Витамин D: функции, роль в развитии заболеваний, суточная потребность, препараты витамина D

Важность поддержания нормального уровня витамина D в организме для здоровья человека привлекает все больше исследователей, которые подходят к этому вопросу как с позиции изучения факторов, способствующих развитию дефицита витамина D, так и с точки зрения оценки его роли в патогенезе различных заболеваний или состояний.

В России, как и во многих других странах, количество публикаций по этой теме увеличивается с каждым годом. Среди них есть не только обзоры, но и много оригинальных работ, которые отражают результаты собственных исследований.

Витамин D по праву относят к «солнечным» витаминам, так как в основном он образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей, а также поступает с пищей или в виде добавок.

В связи с этим большинство непосвященных людей считают, что развитие дефицита витамина D возможно лишь в северных регионах, где число солнечных дней в году минимально.

Однако за последние несколько лет результаты завершенных отечественных исследований продемонстрировали высокую распространенность недостатка и дефицита витамина D в различных частях нашей страны.

Так, число людей с низким уровнем 25(ОН)D в крови, как основного маркера обеспеченности витамином D, одинаково велико как в Ставропольском крае, в Ростовской области, в Башкортостане, так и в СанктПетербурге и Архангельске. Даже у живущих в условиях Крайнего Севера уровень обеспеченности витамином D может оказаться выше, чем у жителей Юга России. И это не случайность, так как в северных регионах наиболее часто в пищу используют не только жирную богатую витамином D рыбу, но и добавки, содержащие колекальциферол. Необходимо отметить, что недостаток и дефицит витамина D на территории России в равной степени встречается у детей и у взрослых, включая беременных женщин, людей пожилого и старческого возраста.

Если профилактика, а также лечение рахита у детей и остеопороза у взрослых уже давно сформировали представление общества о необходимости назначения этого витамина с первых лет жизни и пожилым людям, то прием препаратов витамина D детьми старше 3 лет, подростками и тем более лицами работоспособного возраста долгое время вызывал недопонимание.

Зачем принимать витамин D, и в каком количестве?

Зачем принимать лишние капли, капсулы или таблетки, если симптомов болезни нет? Многие из нас еще недавно думали, что эффект от этого весьма сомнителен.

В последние несколько лет препараты витамина D стали одними из самых часто продаваемых во всем мире, но вот нужны ли они, и если да, то с какой целью и в каком количестве их принимать?

Постараемся продемонстрировать это на основании результатов проведенных исследований. Сегодня не вызывает сомнения, что дефицит витамина D и связанное с ним повышение уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) ассоциированы с нарушением ремоделирования костной ткани, и препараты кальция и витамина D необходимы для профилактики и лечения больных остеопорозом.

Даже у здоровых молодых женщин после родов зарегистрировано снижение минеральной плотности костной ткани (МПК), ассоциированное с низким уровнем в крови 25(ОН)D во время беременности, что объясняет включение препаратов витамина D в прегравидарную и гравидарную подготовку. Однако, несмотря на обоснованность восполнения недостатка и дефицита витамина D и кальция у широкого круга лиц, обеспеченность этими нутриентами до настоящего времени остается низкой.

Так, недавно опубликованные результаты исследования, проведенного в Тюменской области, показали, что, независимо от возраста, только половина респондентов употребляют в пищу рыбу, у 45,5% в ежедневный рацион питания входят молоко или молочные продукты, а нормальный уровень 25(OH)D в крови имеют менее 10% включенных в анализ жителей региона.

Влияние на кальций-фосфорный обмен относят к классическим, но не единственным эффектам витамина D.

Сегодня все больше данных свидетельствуют о наличии так называемых внескелетных эффектов витамина-гормона D. Обсуждается связь дефицита витамина D с ухудшением прогноза течения беременности и увеличением риска осложнений, риска гестационного диабета и преэклампсии.

