Обморок, потеря сознания (синкопе): причины, симптомы, диагностика, лечение

Код МКБ-10: R55 - Обморок [синкопе] и коллапс

Обморок – это состояние, характеризующееся внезапностью и кратковременностью потери сознания и спонтанностью его восстановления.

Вазовагальный обморок или синкопе нейрорефлекторного генеза, обычно развивается при относительно продолжительном нахождении в вертикальном положении (или положении сидя), часто ассоциирован с эмоциональным стрессом, болью или медицинскими манипуляциями, может возникать после завершения интенсивной (как динамической, так и статической) физической нагрузки.

Такой обморок, как правило, сопровождается повышенным потоотделением, тошнотой, бледностью, гипотензией с последующей брадикардией, общей слабостью, ощущением выраженной усталости после него.

Оглавление:

• Определение
• Эпидемиология
• Патогенез обморока
• Диагностика
• Лечение

Эпидемиология

Вазовагальные обмороки достаточно широко распространены в полуляции. В анамнезе 42% женщин и 32% мужчин, достигших 60-летнего возраста, прослеживается как минимум один эпизод транзиторной утраты сознания, который может быть интерпретирован как вазовагальное синкопе. Подобные обмороки весьма редко регистрируются в раннем детском возрасте (кумулятивная частота составляет 1–3%).

Значительный рост частоты их встречаемости наблюдается в возрасте 11–14 лет .

Абсолютное большинство синкопальных состояний вазовагального типа дебютирует в возрасте до 40 лет.

Рефлекторный механизм транзиторной утраты сознания у лиц в возрасте до 40 лет констатируется в два раза чаще, чем у субъектов в возрасте старше 60 лет.

У молодых (по сравнению с пожилыми), а также у женщин (по сравнению с мужчинами) значительно чаще отмечаются триггерные факторы и продромальные симптомы, предшествующие развёрнутой утрате сознания.

Причины обморока:

• 67% обмороков имеют рефлекторную природу,
• в 4% случаев обмороки носят ортостатический характер,
• в 6% – кардиогенный ,
• у 5% лиц констатирована утрата сознания несинкопального происхождения.
• У 18% генез отключения сознания остался неизвестным .

Патогенез обморока

Механизм активации патологических вазовагальных рефлексов остается предметом дискуссий.

Переход тела здорового человека в вертикальное положение способствует увеличению гравитационных сил и депонированию крови (от 500 до 800 мл) в венозной системе нижних конечностей, внутренних органов живота и малого таза.

Это состояние могло бы сопровождаться снижением артериального давления (АД) и минутного объема кровообращения, однако мгновенно реагирующие артериальные и сердечно-легочные барорецепторы индуцируют симпатическое (норадренергическое) сужение артерий и вен с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Считается, что в основе патогенеза вазовагальных синкопальных состояний лежит рефлекс Бецольда-Яриша , при этом последовательность развития событий выглядит следующим образом. Длительный ортостаз способствует депонированию крови в венозной части сосудистого русла нижних конечностей , брюшной полости и малого таза.

Уменьшается возврат венозной крови к сердцу, падает давление наполнения левого желудочка. Для поддержания стабильного уровня системного АД рефлекторно повышается тонус периферических сосудов, увеличивается ЧСС и сократимость левого желудочка, что, однако, способствует дополнительному снижению его конечного диастолического объема.

Интенсивное сокращение опорожненного («пустого») левого желудочка приводит к чрезмерной активации рецепторов его деформации, запуская рефлекс Бецольда–Яриша с усилением парасимпатических и снижением симпатических импульсов к сердцу и сосудам.

Избыточный поток афферентных нервных импульсов от механорецепторов левого желудочка направляется в продолговатый мозг, активируя дорзальное ядро блуждающего нерва, что приводит к вагус-опосредованной брадикардии.

Одновременно происходит торможение сосудосуживающего центра, вызывая резкое падение симпатического тонуса сосудов, их парадоксальную дилатацию и артериальную гипотензию. Все вышеперечисленное ведет к церебральной гипоперфузии и потере сознания.

Вазовагальная реакция проявляется гипотензией, часто – уреженным сердцебиением (брадикардией) и в некоторых случаях – пролонгированной асистолией (отсутствием сердечных сокращений).

У половины пациентов падение АД при вазовагальном обмороке, спровоцированном длительным ортостатическим стрессом, сочетается с уменьшением как минутного объема кровообращения, так и общего периферического сосудистого сопротивления.

В соответствии с классическими представлениями, развитие нейрогенно-опосредованного обморока обусловлено ослаблением должной рефлекторной периферической симпатической активности, способствующим избыточной вазодилатации и уменьшению мышечного тонуса.

Предполагается, что нарушение притока крови к правым камерам сердца , вследствие избыточного её депонирования в венах нижних конечностей, малого таза, живота, может служить основным фактором возникновения вазовагальных синкопе. Примечательно, что у пожилых пациентов происходит депонировпние в венах, в то время как у молодых на первый план выходит активное рефлекторное расширение артерий.

Диагностика

В диагностике вазовагальных синкопальных состояний весомая роль принадлежит тщательному анализу жалоб пациента (свидетельств очевидцев) и анамнеза заболевания.

Выделяют 4 категории ключевых диагностических признаков:

• провоцирующие ситуации,
• продромальные симптомы,
• физикальные данные,
• особенности периода восстановления.

