Остеопороз: современная профилактика переломов и лечение

Мероприятия по профилактике повторных остеопорозных переломов костей, которые проводятся у пациентов со сниженными прочностными характеристиками скелета, позволяют разорвать порочный круг каскадных переломов при остеопорозе, когда каждый новый перелом уменьшает физическую активность больного и приводит к снижению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и прочности костей, что соответственно увеличивает риск последующих переломов.

Известно, что современные антиостеопоротические препараты позволяют повысить МПКТ и прочность костной ткани, тем самым существенно снижая риск повторных переломов позвонков (на 50-70%) и костей конечностей (на 30-40%).

Оглавление:

• Организация профилактики
• Служба профилактики повторных переломов
• Программа «ПРОМЕТЕЙ»
• Антиостеопоротическая фармакотерапиия
• Заключение

Соответствующий предупредительный эффект фармакотерапии способны значительно усилить мероприятия по немедикаментозной профилактике повторных остеопорозных переломов:

• сбалансированное питание,
• адекватные физические нагрузки,
• предупреждение падении.

В настоящее время стратегия профилактики повторных остеопорозньк переломов разработана достаточно полно и в целом не подвергается сомнениям. Однако многие частные вопросы не решены и активно разрабатьшаются в наши дни.

Организация профилактики

Важнейший среди них — организационный вопрос, включающий определение объема и порядка проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий, а также оптимальной структуры для их реализации.

Следует отметить, что общенациональных государственных программ профилактики повторных остеопорозных переломов костей и структурных подразделении для их претворения в жизнь не создано пока ни в одной стране мира.

Тем не менее в ряде развитых стран организованы и успешно работают на протяжении последних 18 лет различные региональные службы FLS (Fracture liaison service), которые целенаправление курируют пациентов с переломами на фоне остеопороза и стремятся оказать помощь таким больным для предупреждения у них последующих переломов.

За это время указанные службы успели продемонстрировать свою эффективность с чисто медицинских и экономических позиции.

Подробный анализ международнога опыта внедрения различных моделей таких служб, проведенный в 2011 году специальной рабочей группой Международной организации по остеопорозу (IOF), позволил выделить ключевые моменты, обеспечивающие эффективность их работы.

Прежде всего было отмечено, что работа служб профилактики повторных переломов (ППП) у больных с остеопорозом основывается на тесной взаимосвязитравматологической и терапевтической служб медицинских учреждении с вовлечением врачей первичного звена.

Подчеркивается, что процесс отбора профильных пациентов должен начинаться уже во время их нахождения в поле зрения травматологической службы в госпитальном или амбулаторном звене. Поэтому обсуждаемая служба не может эффективно работать без активной позиции и участия в ней травматологов. Вместе с тем очевидно, что хирург-травматолог нуждается в организационной подцержке.

Служба профилактики повторных переломов

Суть спужб ППП как раз и заключается в четко согласованном и взаимосвязанном ведении пациента в возрасте 50 лет и старше с остеопорозным переломом травматологической и терапевтической службами.

В настоящее время считается, по сути, аксиомой, что система организации служб ППП должна быть многокомпонентной и обязательно включать ключевую роль координатора службы. В его работе важно использовать компьютерную систему регистрации и сопровождения пациентов.

Наиболее эффективные программы ППП отмечены как раз в клиниках, имеющих регистр больных с остеопорозными переломами, а также базу данных, которая позволяет отслеживать состояние помощи каждому конкретному пациенту. Такое сопровождение больных рассматриваемого про филя позволяет решать вопросы их приверженности назначенному антиостеопоротическому лечению.

В частности, в одной из публикаций сообщается, что система ППП обеспечила начало лечения остеопороза у 90% профильных больных, 80% продолжили терапию через год и 68% — через два года после остеопорозного перелома.

Проведенные научные исследования позволили также сделать вывод о том, что фрагментарное внедрение в практику отдельных методик, например информирование врачей первичного звена о результатах денситометрии или вручение больному тематической брошюры, малоэффективно.

Достоверное снижение частоты повторных переломов отмечено только в тех учреждениях, где программа ППП была наиболее «агрессивна» и предполагала идентификацию больных с высоким риском повторных переломов, начиная уже с отделения неотложной помощи.

