Запоры при беременности: причины, диагностика, лечение

Запор – одно из наиболее часто встречающихся состояний в развитых странах, согласно эпидемиологическим дан­ным, им страдает от 2,5 до 79% взрослого населения (в сред­нем 12–19%).

Распространенность запора в 1,5–2 раза выше у женщин, чем у мужчин, увеличивается с возрастом, а также ассоциирована с низким социально­экономическим статусом.

Исследования, проведенные в Европе и США, выявили, что нормальная периодичность опорожнения кишечника варьирует от трех раз в день до трех раз в неде­лю, и менее половины взрослого населения имеют ежеднев­ный стул.

Однако сами пациенты довольно субъективно дают определение запорам, что привело к созданию диаг­ностических критериев функционального запора.

Оглавление:

• Определение
• Причины
• Лечение

Критерии

В настоящее время используются разработанные между­ народной группой экспертов так называемые Римские критерии III пересмотра (2006).

Для постановки диагноза необ­ходимо наличие двух или более из нижеперечисленных симптомов не менее чем в 25% случаев дефекаций на про­тяжении последних 3 мес и, по меньшей мере, в течение 6 мес до постановки диагноза:

• натуживание;
• комковатый или плотный стул;
• ощущение неполного опорожнения;
• ощущение аноректальной обструкции (блока) во время дефекации;
• необходимость ручного пособия (например, пальцевая эвакуация, поддержка рукой промежности);
• менее трех дефекаций в неделю.

При этом самостоятельный стул бывает редко без при­менения слабительных средств, а также отсутствуют доста­ точные критерии для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника.

Беременные часто жалуются на вздутие живота и запоры. В проспективных исследованиях с использованием Римских критериев II распространенность запора достигала 40% и более. Высокая частота запора у беременных обуслов­ лена целым рядом причин.

Причины и предрасполагающие факторы запоров

Основным физиологическим механизмом считается повышение уровня прогестерона, который ингибирует амплитуду и частоту спонтанной мы­шечной активности толстой кишки, что приводит к замедлению транзита содержимого кишечника.

К другим возможным причинам относят сниженную концентрацию мотилина во время беременности и повышенную абсорбцию натрия и воды в толстой кишке.

Определенную роль играет увеличе­ ние матки в размерах и ее давление на кишку, особенно на поздних сроках беременности.

Причины хроническо­го запора разнообразны и требуют проведения тщательного дифференциального диагноза.

Предрасполагающими фак­торами могут служить снижение двигательной активности и предписание постельного режима при угрозе прерывания беременности.

Кроме того, вызывать или усиливать имею­щийся запор может целый ряд лекарственных средств, при­ меняемых во время беременности: препараты железа, в том числе в составе витаминно-минеральных комплексов, дро­таверин, папаверин, гексопреналин, блокаторы кальциевых каналов, антигистаминные препараты, алюминий и кальций­ содержащие антациды.

Лечение функционального запора

Лечение функционального запора следует начинать с не­медикаментозных методов. В первую очередь следует разъ­яснить беременной сущность происходящих в ее организме изменений.

Женщина должна понимать, что запор – это до­статочно распространенная проблема во время беременнос­ти и не создает угрозы здоровью матери и будущего ребенка, а целью лечебных мероприятий является нормализация консистенции стула, а не достижение ежедневных дефека­ций.

Рекомендуется диета с повышенным содержанием пи­щевых волокон и употребление достаточного количества жидкости (не менее 2 л в сутки), увеличение физической активности. Возможно применение минеральных вод с вы­соким содержанием магния (например, «Донат Mg», «Зайечицкая горькая»).

Пациенткам следует советовать попробовать дефекации после приемов пищи, воспользовавшись постпрандиальным увеличением перистальтики, это особен­но актуально в утренние часы, когда двигательная актив­ность толстой кишки наиболее высокая.

Пищевые волокна находятся в продуктах растительного происхождения, практически не перевариваются и не всасываются, но поглощают в себя жидкость, тем самым увеличивая объем стула и делая его более жидким, что, в свою очередь, облегчает его продвижение.

К продуктам, бога­тым растительной клетчаткой, относятся: свекла, тыква, кабачки, чернослив, курага, инжир. Желательно включать в рацион кисломолочные продукты (свежий кефир, просто­ кваша).

Не рекомендуются продукты, вызывающие повы­шенное газообразование (бобовые, капуста, яблочный и виноградный соки) и богатые эфирными маслами (репа, редька, чеснок и редис).

В настоящее время имеется до­ статочно широкий выбор средств, увеличивающих объем каловых масс, содержащих пшеничные отруби, оболочки семян подорожника или метилцеллюлозу, при нормальной моторике кишечника и соблюдении питьевого режима воз­можно длительное их применение.

К недостаткам препара­тов этой группы следует отнести медленное развитие эф­фекта (до нескольких дней), а также усугубление явлений запора и метеоризма у некоторых пациентов.

Благоприятный эффект при запорах могут оказывать препараты микрофлоры; безопасность пробиотиков, содержащих лактоба­циллы и бифидобактерии, для матери и плода доказана в ряде клинических исследований и подтверждена резуль­татами мета­анализа.

Если общие мероприятия оказываются недостаточно эф­фективными в устранении симптомов запора, назначают собственно слабительные препараты. Во время беременности выбор препаратов ограничен.

Зарубежные эксперты в качестве препаратов выбора для лечения запоров у беременных рассматривают осмотичес­кие слабительные лактулозу и макрогол, аналогичная такти­ка рекомендована и в клинических рекомендациях Россий­ской гастроэнтерологической ассоциации и отечественных руководствах для акушеров­гинекологов.

