Перипротезная инфекция (ППИ) в ортопедии: осложнение после операции эндопротезирования

В настоящее время наиболее эффективный метод лечения заболеваний и травматических повреждений крупных суставов — эндопротезирование, которое способствует быстрому восстановлению двигательной активности пациента и возвращению его к активной социальной и трудовой деятельности.

Однако развитие инфекции протезированного сустава — одно из самых трудно поддающихся лечению осложнений этого прогрессивного метода лечения.

Оглавление:

• Частота инфекционных осложнении
• Экономические аспекты перипротезнои инфекции
• Клинические проявления перипротезной инфекции
• Лечение

Частота инфекционных осложнении при первичном эндопротезировании

Частота инфекционных осложнении при первичном эндопротезировании невелика и составляет 0,2-2,5%, при ревизионной операции данный показатель увеличивается в 2-4 раза (1,1-4,8%), а у пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ) частота рецидива при различных способах хирургического лечения в среднем составляет 23,2—31,5%.

А если учесть, что потребность в эндопротезировании крупных суставов постоянно растет и в Российской Федерации ежегодно увеличивается количество таких операций, то несложно посчитать, что при выполнении 100 000 операций за год прирост количества пациентов с перипротезной инфекцией составит около 2000 в год.

На сегодняшний день общеизвестно, что искусственные суставы — одна из наиболее уязвимых групп имплантатов, для которой риск развития инфекции сохраняется пожизнен но, а ее развитие часто приводит к хроническому постимплантационному остеомиелиту, многочисленным операциям, инвалидизации больного, а в самых тяжелых случаях — к генерализации процесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции или сепсиса с летальным исходом.

В последние десятилетия благодаря исследованиям ученых в разных областях науки в значительной мере удалось выяснить причины столь частой неэффективности антимикробной терапии инфекционных осложнений, возникающих в ортопедической имплантологии крупных суставов.

Во многом это связывают со способностью микробных возбудителей перипротезной инфекции формировать на имплантатах биопленки, в составе которых бактерии характеризуются множественной антибиотикорезистентностью и устойчивостью к факторам иммунной системы.

Экономические аспекты перипротезной инфекции

Лечение данной группы пациентов представляет собой важную социально-экономическую проблему, актуальность которой определяется высокой инвалидизациеи таких больных, в том числе трудоспособного возраста, и большими финансовыми затратами на их лечение.

Данные о финансовых затратах на лечение перипротезнои инфекции в Российской Федерации в открытом доступе отсутствуют, в то время как в Великобритании и Австралии затраты на одного больного с перипротезной инфекцией составляют $40—60 тыс., затраты США на санирующие операции при перипротезной инфекции за период с 2001-го по 2009 год возросли с $320 до $566 млн и, по прогнозам, к 2020 году превысят $1,62 млрд, что связано с постоянно растущим количеством операции по эндопротезированию крупных суставов.

До настоящего момента остается нерешенным вопрос — кто и в какой ситуации должен оказывать помощь больным с перипротезной инфекцией: должны это быть ортопеды-травматологи или хирурги отделений гнойной хирургии.

Все это свидетельствует о необходимости правильной организации медицинской помощи пациентам данного профиля. В настоящее время четко определены факторы, влияющие на тактику ведения пациентов с инфекцией протезированного сустава.

К ним относят:

• срок манифестации инфекции от момента эндопротезирования
• период существования инфекционного процесса
• характер возбудителя
• состояние окружающих протез тканей
• наличие и выраженность сопутствующей патологии у пациента

Практика показывает, что малая осведомленность большинства врачей на местах, которые редко сталкиваются с данной патологией, приводит не только к промедлению в диагностике, но и к неправильной тактике ведения таких пациентов, что существенно ухудшает прогноз течения инфекционного процесса и значительно снижает шансы на успех при дальнейшем лечении.

Крайне беспокоит длительный период времени, который проходит с момента манифестации инфекции у пациента до оказания ему квалифицированной медицинской помощи.

По данным, средний срок существования перипротезной инфекции у пациентов, поступивших в отделение гнойной хирургии РНИИТО им. Р. Р. Вредена за 2008—2012 годы, составлял 160 дней (от 60 до 350 дней), а в 2013—2015 годы этот период увеличился в среднем до 451 дня (от 4 до 78 мес.), что свидетельствует о нарастанлцей проблеме в организации помощи данной категории пациентов.

Клинические проявления перипротезной инфекции

Клинические проявления перипротезной инфекции в ортопедии могут представлять широкий спектр форм.