Так, координируемая интенсивная модель помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости обеспечила в группе наблюдавшихся проведение денситометрии и/или начало лечения остеопороза у 42% больных по сравнению с 19% группы пациентов, получавших лишь стандартную помощь. В другой клинике удалось увеличить долю больных с переломами костей предплечья, прошедших денситометрию, с 18 до 52%, а долю получающих антиостеопоротическое лечение бисфосфанатами — с 7 до 22%.

Следует отметить, что интенсивные программы ППП продемонстрировали также и свою экономическую эффективность. Например, сопровождение больных с переломами костей предплечья в рамках программы ППП привело к предупреждениго трех новых переломов на 100 пациентов, участвовавших в программе.

При этом один из трех предупрежденных переломов, согласно расчетам, мог быть переломом проксимального отдела бедренной кости. Стоимость же ведения одного пациента в программе ППП составила всего 12 долларов США. В другом исследовании было показано, что предупреждение только одного перелома про-ксимального отдела бедра оправдывает зарплату координатора службы ППП в течение 6 месяцев либо компенсирует проведение денситометрического исследования 54 профильным больным.

Разработка организационных основ профилактики повторных остеопорозных переломов привела в настоящее время к созданию определенных стандартов под эгидой Международной организации по остеопорозу (IOF) в рамках специальной программы Capture the Fracture («He упусти перелом»). Эта программа призвана способствовать внедрению в практику здравоохранения специальных служб ППП.

Важное место в их работе занимают критерии, согласно которым возможно сравнивать такие службы, созданные в различных учреждениях здравоохранения и в разных странах, для определения лучших из них.

Всего разработано 13 стандартов, которые разделены на 3 уровня в зависимости от объема решаемых задач и достижении каждой конкретной службы ППП.

Эти стандарты являются важными ориентирами при организации таких служб, а также позволяют выбирать лучшие среди них по всему миру.

Программа «ПРОМЕТЕЙ»

С учетом положительного международного опыта, недостаточного внимания российских врачей к осуществлению мер профилактики повторных остеопорозных переломов и безусловной актуальности этого вопроса для нашей страны президиумом Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП) в 2012 году был инициирован специальный проект «ПРОМЕТЕЙ», направленный на «Предупреждение повторных переломов у пациентов с остеопорозом».

Основная цель программы «ПРОМЕТЕЙ» — оказание информационной и методическои помощи учреждениям практического здравоохранения Российской Федерации при создании служб ППП для уменьшения негативных медицинских последствии повторных остеопорозных переломов, а также их социального и экономического бремени за счет снижения заболеваемости, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни пациентов соответствующего профи ля.

Следует также отметить, что в рамках целевой программы РАОП «ПРОМЕТЕЙ» в нашей стране уже созданы и начали свою работу первые отечественные службы ППП, организованные в Ярославле и Санкт-Петербурге — на базе городской поликлиники № 96 и в ФГБУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена» Минздрава России, а также в других городах.

Антиостеопоротическая фармакотерапия

Акласта

Особо важное место в работе служб ППП, несомненно, занимает назначение и контроль эффективности специфической антиостеопоротической фармакотерапии, направленной на повышение минеральной плотности костной ткани, улучшение ее архитектоники и прочностных свойств, что и позволяет достоверно снизить риск возникновения повторных переломов костей у пациентов с остеопорозом.

Выбор и назначение конкретной схемы медикаментозного лечения остеопороза у пациентов, включенных в программу ППП, следует проводить после соответствующего диагностического обследования (денситометрии), проведения дифференциальной диагностики и постановки диагноза в соответствии с руководством «Остеопороз. Руководство для врачей», подготовленным и изданным Российской ассоциацией по остеопорозу.

Следует отметить, что антиостеопоротическая фармакотерапия у пациентов обсуждаемого профиля обязательно должна включать базисную часть, предполагающую систематический и длительный прием препаратов первой группы с содержанием солей кальция и витамина D. Однако известно, что терапия только этими препаратами у больных тяжелым остеопорозом, осложненным переломами костей, недостаточно эффективна.

