Лечение коронавирусной инфекции (COVID-19): противовирусная терапия, противошоковые и противогипоксемические мероприятия

Раннее противовирусное лечение помогает снизить частоту развития серьезных и критических форм заболевания. Хотя клинических данных об эффективных противовирусных препаратах нет, в настоящее время приняты следующие антивирусные стратегии, основанные на характеристиках SAR-CoV-2, в соответствии с Протоколами диагностики и лечения COVID-19: профилактика, контроль, диагностика и лечение.

• 1 Противовирусная терапия
  • В нашей клинике в качестве основного назначения применялся Лопинавир/Ритонавир (2 капсулы, перорально через 12 часов) в сочетании с Арбидолом (200 мг перорально через 12 часов). Исходя из опыта лечения 49 пациентов в нашей больнице, среднее время до получения первого отрицательного теста на нуклеиновую кислоту вируса составило 12 дней (95% Cl: 8-15 дней). Продолжительность получения отрицательного результата (отрицательный результат более 2 раз подряд с интервалом > = 24 ч.) составила 13,5 дней (95% Cl: 9,5–17,5 дней).
  • При неэффективности основной терапии у взрослых в возрасте от 18 до 65 лет может применяться хлорохина фосфат (Делагил) (вес > = 50 кг: 500 мг два раза в день; вес <= 50 кг: 500 мг два раза в день в первые два дня, 500 мг в день следующие пять дней). (В Китае и других странах использовали Хлорохина фосфат. В России представлен Гидроксихлорохин (Плаквенил); по данным in vitro, он может быть значительно менее эффективен в отношении COVID-19, клинических данных для него нет – Прим. пер.).
  • Ингаляции Интерферона рекомендованы в протоколах диагностики и лечения COVID-19. Мы рекомендуем проводить данную процедуру в помещениях с отрицательным давлением, а не в палатах общего назначения из-за возможности передачи инфекции воздушным путем.
  • Дарунавир/Кобицистат обладает некоторой противовирусной активностью, по результатам подавления вируса in vitro, основываясь на опыте лечения больных СПИДом, имеет относительно легкие побочные эффекты. Для больных с непереносимостью препарата Лопинавир/Ритонавир альтернативный вариант терапии – это Дарунавир/Кобицистат (1 таблетка в день) или Фавипиравир (начальная доза 1600 мг, затем 600 мг три раза в день). Одновременное назначение трех и более противовирусных препаратов не рекомендуется.
• 2 Курс лечения
  • Курс лечения Хлорохина фосфатом должен составлять не более 7 дней. Курс лечения по другим схемам не определен и обычно составляет около 2 недель. Противовирусные препараты следует отменить, если результаты более 3-х анализов на наличие нуклеиновых кислот из образцов мокроты были отрицательными.

Противошоковые и противогипоксемические мероприятия

В процессе перехода от тяжелой к критической стадии у больного может развиться тяжелая гипоксемия, активация цитокинового каскада и тяжелые инфекции, которые могут перейти в шок, нарушения тканевой перфузии и даже полиорганную недостаточность.

Лечение направлено на удаление причины и восстановление жидкости. Система искусственной поддержки печени (ALSS) и аферезные методы уменьшения воспаления могут эффективно уменьшить медиаторы воспаления, предотвратить активацию цитокинового каскада и возникновение шока, гипоксемии и респираторного дистресс-синдрома.