Остается дискутабельным вопрос о вкладе дефицита витамина D в развитие бесплодия, что делает актуальными определение уровня 25(ОН)D и своевременное восполнение дефицита у женщин с синдромом поликистозных яичников. Появление сведений о связи ожирения с низким уровнем 25(ОН)D в крови, а также с носительством отдельных полиморфизмов гена рецептора витамина D послужило толчком к изучению показателей метаболизма глюкозы и липидов в условиях недостатка и дефицита витамина D.

Так, известно, что увеличение индекса массы тела ассоциируется со снижением уровня 25(ОН)D в сыворотке крови, а увеличение его концентрации на каждые 25 нмоль/л сопровождается снижением риска развития метаболического синдрома. Вопрос о связи дефицита витамина D с увеличением риска развития сахарного диабета остается до сих пор весьма спорным.

Известно, что витамин D и кальций вовлечены в процессы контроля гомеостаза глюкозы за счет взаимодействия со специфическими рецепторами и контроля над экспрессией ряда факторов: повышения инсулинорезистентности, а также прямой регуляции концентрации внутриклеточного кальция и, соответственно, регуляции синтеза и секреции инсулина.

Несмотря на то, что терапия витамином D, по данным экспертов, не снижает риск развития сахарного диабета 2-го типа у лиц с предиабетом и исходно нормальным уровнем обеспеченности витамином D, при низких значениях 25(ОН)D в крови все же наблюдается повышение риска нарушений метаболизма глюкозы. Некоторые исследователи полагают, что как степень компенсации сахарного диабета, так и выраженность хронических микрососудистых осложнений могут зависеть от уровня обеспеченности витамином D.

Результаты последних публикаций продемонстрировали, что еженедельный прием колекальциферола в дозе 40 000 МЕ на протяжении 6 месяцев положительно влияет на маркеры воспаления и показатели микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2-го типа и диабетической полинейропатией.

Другими отмечено, что носительство полиморфизмов, в частности BsmI, гена рецептора витамина D, ассоциировано с нарушением липидного спектра у женщин позднего репродуктивного возраста, а терапия статинами благоприятно сказывается на концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови без дополнительного приема колекальциферола.

Эти данные дополнительно подтверждают существование общих механизмов в метаболизме липидов и витамина D и неслучайную ассоциацию между дислипидемией и дефицитом данного нутриента. Наличие рецепторов витамина D в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках и эндотелии сосудистой стенки обеспечивает существование связей между уровнем витамина D и заболеваниями сердечнососудистой системы, в частности артериальной гипертензией.

Витамин Д (витамин D): как определить дефицит и в каких продуктах содержится.

Установлено, что активная форма витамина D — кальцитриол — подавляет экспрессию гена ренина, регулирует рост и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки и кардиомиоцитов, а также тормозит высвобождение из лимфоцитов цитокинов.

Несмотря на то, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в условиях дефицита витамина D относится к ключевому патогенетическому звену повышения артериального давления, увеличение концентрации ПТГ в крови может самостоятельно негативно сказываться на параметрах ремоделирования сосудов и миокарда.

Помимо вышеизложенного, сегодня имеются данные единичных отечественных исследований, посвященных изучению связей между уровнем обеспеченности витамином D и рассеянным склерозом, муковисцидозом, депрессией и тревожными расстройствами, а также заболеваниями органов зрения, псориазом, патологией дыхательной и пищеварительной систем, дисплазией соединительной ткани.

Механизмы участия витамина D в развитии внескелетной патологии остаются до конца не изученными, и это привлекает все больше исследователей как с научной, так и с практической точки зрения.

В настоящее время для практикующих врачей доступны три вида отечественных рекомендаций, предложенных Российской ассоциацией эндокринологов, Российской ассоциацией по остеопорозу и Союзом педиатров России, в которых дана характеристика диагностическим критериям недостатка/дефицита витамина D, определены группы риска, а также предложены лечебные и профилактические схемы для детей и взрослых. Появление этих регламентирующих документов, казалось бы, должно было изменить отношение к витамину D и за последние пять лет повлиять на показатели распространенности его недостатка/ дефицита в российской популяции.

