Профилактика переломов: роль остеопороза, служба профилактики повторных переломов — СППП

Остеопороз занимает одно из ведущих мест в мире среди причин инвалидности и смертности населения. В ближайшие десятилетия ожидается неуклонный рост заболеваемости низкоэнергетическими переломами, поэтому необходима организация эффективных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости этим осложнением остеопороза.

Известно, что в Европе среди заболеваний, приводящих к летальному исходу у людей 45 лет и старше, переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБ) на фоне остеопороза занимают пятое место. И в ближайшие десятилетия ожидается неуклонный рост заболеваемости низкоэнергетическими переломами: так, согласно данным, рассчитанным для России, общее число основных остеопоротических переломов возрастет с 590 тысяч случаев ежегодно в 2010 году до 730 тысяч в 2035 году.

Для снижения глобального бремени низкоэнергетических переломов необходима организация эффективных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости этим осложнением остеопороза.

Чтобы добиться максимальных результатов в кратчайшие сроки, следует обеспечить проведение оценки состояния костной ткани и назначение специфического лечения у людей, которые имеют наибольший риск получения низкоэнергетических переломов, так как именно для них данные меры будут наиболее действенны, а следовательно, это позволит снизить частоту переломов для популяции в целом. К группе крайне высокого риска относятся лица, уже перенесшие низкоэнергетический перелом.

Эпидемиологические данные позволяют утверждать, что у них в 2−3 раза увеличен риск последующих переломов по сравнению с людьми без переломов в анамнезе.

Известно, что около половины пациентов, получивших ППОБ, отмечали в анамнезе какой-либо другой перелом, что стало поводом для утверждения: «перелом порождает перелом». При этом есть данные, что до 80% повторных переломов возникают в течение первого года после предшествующего, а при увеличении времени риск последующего перелома снижается: так, в течение первого года относительный риск составляет 5,3, через 2−5 лет — 2,8 и через 6−10 лет — 1,4.

Это диктует необходимость организации системы, обеспечивающей назначение лечения остеопороза в кратчайшие сроки после получения перелома. С одной стороны, сегодня мы имеем широкий спектр лекарственных препаратов, которые позволяют снижать заболеваемость последующими остеопоротическими переломами до 70%. Но данные аудитов, проведенных во многих странах мира, показывают, что при обычной организации медицинской помощи лечение остеопороза получают менее 20% пациентов.

Этот факт объясняется наличием так называемого «разрыва» в организации помощи пациентам с низкоэнергетическими переломами, существующего в различных системах здравоохранения, что и послужило основой для известного афористичного высказывания Harrington J, отражающего суть проблемы: «Помощь пациенту с остеопорозом является Бермудским треугольником, состоящим из ортопедов, врачей первичного звена и экспертов по остеопорозу, в котором исчезает пациент с переломом».

С пониманием подобных недостатков в организации помощи возникает другой вопрос: столкнувшись с надвигающейся цунами низкоэнергетических переломов, когда именно политики, медицинские работники, плательщики и пациенты должны начать решать эту проблему?

В последние десятилетия был найден выход из сложившейся ситуации.

Сегодня предложена специальная модель организации медицинской помощи пациентам с остеопоротическими переломами, названная Службой профилактики повторных переломов — СППП, или Fracture Liaison Services (FLS). Для поддержки широкого создания таких служб Международным фондом остеопороза (IOF) в 2012 году была инициирована программа «Capture the fracture» («Не упусти перелом»). В 2012 году Российской ассоциацией по остеопорозу предложен проект «ПРОМЕТЕЙ» (создание системы ПРедупреждения пОвторных перелоМов у пациЕнтов с осТеопорозом).

За последние годы СППП созданы во многих странах, в России на сегодня их шестнадцать. Первая СППП в нашей стране была организована в Ярославле на базе больницы скорой медицинской помощи имени Н. В. Соловьева в 2015 году, а с 2017 года она была признана IOF как центр наставничества по созданию СППП на территории нашей страны.

Сегодня можно говорить о высокой эффективности работы подобной системы. Во-первых, налицо существенное снижение частоты повторных переломов. Так, по оценкам системы здравоохранения Kaiser Permanente в США, отмечено снижение заболеваемости ППОБ по сравнению с ожидаемой более чем на 40%. В ретроспективном когортном исследовании пациентов с низкоэнергетическими переломами выявлено снижение частоты любых повторных переломов на 30% и основных переломов (таз, позвонки, ППОБ, плечевая кость) на 40% через 3 года.