• 1 Применение глюкокортикоидов при необходимости
  • Больным с тяжелой пневмонией COVID-19 показано краткосрочное назначение кортикостероидов для ингибирования цитокинового каскада и предотвращения прогрессирования заболевания; делать это следует как можно раньше. Однако больших дозировок глюкокортикоидов следует избегать из-за побочных эффектов и осложнений.
• 1.1 Показания к применению кортикостероидов
  • 1) тяжелая либо критическая стадии;
  • 2) больные с постоянной высокой температурой (выше 39 °C);
  • 3) очаговые помутнения по типу «матового стекла» или более 30% площади легких на снимках КТ;
  • 4) на КТ признаки быстрого прогрессирования заболевания (поражение более 50% видимой на КТ площади легких, в течение 48 часов);
  • 5) Цитокин Il-6 > = 5 ВПН.
• 1.2 Применение кортикостероидов
  • Рекомендованная начальная дозировка Метилпреднизолона 0,75– 1,5 мг/кг внутривенно один раз в день (около 40 мг один или два раза в день). При этом Метилпреднизолон в дозе 40 мг через 12 часов может назначаться пациентам с пониженной температурой тела или со значительно повышенными цитокинами при обычных дозах стероидов. В критических случаях может рассматриваться Метилпреднизолон в дозе 40-80 мг каждые 12 часов. При необходимости тщательно контролируйте температуру тела, насыщение крови кислородом, показатели крови, C-реактивный белок, цитокины, биохимический профиль и КТ легких каждые 2-3 дня на фоне терапии. Дозу Метилпреднизолона следует уменьшать вдвое каждые 3-5 дней, если состояние больного улучшается, нормализуется температура тела или значительно абсорбируются пораженные участки КТ. При снижении внутривенной дозы до 20 мг в день рекомендуется назначить Метилпреднизолон (Медрол) перорально один раз в день. Для кортикостероидов нет четкого курса лечения; некоторые специалисты предлагают прекратить лечение кортикостероидами, когда пациент почти выздоровел.
• 1.3 Сфера особого внимания на фоне терапии кортикостероидами
  • 1) до начала терапии кортикостероидами следует провести T-Spot-диагностику туберкулезной инфекции, исследования на антитела HBV и HCV;
  • 2) возможно применение ингибиторов протонного насоса для предотвращения осложнений;
  • 3) следует контролировать уровень глюкозы в крови. При необходимости повышенное содержание глюкозы в крови следует компенсировать инсулином;
  • 4) следует снизить уровень калия в сыворотке крови;
  • 5) следует тщательно контролировать функцию печени;
  • 6) для пациентов, которые сильно потеют, можно рассмотреть традиционные китайские растительные лекарственные средства;
  • 7) седативно-снотворные средства могут временно вводиться пациентам с нарушениями сна.
• 2 Система искусственной поддержки функции печени для подавления цитокинового каскада
  • Система искусственной поддержки функции печени (ALSS) может проводить обмен плазмы, адсорбцию, перфузию и фильтрацию медиаторов воспаления, таких как эндотоксины и вредные метаболиты небольшой или средней молекулярной массы. Она также может поддерживать сывороточный альбумин, факторы свертывания крови, баланс объема жидкости, электролиты и кислотно-основное состояние, а также выявлять «цитокиновые бури», шок, воспаление легких и др. Таким образом, система ALSS может помочь улучшить функции многих других органов, включая печень и почки, что увеличит успех лечения и снизит смертность среди тяжелых больных.
• 2.1 Показания к применению ALSS
  • 1) повышения уровня маркеров воспаления в сыворотке крови (например, IL-6) до > = 5 ВПН, или скорость роста > = 1 раза в день;
  • 2) увеличение пораженной области легких на КТ или рентгенограмме > = 10% в день;
  • 3) искусственная система поддержки печени необходима для лечения основных заболеваний. Больные с (1) + (2) либо (3).
• 2.2 Противопоказания Абсолютных противопоказаний при лечении больных в критическом состоянии нет. Однако следует избегать ALSS в следующих ситуациях:
  • 1) тяжелое кровотечение или диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
  • 2) сильная аллергия на компоненты крови или лекарства, используемые в процессе лечения, такие как плазма, гепарин и протамин;
  • 3) острые цереброваскулярные заболевания или тяжелые травмы головы;