Но, как мы видим, существенных изменений не наблюдается, и недостаточный уровень обеспеченности витамином D остается весьма распространенным. На вопрос, что мешает своевременно следовать профилактическим мероприятиям, а также в полной мере использовать в клинической практике рекомендованные схемы лечения, однозначного ответа нет.

Однако хочется отметить тот факт, что довольно большая часть врачей боится назначать насыщающие дозы колекальциферола и предпочитает рекомендовать небольшие профилактические (800–1000 МЕ в сутки) дозы из-за опасения развития гиперкальциемии.

С другой стороны, некоторые заменяют нативные формы витамина D на прием активных метаболитов, альфа-кальцидола или кальцитриола, назначение которых должно делаться не только по строгим показаниям, но и должно быть сопряжено как с отсутствием необходимости мониторинга уровня 25(ОН)D, так и с повышением уровня кальция в крови.

Напомним, что и те, и другие формы витамина D могут быть использованы в клинической практике, однако с профилактической и лечебной целью при дефиците витамина D препаратом выбора является колекальциферол в различных формах выпуска (растворы, таблетки или капсулы).

Препараты витамина D

Существует довольно широкий выбор препаратов, содержащих колекальциферол, но большинство из зарегистрированных на отечественном рынке — биологически активные добавки, тогда как в инструкции по медицинскому применению только лекарственное средство имеет зарегистрированные показания «лечение недостатка и дефицита витамина D».

Поскольку витамин D относится к жирорастворимым витаминам, основной механизм его всасывания в желудочно-кишечном тракте, как и других жирорастворимых витаминов, — это мицеллирование.

Использование препарата, созданного на основе мицеллированного раствора холекальциферола (Аквадетрим®), обусловливает хорошую степень всасывания независимо от состава пищи, приема лекарств или состояния желудочно-кишечного тракта.

Также именно этот препарат был использован для проведения Всероссийского фармакоэпидемиологического исследования обеспеченности витамином D детей РФ «РОДНИЧОК-1» и проспективного когортного исследования «Анализ эффективности и безопасности применения лечебных доз препаратов холекальциферола «РОДНИЧОК-2».

Сегодня становится доступна и новая форма препарата — Аквадетрим в виде растворимых таблеток, зарегистрированных в России как лекарственное средство, а не как биологически активная добавка.

Выбирая дозу витамина D, необходимо учитывать, что для обеспечения оптимального костного ремоделирования достаточно довольно небольших доз и поддержания уровня 25(ОН)D в крови чуть выше 20 нг/мл, в то время как для получения внескелетных плейотропных эффектов нужны более высокие (4000–6000 МЕ, а иногда и 10000 МЕ в сутки) дозы с достижением и поддержанием уровня 25(ОН)D в диапазоне 40–60 нг/мл.

Достичь оптимальной концентрации 25(ОН)D, согласно имеющимся рекомендациям, можно как при длительном насыщении, так и при болюсных дозах.

Использование активных метаболитов оправданно у ряда больных, в том числе и у лиц с глюкокортикоидиндуцированным остеопорозом, однако основной контингент для такой терапии составляют пациенты с хронической болезнью почек, а также с гипопаратиреозом или другими заболеваниями, где назначение гормона D необходимо для нормализации уровня кальция в крови, а не для профилактики и лечения дефицита витамина D.

Источник: Opinion Leader ~ # 34. 2020 ~ Остеопороз

Витамин D при подготовке к зачатию, во время беременности и при кормлении грудью

Согласно Российским протоколам прегравидарной подготовки всем женщинам, готовящимся к зачатию, желательно принимать витамин D в дозе 600-800 МЕ (Международных Единиц) в сутки.