В редких случаях это могут быть острые проявления инфекции (с высокой лихорадкой, яркой клиника-лабораторной картиной острого инфекционного процесса), и тогда, как показывает практика, в большинстве случаев в стационаре скорой помощи ему дренируют очаг инфекции или раскрывают, промывают область установленнога эндопротеза без удаления самой конструкции и назначают курс антибактериальной терапии, зачастую неактивной против возбудителей ортопедической инфекции.

После чего пациент выписывается, а инфекционный процесс переходит в хроническую форму за счет сохранившихся на инфицированном эндопротезе возбудителей в составе микробных биопленок.

Однако чаще всего перипротезная инфекция протекает без ярких симптомов, проявляя себя болевым синдромом и формированием свищевого хода. Пациент начинает обращаться к врачам, ему назначают многократные курсы антибактериальной терапии, которые неэффективны при отсутствии адекватной санации очага с удалением инфицированной конструкции.

Таким образом, на момент поступления в специализированный стационар в результате длительно существующего инфекционного процесса на фоне неадекватной антибактериальной терапии возбудители приобретают экстремальную устойчивость к антибиотикам, а длительное существование очага деструкции приводит к необходимости дебридмента значительных массивов перипротезных тканей и, как следствие, к формированию больших дефектов.

Указанные факторы в разы повышают риск развития рецидива и значительно увеличивают финансовые затраты на лечение.

Подходы к лечению

На сегодняшний день основная составляющая успеха в лечении пациентов с перипротезной инфекцией — работа в одной команде ортопедов, хирургов, владеющих микрохирургическои техникой, клинических фармакологов, клинических бактериологов, хорошо знакомых с особенностями диагностики и лечения ППИ.

Помимо применения мультидисциплинарного подхода к лечению инфекционных осложнений после эндопротезирования, необходимо наращивание научного потенциала.

С учетом медико-социальной значимости и высоких финансовых затрат во всем мире ведется множество исследовании, направленных на изучение особенностей патогенеза имплантат-ассоциированных инфекций, особенно после эндопротезирования крупньк суставов, на поиск методов воздействия на микробные биопленки, на разработку новых материалов для местного применения, позволяющих заместить дефекты костной ткани и купировать инфекционный процесс, по оценке клинико-экономической эффективности различных методов лечения и профилактики инфекции протезированного сустава.

Представляется необходимым формирование национального подхода к данной проблеме и активное внедрение эффективных научных разработок в систему практического здравоохранения. К сожалению, отечественная наука в данной области существенно отстает.

На сегодняшний день поиск в электронной базе PubMed по ключевым словам: periprosthetic joint infection — показал, что первые статьи датируются 1982 годом, а за 2017 год в международной базе данных содержатся 356 публикаций.

Аналогичный поиск в российской электронной базе eLibrary по ключевым словам: перипротезная инфекция, парапротезная инфекция, параэндопротезная инфекция и имплантат-ассоциированная инфекция (выбраны статьи, касающиеся только ортопедической инфекции) — показал, что первые статьи датируются 2008 годом, максимальное количество публикаций по данной тематике вышло в 2016 году и составило 28.

Выраженная диспропорция в количестве публикаций свидетельствует о существенном отставании отечественной науки в области исследования инфекционных осложнений ортопедической хирургии.

Кроме того, надо отметить, что начиная с 2015 года в eLibrary идет учет не только полноценных научных статей, но также тезисов докладов в сборниках материалов научньк конференций, что существенно влияет на статистику публикаций. К примеру, соотношение тезисов (материалов конференции) к полноценным научным статьям составило в 2016 году 8:28, в 2017-м — 9:10.

Для развития данного направления исследований представляется важным сотрудничество специалистов медико-биологического направления с материаловедами, химикамитехнологами. К примеру, коллектив известных европейских авторов, в состав которых входит доктор медицины W. Zimmerli, состоит из сотрудников Научно-исследовательского института в Давосе и нескольких клинических госпиталей и университетских клиник Швейцарии и Франции.

Еще один исследователь данной проблемы американский доктор медицины J. Parvizi (72 публикации за 5 лет по проблеме перипротезной инфекции) активно сотрудничает с учеными не только своего института (Rothman Institute of Orthopedics at Thomas Jefferson University Hospital), но и ортопедических отделении в различных клиниках и университетских госпиталях США, Европы, Ирана, университетскими лабораториями, занимающимися биохимией и молекулярной биологией.

Кроме того, представляется необходимым тесное сотрудничество медиков с производителями изделий медицинского назначения и с представителями фармацевтического производства, так как без разработки, регистрации и внедрения в клиническую практику новых продуктов для лечения данного осложнения невозможно достичь высоких результатов оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с перипротезной инфекцией суставов.