Поэтому в составе комплексного лечения таких пациентов обязательно назначаются средства антирезорбтивной костной терапии (препараты второй группы) или анаболические костные препараты (третья группа), выбор между которыми зависит от конкретной клинической ситуации.

Среди препаратов второй антиостеопоротической группы, характеризующихся возможностями ингибировать резорбцию костной ткани, выделяется группа бисфосфанатов, применяющаяся в клинической практике на протяжении почти 50 лет и включающая более 30 лекарственных средств. При этом наиболее современные препараты четвертого поколения этой группы отличаются особой мощностьго и длительностью действия.

Так, препараты золедроновой кислоты, например Акласта, введенные внутривенно и однократно в дозе всего 5 мг, продолжают оказывать заметное антирезорбтивное воздействие на костную ткань на протяжении 12 месяцев. Препараты ибандроновой кислоты эффективно действуют на протяжении трех месяцев после однократного внутривенного введения. Наиболее доступный среди них в нашей стране Виванат Ромфарм.

Третья группа антиостеопоротических препаратов представлена го раздо меньшим числом лекарственных средств, которые отличаются стимулирующим (анаболическим) эффектом в отношении костной ткани. Из них в нашей стране доступны, по сути, только стронция ранелат и синтетический аналог паратгормона человека — терипаратид.

Первое из этих лекарственных средств до последнего времени довольно широко использовалось в клинической практике и зарекомендовало себя достаточно эффективным в отношении профилактики повторных остеопорозных переломов. При этом в нашей стране довольно успешно применялись как оригинальный французский препарат Бивалос, так и его румынский аналог Стромегга.

Однако в 2014 году Европеиское медицинское агентство (ЕМА) существенно ограничило клиническое применение стронция ранелата в связи с выявленными рисками тромбоэмболических осложнений. В частности, прием таких препаратов для лечения остеопороза не был рекомендован у пациентов с инфарктами или инсультами в анамнезе, при нестабильной стенокардии и неконтролируемой артериальной гипертензии, при облитерирующ,их заболеваниях периферических и церебральных артерии, а также при имевшихся у больных в прошлом эпизодах тромбоэмболии кровеносных сосудов.

Тем не менее при отсутствии перечисленных противопоказаний препараты стронция ранелата до сих пор с успехом применяются для предупреждения у профильных пациентов повторных остеопорозных переломов.

В отношении терипаратида во всем мире накоплен большой опыт его введения у пациентов с остеопорозными переломами костей. При этом многими исследователями отмечен выраженный положительный эффект в отношении повышения минеральной плотности костной ткани и образования молодой кости.

Это позволяет достоверно снизить риск возникновения повторных переломов, особенно часто встречающихся при остеопорозе компрессионных переломов тел позвонков, а также оптимизировать процессы репаративной регенерации в зонах переломов .Однако широкое практическое применение этого препарата ограничивается определенными сложностями, связанными с особыми требованиями к его хранению и необходимостью выполнения ежедневных подкожных инъекции, а также высокой рыночной стоимостью.

Антиостеопоротическое медикаментозное лечение может назначить врач, работающий в службе профилактики повторных переломов (например, терапевт или травматолог), либо пациент может быть направлен для этого по месту жительства к врачу первичного звена с соответствующей квалификацией и опытом.

Суммируя сказанное в отношении антиостеопоротической фармакотерапии, необходимо подчеркнуть, что в рамках одной небольшои статьи невозможно осветить все важные детали и особенности назначения специфического медикаментозного лечения пациентам с остеопорозом, осложненным уже случившимися переломами костей.

Для выбора рациональной фармакотерапии у таких больных целесообразно использовать соответствующее руководство, изданное в 2016 году Российской ассоциацией по остеопорозу, а изложенные выше организационные принципы создания и функционирования служб профилактики повторных переломов.

Однако в любом случае система направления пациента к врачу, назначающему антиостеопоротическую фармакотерапию (маршрутизация), должна быть четко отлажена в рамках программы ППП. Помимо сказанного, консультирующий пациента врач должен дать ему рекомендации по немедикаментозному лечению остеопороза:

• характеру питания,
• режиму физической активности,
• лечебной физкультуре
• профилактике падений.