  • 4) хроническая сердечная недостаточность, классификация сердечно-сосудистых заболеваний по функциональному классу > = III степени;
  • 5) неконтролируемая гипотензия и шок;
  • 6) тяжелая аритмия. Плазменный обмен в сочетании с адсорбцией плазмы или двойной молекулярной адсорбцией плазмы, перфузией и фильтрацией рекомендуется в зависимости от состояния больного. При применении ALSS следует заменить 2000 мл плазмы. Подробные описания процедуры можно найти в экспертном консенсусе по применению системы искусственной очистки крови печени при лечении тяжелой и критической новой коронавирусной пневмонии. Применение ALSS значительно сокращает время пребывания больного в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии в нашей больнице. Как правило, уровень сывороточных цитокинов IL-2 / IL-4 / IL-6 / TNF-α заметно снижается и насыщение кислородом значительно улучшается после ALSS.
• 3 Кислородная терапия при гипоксемии
  • Гипоксемия может возникать из-за нарушения дыхательных функций при COVID-19. Лечение кислородными добавками может уменьшить гипоксемию, снимая вторичные поражения органов, вызванные дыхательной недостаточностью и гипоксемией.
  • 3.1 Кислородная терапия 1) Постоянный мониторинг насыщения кислородом во время кислородной терапии Не у всех пациентов функция оксигенации нарушена в начале болезни, однако со временем они могут показать быстрое ухудшение оксигенации. Поэтому рекомендуется постоянный мониторинг насыщения кислородом до и во время кислородной терапии.
• 2) Экстренная кислородная терапия
  • Кислородная терапия не является необходимостью для пациентов с кислородным насыщением (SpO2) более 93% или для пациентов без явных симптомов дыхательной недостаточности при отсутствии кислородной терапии. Кислородная терапия настоятельно рекомендуется пациентам с симптомами дыхательной недостаточности. Следует отметить, что у некоторых тяжелых пациентов с PaO2/FiO2 <300 не было явных симптомов дыхательной недостаточности.
• 3) Цель кислородной терапии
  • Целью кислородной терапии является поддержание насыщения кислородом (SpO2) на уровне 93–96% для пациентов без хронических заболеваний легких и на 88–92% для пациентов с хронической дыхательной недостаточностью II типа. В частности, концентрация кислорода должна быть увеличена до 92-95% у пациентов, у которых SpO2 часто падает ниже 85% во время повседневной жизнедеятельности.
• 4) Контроль кислородной терапии
  • Индекс PaO2/FiO2 является чувствительным и точным индикатором функции оксигенации. Стабильность и мониторинг FiO2 очень важны для пациентов с прогрессирующим заболеванием и PaO2/FiO2 ниже 300 мм рт. ст. Контролируемая кислородная терапия является предпочтительным лечением.
  • Кислородная терапия с использованием высокопоточных носовых канюль (HFNC) рекомендуется для больных со следующими состояниями: SpO2 <93%; PaO2/FiO2 <300 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа); частота дыхания > 25 вдохов в минуту в состоянии покоя или резкое прогрессирование симптомов на рентгеновских снимках. Пациентам следует надевать хирургическую маску во время лечения HFNC. Воздушный поток при кислородной терапии HFNC должен быть установлен на низком уровне и постепенно увеличиваться до 40-60 л/мин когда индекс PaO2/FiO2 находится между 200-300 мм рт. ст., чтобы пациенты не испытывали сильного стеснения в груди и одышки. Однако в случае явного дыхательного расстройства следует установить начальный поток минимум на 60 л/мин.
  • Показания к интубации трахеи зависят от прогрессирования заболевания, системного статуса и осложнений у пациентов в стабильном состоянии, но с низким индексом оксигенации (<100 мм рт. ст.). Таким образом, до принятия решения требуется подробная оценка клинического состояния больного. Интубацию трахеи следует проводить как можно раньше у пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт. ст., ухудшающимися симптомами респираторного расстройства или дисфункции множественных органов в течение 1-2 часов применения HFNC высокого потока (60 л/мин) и высокой концентрации (> 60%).
  • Пациенты пожилого возраста (> 60 лет) с большим количеством осложнений или PaO2/FiO2 менее 200 мм рт. ст. должны находиться в ОИТ.