К сожалению, российская медицинская промышленность серьезно отстает от западных коллег в разработке и производстве материалов для замещения дефектов костной ткани в условиях инфекции.

На сегодняшний день РНИИТО им. Р. Р. Вредена располагает отделением гнойной хирургии на 45 коек, которым руководит к. м. н. Артюх В. А. В тесном взаимодействии со специалистами бактериалогической лаборатории, отделения клинической фармакологии, научного отделения профилактики и лечения раневой инфекции ортопеды-травматологи оказывают помощь профильным пациентам со всей России.

Сотрудниками центральной клинической лаборатории под руководством к. м. н. Шнейдер О. В. широко используются современные методы, соответствующие международным методическим стандартам диагностики инфекции костей и мягких тканей, имплантат-ассоциированных инфекций: анализ внутрисуставной жидкости протезированного сустава с дифференцированным подсчетом лейкоцитов, микробиологическое исследование тканевых биоптатов и удаленных конструкции с применением ультразвуковой обработки.

Используемый в клинике алгоритм диагностики перипротезнои инфекции соответствует международным рекомендациям (AOOS, EBJIS). Для подбора оптимальных режимов дозирования антибактериальных препаратов совместно с клиническими фармакологами выполняется терапевтический лекарственный мониторинг.

На основе результатов проводимых исследовании и накопленного клинического опыта разработаны федеральные клинические рекомендации по лечению осложнении, связанных с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами тазобедренного сустава.

Совместная работа врачей различньк специальностей позволяет успешно лечить пациентов с инфекцией протезированного сустава, остеомиелитом даже в случае развивающегося у них сепсиса.

В настоящее время в клинике института активно используется патогенетическии подход к определению тактики лечения пациентов с ППИ, основанный на сроках манифестации инфекции, длительности течения и клиника-лабораторных проявлениях инфекционного процесса.

К настоящему времени можно смело сказать, что оказание медицинской помощи данной категории пациентов проводится на высоком уровне в соответствии с существующими международными рекомендациями (AOOS, EBJIS).

Кроме того, в РНИИТО им. Р. Р. Вредена активно ведется работа по ведению регистра пациентов с перипротезной инфекцией в области тазобедренного или коленного сустава, который позволяет проводить глубокий анализ результатов лечения в зависимости от выбранной тактики лечения, состояния пациента, характера возбудителя и других факторов.

Результаты многолетнего мониторинга за структурой ведущих возбудителей инфекции и их антибиотикочувствительности послужили основой рекомендации по антибактериальной терапии перипротезной инфекции, которые позволили существенно изменить структуру потребления антибиотиков в стационаре, что привело к снижению доли метициллинорезистентных штаммов S. aureus и сокращению финансовых затрат на антибактериальные препараты.

В настоящее время начата большая работа по изучению наиболее оптимальных способов остеозамещения в условиях инфицированного дефекта костной ткани. В результате данной работы предполагается решить проблему выбора наиболее эффективных и безопасных методик для замещения дефектов костей у пациентов с ортопедической инфекцией.

Однако с учетом длительного койко-дня количество пролеченных пациентов с перипротезной инфекцией в год составляет 270-300 человек, что явно недостаточно в современньк реалиях неуклонногороста количества операций эндопротезирования крупных суставов на всей территории РФ.

Заключение

Одна из возможностей влиять на качество лечения профильных пациентов на местах, — образование врачей, причем не только травматологов- ортопедов, но и бактериологов, клинических фармакологов, работающих в специализированных стационарах или лечебно-поликлинических учреждениях с травматолога-ортопедическими отделениями.

В последние 2 года в рамках системы непрерывного медицинского образования в циклы по ревизионному эндопротезированию крупных суставов, которые проводят в РНИИТО им. Вредена, включены лекции, охватываюище основные принципы диагностики и лечения перипротезной инфекции. Кроме того, при наборе желающих возможно проведение обучающих циклов, посвящ.енных непосредственно вопросам инфекции протезированнаго сустава, или индивидуальное обучение на рабочем месте хирургов, бактериологов и клинических фармакологов.

Таким образом, перипротезная инфекция представляет собой большую социально-медицинскую проблему, которая требует значительных финансовых затрат. На сегодняшний день сформированы четкие представления об этиологии, патогенезе и определены основные принципы лечения этого серьезного осложнения эндопротезирования суставов.

Однако остаются нерешенными организационные вопросы оказания медицинскои помощи этой категории пациентов, которые должны обеспечить своевременную диагностику данной патологии и проведение рационального лечения в крат чаишие сроки после установления диагноза.

doclvs.ru