Кроме того, необходимо учитывать, что у пациентов, получавших медикаментозное лечение остеопороза на момент перелома, следует проводить анализ его содержания и приверженности к фармакотерапии (комплаентности).

При этом рассматривается необходимость смены препаратов, например замена антирезорбтивных костных средств препаратами анаболического действия или переход с пероральных на более эффективные парентеральные лекарственные формы. Кроме того, необходимо проанализировать и оптимизировать немедикаментозную составляющую в лечении остеопороза с учетом возросшего после перелома риска повторных остеопорозных переломов.

Указанныи подход следует осуществлять и при динамическом наблюдении за пациентами, включенными в программу службы ППП.

Заключение

Завершая изложение и обсуждение основных принципов профилактики повторных остеопорозных переломов, следует отметить, что целенаправленная работа по созданию в различных лечебных учреждениях нашей страны соответствующих профилактических служб обеспечивает при правильной организации достижение значимых клинических и важных социальных результатов, а также является экономически обоснованной. При этом травматологи-ортопеды должны находиться в системе профилактики повторных переломов (ППП) на самом переднем крае работы.

Именно от них зависит выявление пациентов с уже случившимися остеопорозными переломами костей и их дальнейшее включение в состав контингента, подлежащего дальнейшему обследованию для диагностики и специфической фармакотерапии системного остеопороза, а также для проведения других (немедикаментозных) лечебных мероприятий в рамках действующих специальных программ ППП. В целом успех мероприятий по профилактике повторных остеопорозных переломов, несомненно, в высокой степени зависит от усилий именно травматологов.

Необходимым шагом для достижения такого успеха, является осознание специалистами нашего профиля всей значимости важнейшего травматологического аспекта мультидисциплинарной проблемы остеопороза, представленного в настоящей статье.

Высокая значимость этой проблемы для отечественного здравоохранения определяет необходимость широкого ее обсуждения на различных научных форумах и обучающих семинарах, проводимых отечественными травматологами-ортопедами.

Рекомендации пациентам при остеопоротических переломах позвоночника, лежачий пациент

Остеопоротические переломы позвоночника у пожилых людей опасны тем что приводят к обездвиживанию и тем самым к гипостатическими осложнениями (пролежни, застойные пневмонии, тромбэмболии и др.).

Лежачим пациентам, нужно обеспечить уход:

• - Симптоматическая терапия. Адекватное обезболивание НПВС, особенно в первый месяц. Согласовывайте на дому капельницы сосудистые, сильные анальгетики Sol. Tramadoli 2,0 ml в/м при выраженной боли, Sol. Promedoli 2%-1 ml в/м при выраженной боли, это рецептурные препараты строгой учетности. Можно, Кеторол по 1т 2р в день + капс Омез.
• - Борьба с пролежнями. Лучше иметь противопролежневый матрас. Матрас обязательно нужен, полноценный уход, обустроить быт, обеспечить легкий доступ лучше с менее больной стороны. Пациента нужно выкладывать на бок, менять бока раз в 2-3 часа, протирать кожу слабым мыльным раствором, растирать область крестца и спину камфорным спиртом.
• - Борьба с тромбами. Показано применение антикоагулянтов. Например, Ксарелто или Прадакса. Только по назначению врача.
• - Прием препаратов кальция - Кальций сандоз форте растворимые таблетки, или Кальцемин адванса по 1т 2р в день и нужно обсудить вопрос о возможности введения больной одного из препаратов Золендроновой кислоты. Например, Бонвива - современный препарат для лечения остеопороза.
• Старайтесь присаживать пациента. Вставать нужно, как можно раньше и пытаться ходить на ходунках иили костылях. Понадобится корсет.
• Над кроватью устроить такое сооружение "балканская рама". Оно бы помогло самостоятельно приподниматься, присаживаться, ложиться и переворачиваться. Вместо рамы у ножного конца кровати можно привязать ленты (вожжи), чтобы пациент мог, держась за них, приподниматься, садиться в постели.
• Раньше и чаще присадивать или вертикализировать пациента.

Рекомендации составил врач травматолог-ортопед: Леонтьев В.С.

doclvs.ru