Кроме того, при наблюдении в рамках СППП зафиксировано уменьшение летальности пациентов, перенесших переломы. В исследовании, проведенном в Нидерландах, этот показатель снизился на 35% (относительный риск (ОР): 0,65; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,53−0,79) по сравнению с обычным наблюдением пациентов в первичном звене в течение двух лет. В проспективном исследовании в Англии было также отмечено сокращение смертности через 30 дней (ОР: 0,80 (95% ДИ: 0,71−0,91)) и 1 год после перелома (ОР: 0,84 (95% ДИ: 0,77−0,93)).

Было подсчитано, что стоимость наблюдения одного больного в СППП составляет 12 долларов США, при этом на каждые 100 пациентов, обратившихся за помощью, предотвращается 3 перелома, из них 1 — это ППОБ, в связи с чем размер сохраненных ресурсов здравоохранения достигает 26800 долларов США. По данным, полученным в Великобритании, на каждые 1000 пациентов с низкоэнергетическими переломами, наблюдавшихся в СППП, были предотвращены 18 переломов, из них 11 ППОБ, и чистая экономия составила при этом £ 21000.

Благодаря внедрению СППП частота назначения медикаментозной антиостеопоротической терапии при ведении пациента в службе профилактики переломов достигает 71−81% по сравнению с 32−38% при наблюдении в рутинной практике.

Однако возникает очевидный вопрос: так как системы здравоохранения в странах и регионах существенно различаются, можно ли предложить единые подходы к организации данной службы, и как добиться желаемых результатов?

Среди целого ряда вариантов организации СППП максимальную эффективность демонстрируют те из них, которые используют в своей работе специально выделенного координатора (чаще всего это квалифицированная медицинская сестра).

В основные его задачи входит обеспечение хорошо скоординированной комплексной помощи, специально нацеленной на пациентов с переломами, то есть организация эффективной маршрутизации. Координатор становится связующим звеном между пациентом, командой ортопедов, специалистами по лечению остеопороза и снижению частоты падений, врачами первичного звена.

В различных СППП функции, закрепленные за координатором, могут различаться [19], но обычно они включают несколько основных разделов. Так, в СППП, организованной в Ярославле, медсестра-координатор выполняет следующие функциональные обязанности:

• / ежедневно по журналам приемного покоя или электронной базе данных выявляет пациентов 50 лет и старше, госпитализированных с низкоэнергетическими переломами определенных локализаций (ППОБ, позвонков, проксимального отдела плечевой кости, дистального отдела предплечья, костей таза);
• / проводит беседу с пациентом и (или) его родственниками (при наличии тяжелого состояния или деменции у больного) для уточнения обстоятельств получения перелома, оценки факторов риска остеопороза и падений, подсчета 10-летнего абсолютного риска переломов по FRAX и риска падений;
• / обеспечивает консультацию врача-специалиста и проведение рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии (DXA) за время пребывания больного в стационаре, контролирует выполнение необходимого минимума лабораторного обследования;
• / при динамическом наблюдении проводит телефонные контакты с пациентом согласно протоколу наблюдения, обеспечивает повторную консультацию врачаспециалиста СППП.

Следует отметить, что на первоначальном этапе при создании СППП в Ярославле пациенты направлялись травматологом напрямую в службу, где в дальнейшем они наблюдались врачом-специалистом по проблеме остеопороза. Однако введение в штат выделенного координатора-медсестры позволило существенно улучшить оказание помощи в данном центре.

Это позволило значительно увеличить полноту идентификации, то есть выявления пациентов в СППП. Если при направлении травматолога за помощью для лечения остеопороза обращались 17,1% пациентов с ППОБ, 42,9% — с переломами тел позвонков, 43,0% — с переломами плечевой кости, то после введения в штат выделенного координатора медсестры этот показатель стал достигать соответственно 97,8%, 93,6% и 78,8%.