Прежде всего, этот выбор обусловлен низкой биодоступностью и, соответственно, меньшим риском системного действия, в том числе на плод.

В исследованиях этих препаратов у животных небыло выявлено тератогенного эффекта. В небольших наблюда­ тельных исследованиях, выполненных в том числе отечест­венными авторами, лактулоза и макрогол показали хоро­шую эффективность и безопасность у беременных.

При неэффективности лечения запора во время беремен­ности осмотическими слабительными возможно примене­ние стимулирующих слабительных (бисакодил, пикосульфат натрия, препараты сенны).

Некоторые эксперты не рекомен­дуют применять растительные средства, содержащие листья сенны, в связи с возможным увеличением риска врожден­ных аномалий под влиянием антрахинонов, однако результа­ты сравнительного анализа Венгерского регистра на основа­нии 1443 случаев применения препарата (760 в 1­м три­ местре) свидетельствуют об отсутствии этого риска (ОШ 1,0, 95% ДИ 0,9–1,1).

Длительное применение этой груп­пы препаратов ассоциировано с гипокалемией, гипонатрие­мией, спастическими болями в животе, в связи с чем не рекомендуется применение их больше 3 раз в неделю, а также при угрозе прерывания беременности или преждевремен­ных родов.

В настоящее время касторовое и минеральные масла абсолютно противопоказаны к применению во время бере­менности.

Эмбриотоксический эффект у человека при при­ менении касторового масла не зарегистрирован, однако оно обладает сильным слабительным эффектом и стимули­ руетродовую деятельность.

Вазелиновое и другие ми­ неральные масла могут приводить к снижению всасывания жирорастворимых витаминов и, как следствие, к гипопро­тромбинемии и геморрагическому синдрому у новорожден­ных, однако этот риск, скорее, носит теоретический, чем практический характер.

Энтерокинетики (прукалоприд) также не рекомендуются во время беременности в связи с недостатком данных и ассоциацией с выкидышем на ранних сроках

Исследование показало, что при запоре в период беременности большинство врачей назначают препараты лактулозы, однако почти половина вра­чей указали, что при проведении фармакотерапии сталкива­ются с метеоризмом.

Полученные результаты объяснимы тем, что на сегод­ няшний день лактулоза является одним из наиболее безо­пасных и хорошо изученных слабительных препаратов у беременных. Она широко применяется не только в нашей стране, но также и зарубежом.

В 2011 г. было опубликова­ но исследование LUCK, проведенное в Великобритании, по использованию слабительных препаратов врачами общей практики как в общей популяции, так и во время беремен­ности. По результатам данного исследования, на момент 2005 г. при запоре у беременных женщин лактулоза назна­ чалась в 81% случаев, к 2009 г. была отмечена тенденция к снижению частоты назначения данного препарата до 64%. Тем не менее, лактулоза продолжала занимать лиди­рующие позиции.

В качестве слабительного средства лактулоза использу­ ется более 50 лет. За столь длительный период ее примене­ния не было получено достоверных сведений о возможных тератогенных действиях.

Эффективность и высо­кая безопасность лактулозы, показанная в клинических ис­следованиях, позволяет использовать ее у наиболее уязви­мых категорий пациентов, включая беременных и кормящих грудью женщин.

Лактулоза обладает свойствами слабительного и пребио­тика, она не подвергается воздействию ферментов желу­дочно­кишечного тракта, всасываться способно лишь не­ большое количество (0,2–2,8%), которое в неизмененном виде выделяется с мочой через несколько часов.

Лактулоза, подобно пищевым волокнам, достигает толстой кишки, где расщепляется микрофлорой до короткоцепочечных жирных кислот, водорода и углекислого газа. Увеличение осмоти­ ческого давления в толстой кишке приводит к увеличению жидкости в просвете кишечника и размягчению каловых масс, а подкисление содержимого кишки – к удержанию ионов аммония, миграции аммиака из крови в кишку и его ионизации, чем обусловлен детоксицирующий эффект при­ менения лактулозы.

Продукты бактериального метаболизма лактулозы создают благоприятную среду для размножения Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus в кишечнике, при этом подавляется рост патогенных микроорганизмов.

Эффективность и безопасность лактулозы во время бе­ ременности была показана в нескольких проспективных клинических исследованиях (суммарно около 400 пациен­ток). Эффективность и переносимость во всех исследова­ниях приближались к 90% как по оценкам врачей, так и па­циенток, из побочных эффектов зарегистрирован только метеоризм.

Таким образом, лактулоза является самым часто назна­чаемым и наиболее изученным осмотическим слабитель­ным у беременных. Ограничивает ее применение транзитор­ный метеоризм, часто возникающий в начале приема, который может потребовать назначения дополнительных лекар­ственных препаратов и тем самым снизить комплаентность. В клинической практике при метеоризме и вздутии наиболее часто назначается симетикон, обладающий пеногаситель­ной активностью.

На данный момент на российском рынке доступно слабительное средство Динолак (производитель «Фармадан А/С», Дания) в форме эмульсии для приема внутрь, сочетающее в себе лактулозу и симетикон.

Назна­чение комбинированного препарата Динолак позволяет со­ кратить количество лекарственных препаратов, потребляе­мых пациенткой, а также снизить количество отказов от при­ема лактулозы по причине нежелательных явлений в виде метеоризма.

doclvs.ru