Необходимо исключить возможность острого септического артрита, применяя антибактериальную терапию до тех пор, пока не будут получены отрицательные бактериологические тесты.
• НПВС, применение льда и возвышенное положение должны также применяться для уменьшения отеков, местного повышения температуры тканей и напряжения в суставах.
• При полном отсутствии противопоказаний можно прибегнуть к внутрисуставному введению глюкокортикоидов для немедленного устранения осложнений.

Назначаются

• 1. Ортопедический режим (ограничение механических нагрузок: подъема и переноса тяжестей, длительной ходьбы более 30 мин без отдыха, бега, ходьбы по лестницам)
• 2. Фиксация коленного сустава при ходьбе, нагрузках в разъемном жестком ортезе, ходьба с тростью, для уменьшения нагрузки на сустав.
• 3. Пункция сустава с посевом на стерильность, до результатов посева - проводить антибиотикотерапию.

4. Противовоспалительное комплексное лечение:

Физиопроцедуры:

• Магнитотерапия на область сустава и окружающих мышц 4 дн
• СВЧ-терапия на область сустава и окружающих мышц 3 дн
• Индуктотермия на область сустава и окружающих мышц 3 дн
• Электросон на область сустава и окружающих мышц 11 дн
• Ультразвуковой фонофорез на область сустава и окружающих мышц 9 дн
• Гальванотерапия на область сустава и окружающих мышц 10 дн
• Криотерапия №10 на область сустава.

Медикаментозное лечение:

• Аркоксиа 90 мг по 1таб. 1 раз в день до 14 дней при болях
• Омепразол (омез, ультоп) 20 мг по 1 таб. в день для защиты желудка во время приема противовоспалительных препаратов.

Местное противовоспалительное лечение:

• Долобене гель местно 3 раза в день
• Артрозилен спрей 2 раза в день, утро/вечер.

Источник: Viscosupplementation of the knee: Three cases of acute Pseudoseptic Arthritis with painful and irritating complications and a literature review

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5335889/pdf/ejr-4-1-59.pdf

Возможные причины боли в суставе после внутрисуставной инъекции

Нужно обозначить, что сам факт прокола иглой кожи и капсулы сустава (длительность болей при этом не превышает 3х суток, это норма)

Возможные причины боли в суставе после внутрисуставных инъекций:

• Нарушения на этапе подготовки к внутрисуставной инъекции:
  • - не проведен клинический осмотр сустава с оценкой амплитуды движения в нем, не оценен status localis сустава, тканей.
  • - не выполнены рентгенография, МРТ сустава.
• Нарушения связанные с заболеванием самого сустава (при которых препарат заведомо известно не мог привести к облегчению):
  • - разрывы менисков 3 ст;
  • - полные разрывы крестообразных связок;
  • - синовит сустава (не абсолютное противопоказание);
• Нарушения связанные с несоблюдением методики внутрисуставной инъекции:
  • - неправильная точка доступа к суставу;
  • - выполнение манипуляции без использования местного анестетика;
  • - несоблюдение правил асептики/антисептики;
• Нарушения связанные с подбором вводимого препарата
  • - несоблюдение рекомендуемых наименований, обьемов, кратности введения препаратов;
• Нарушения связанные с несоблюдением предписаных врачом рекомендаций самим пациентом:
  • - нагружал сустав, прикладывал тепло к суставу;

Рекомендации составил врач травматолог-ортопед: Леонтьев В.С.

doclvs.ru