Симптомы и проявления обморока (клиническая картина)

Обморок обычно возникает после продолжительного нахождения в положении стоя или сидя , но также изредка может наблюдаться в горизонтальном положении лёжа при выполнении различных медицинских или стоматологических манипуляций, при сильной боли или травмах.

Под «продолжительным» пребыванием в вертикальном положении понимается временой отрезок более 2–3 минут, что собственно позволяет отличить вазовагальный обморок от синкопе вследствие ортостатической гипотензии.

Предвесники обморока:

• повышенная потливость, чувство жара
• гиперемия или бледность лица
• тошнота, желудочно-кишечный дискомфорт
• туманность или потеря зрения

В бессознательном состоянии пациент, как правило, не подвижен

Важно подчеркнуть, что при внимательном и целенаправленном анализе анамнеза и обстоятельств синкопе, полноценном физикальном осмотре правильный диагноз может быть установлен без дальнейших исследований.

Судороги при обмороке в основном миоклонические, которые могут привести к ошибочной верификации эпилепсии. Судороги наблюдаются около в 10% случаев.

Продолжительность бессознательного состояния при вазовагальном синкопе обычно не превышает 1–2 минуты , однако полное восстановление может быть замедленным. После выхода из обморока пациенты, как правило, испытывают выраженную усталость, продолжающуюся от нескольких минут до нескольких часов.

Каждый клинический случай, имеющий отношение к транзиторной утрате сознания нейрорефлекторного генеза, уникален, предполагая широкую палитру предрасполагавших обстоятельств, симптомов, диагностических приёмов и лечебно-профилактических мер. Об этом свидетельствуют многочисленные публикации, включая отечественные.

Осложнения и последствия обморока

Известна относительная прогностическая доброкачественность вазовагальных синкопальных состояний. Обмороки могут приводить к летальному исходу. Риск неблагоприятных событий подтверждается 10% показателем годичной общей смертности среди пациентов, доставленных в отделения неотложной помощи по причине транзиторной утраты сознания.

Важно принять во внимание то обстоятельство, что почти у 70% испытавших кратковременное отключение сознания, данный эпизод был интерпретирован как вазовагальный обморок. Синкопе значительно сижает качество жизни. Статистически, по сравнению с мужчинами женщины имеют более высокие шансы на получение травмы вследствие вазовагального обморока (41% и 30%, соответственно, р = 0,007).

Относительно синкопальных состояний без асистолии, кардиоингибиторные обмороки с асистолией, как правило, сопровождаются более выраженным клоническим судорожным компонентом и большей вероятностью получения физической травмы при падении.

Установлена высокая вероятность возникновения рецидивов нейрорефлекторных синкопальных состояний. Если в течение предшествующего года у пациента наблюдалось 6 эпизодов утрат сознания, то вероятность повтора синкопе в течение последующего года наблюдения достигает 70%.

Лечение и профилактика обморока

Вазовагальные синкопе, как правило, характеризуются доброкачественным прогнозом. Молодые и пожилые лица существенно различаются по механизму возникновения обмороков, их течению. Несмотря на благоприятность прогноза при вазовагальных синкопе, пациенты с частыми эпизодами транзиторной утраты сознания нейрорефлекторного генеза всё же нуждаются в лечении. При этом важно учесть характер основного заболевания, потенциальный вред и тяжесть симптомов синкопальных состояний и предположительно оценить эффективность их профилактики. Вероятность повторного возникновения обмороков после консультации специалиста может быть ориентировочно предсказана, если принять во внимание количество характерных эпизодов в течение предшествующего года.

Физические контрманевры

В исмледованиех показано, что физическое напряжение скелетных мышц способствует повышению АД в процессе длительной пассивной ортостатической пробы. Это может предотвратить или уменьшить продолжительность спонтанной утраты сознания. Физические упражнения, предпринимаемые на регулярной основе.

Тилт-тренинг

Пассивный ортостаз в профилактических целях может быть применен в двух вариантах. Одна тренирующая схема заключается в повторных продолжительных ортостазах под контролем общего состояния пациента врачом. Другая схема предполагает регулярное, по возможности длительное, нахождение пациента в вертикальном положении в домашних условиях.

Бета-блокаторы

Качественно разработанные контролируемые рандомизированные исследования в целом свидетельствуют о низкой эффективности бета-блокаторов в профилактике вазовагальных обмороков. Препарат оказался более эффективным у лиц старше 40 лет. Рассматривается возможность применения препарата другого класса – ивабрадина .

Флудрокортизон

Установлена только лишь отчётливая тенденция к преимуществу активного метода профилактики обмороков. Поэтому использование флудрокортизона может быть обосновано у пациентов с наличием клинически значимых симптомов гипотензии.

Мидодрин

Исследования мидодрина, показали снижение частоты обмороков приблизительно на 70%. Главными ограничениями широкого применения мидодрина считаются потребность в постоянном приеме этого препарата, его способность вызывать гипертензию при нахождении в горизонтальном положении.

Электрокардиостимуляционное лечение (пейсмекерная терапия)

Установление взаимосвязи между обмороком и выраженной брадикардией представляется важным перед рассмотрением вопроса о постоянной ЭКС. В ряде случаев эту задачу позволяет решить длительный контроль ритма с помощью имплантируемого регистратора ЭКГ.

doclvs.ru