3.2 Механическая вентиляция (1) Неинвазивная вентиляция (NIV)

NIV не рекомендуется пациентам с COVID-19, которым не подошло лечение HFNC. Некоторые тяжелые пациенты быстро прогрессируют к ОРДС. Чрезмерное давление воздуха может вызвать растяжение желудка и непереносимость, которые способствуют аспирации и ухудшают поражение легких. Возможно краткосрочное (менее 2 часов) использование NIV под тщательным контролем, если у пациента острая левосторонняя сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или иммунодефицит. В случаях, когда улучшение симптомов респираторного дистресса или индекса PaO2/FiO2 не наблюдается, интубацию следует проводить как можно раньше.

Рекомендуется проводить NIV с двойным контуром. При применении NIV с одной трубкой между маской и клапаном выдоха должен быть установлен вирусный фильтр. Маску следует подбирать по размеру, чтобы уменьшить риск распространения вируса при утечке воздуха.

2 Инвазивная механическая вентиляция

1 Принципы инвазивной искусственной вентиляции легких у критических больных.

При лечении COVID-19 важно соблюсти баланс между необходимостью в вентиляции и оксигенации и риском механического повреждения легких при вентиляции.

• • Строго установите дыхательный объем на 4–8 мл/кг. Как правило, чем ниже эластичность легких, тем меньше должен быть заданный дыхательный объем.
• • Поддерживайте базовое давление платформы < 30 см H2O (1 см H2O = 0,098 кПа), давление вдоха <15 см H2O.
• • Установите PEEP (положительное давление конца выдоха) в соответствии с протоколом ОРДС.
• • Частота вентиляции: 18-25 вдохов в минуту. Допускается умеренная гиперкапния.
• • Вводите седативные препараты, анальгетики или миорелаксанты, если дыхательный объем, давление платформы и давление вдоха слишком велики.

2 Раскрытие объема легких

Раскрытие объема легких улучшает гетерогенное распределение поражений у пациентов с ОРДС. Однако это может привести к тяжелым респираторным и сердечно-сосудистым осложнениям, поэтому данная манипуляция не рекомендуется к широкому применению. Перед применением должна быть выполнена оценка расширяемости легких.

3 Вентиляция в положении лежа на животе

Большинство тяжелобольных с COVID-19 хорошо реагируют на искусственную вентиляцию легких в положении лежа на животе, показывая быстрое улучшение оксигенации и механики легких. Такая вентиляция легких рекомендуется в качестве обычной стратегии больным с индексом PaO2/FiO2 <150 мм рт. ст. или же с очевидными проявлениями на снимках и без противопоказаний. Рекомендуемое время вентиляции составляет более 16 часов в каждый прием. Легкая вентиляция может быть прекращена, когда PaO2/FiO2 превышает 150 мм рт. ст. в течение более 4 часов в положении лежа на спине. Вентиляция лежа на животе во время бодрствования может быть назначена больным, которые не были интубированы или не имеют явного дыхательного расстройства, но с нарушенной оксигенацией или уплотнениями в гравитационно-зависимых областях легких на снимках. Рекомендуется процедура не менее 4 часов в каждый прием. Такую вентиляцию можно проводить несколько раз в день в зависимости от воздействия и переносимости.

(4) Профилактика регургитации и аспирации

Остаточный объем желудка и желудочно-кишечные функции должны регулярно оцениваться. Энтеральное питание рекомендуется давать больным как можно раньше. Рекомендуются также назоинтестинальное кормление и непрерывная назогастральная декомпрессия. Энтеральное питание должно быть приостановлено и перед подключением сделана аспирация шприцом 50 мл. Если противопоказаний нет, рекомендуется положение полусидя (30°).

(5) Контроль жидкости

Чрезмерное количество жидкости ухудшает гипоксемию у больных с COVID-19. Чтобы уменьшить легочную экссудацию и улучшить оксигенацию, количество жидкости должно строго контролироваться при обеспечении перфузии.

(6) Методы предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии (VAP)

Предосторожности для предотвращения VAP должны строго соблюдаться:

• 1 подберите подходящий тип эндотрахеальной трубки;
• 2 используйте эндотрахеальную трубку с подслизистым всасыванием (каждые 2 часа каждый раз аспирируйте с помощью пустого шприца 20 мл);
• 3 установите эндотрахеальную трубку в правильное положение и на нужную глубину, хорошо закрепите и избегайте натяжения;
• 4 поддерживайте давление в кислородной подушке на уровне 30– 35 см H2O (1 см H2O = 0,098 кПа) и проверяйте каждые 4 часа;
• 5 контролируйте давление в кислородной подушке и убирайте конденсат при изменении положения (утилизацию водяного конденсата в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий раствор хлора, осуществляют вдвоем); убирайте выделения, скопившиеся в кислородной подушке;
• 6 своевременно удаляйте выделения изо рта и носа больного.
• 7 Отключение от вентиляции Уменьшите дозировку седативных препаратов, постепенно снижая до нуля перед пробуждением, когда PaO2/FiO2 пациента станет выше 150 мм рт. ст. Удаление трубки следует проводить как можно раньше, если возможно. После отключения для последовательной респираторной поддержки применяются HFNC или NIV.

Источник: РУКОВОДСТВО ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19

Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Составлено на основе клинической практики.