Также на первом этапе неудовлетворительными были сроки проведения диагностики и назначения терапии остеопороза, они превышали 112 дней с момента травмы в связи с длительным амбулаторным дообследованием. При работе координатора этот период стал составлять в среднем для всех видов переломов 40,8 дней. Частота получения рекомендаций по лечению остеопороза у обратившихся в СППП пациентов до начала работы координатора составляла в целом 63,0%, а у пациентов с ППОБ — 9,5%; при наличии медицинской сестры число лиц, получивших консультацию, достигло 77,9% (р<0,05).

Кроме того, при создании СППП должно быть налажено выполнение основных разделов организации помощи пациентам с низкоэнергетическими переломами. В настоящее время предложена схема работы СППП, названная 5IQ.

Она включает в себя следующие ключевые разделы:

Идентификация (Identification) пациентов с низкоэнергетическими переломами. Необходимо стремиться к налаживанию системы последовательного и активного выявления больных в СППП. Для этого требуется обеспечить доступ сотрудников службы непосредственно к пациентам для их включения в наблюдение. Рекомендуется выявлять всех пациентов в возрасте 50 лет и старше, получивших новые низкоэнергетические переломы; исключение могут составлять больные с переломами черепа, пальцев и мелких костей кисти и стопы.

В СППП могут быть включены следующие группы пациентов:

• проходящие лечение в стационарных травматологических отделениях;
• проходящие лечение в других стационарных отделениях, если их перелом не требует хирургического лечения;
• пациенты с амбулаторной травмой, наблюдающиеся в травмопунктах;
• пациенты с переломами тел позвонков, выявленными при рентгенологическом обследовании;
• пациенты, получившие перелом при падении во время госпитализации по другим причинам.

Для выявления всех пациентов с новыми переломами рекомендуется использовать различные стратегии, налаживать взаимодействие с травматологами, рентгенологами, другими специалистами, использовать различные базы данных, в которых могут быть сведения об этих пациентах, повышать осведомленность среди медицинских работников о необходимости выявления любого низкоэнергетического перелома в анамнезе, который не был охвачен вторичной профилактикой.

Исследования (Investigation) для оценки риска переломов и падений, выявления вторичного остеопороза. В качестве основных тестов используются подсчет 10-летнего абсолютного риска переломов FRAX и рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия (DXAденситометрия). Для интерпретации результатов 10-летнего абсолютного риска переломов FRAX применяется порог, рассчитанный для Российской Федерации.

DXA-денситометрию рекомендуется выполнять до назначения лечения, однако ее проведение у пациентов, получивших перелом, часто ограничено тяжестью их состояния.

Так, в исследовании, проведенном в Ярославле, она не была выполнена у 43% пациентов за время стационарного лечения именно по этой причине. Кроме того, факт получения низкоэнергетического перелома ППОБ, тела позвонка, а также множественных переломов других локализаций диктует необходимость постановки диагноза остеопороза вне зависимости от результатов денситометрии. Поэтому проведение данного исследования для определения риска последующих переломов может быть необходимым лишь у пациентов с единственным периферическим переломом, а также требуется для оценки эффективности терапии у всех больных при длительном наблюдении.

Лабораторное обследование должно выполняться всем пациентам для исключения вторичных причин остеопороза. Оно включает общий анализ крови, определение уровня кальция, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации фосфора, щелочной фосфатазы, печеночных ферментов, глюкозы. Кроме перечисленного, в обследование пациента должна быть включена оценка риска падений. Для этого ему задают вопросы по анамнезу падений в течение предшествующего года, наличию изменений походки и/или способности поддерживать равновесие, о страхе перед возможным падением. При положительном ответе на любой из этих вопросов требуется объективная оценка походки, силы и равновесия пациента.

Информирование (Inform) — необходимо организовать групповое или индивидуальное обучение пациентов. Оно должно включать вопросы о причинах возникновения перелома при остеопорозе, безопасности и эффективности антиостеопоротической терапии, коррекцию питания и физической активности, обучение мерам профилактики падений и обеспечения безопасности жилища. Рекомендуется обеспечивать пациентов печатной информацией. Согласно данным исследований, приверженность к лечению увеличивается с 34% при наблюдении в обычной клинической практике до 67%, а в ряде исследований до 84−95% при наблюдении в СППП.

Интервенция (Intervention) — назначение медикаментозной терапии и немедикаментозных мероприятий. Пациенты с высоким риском переломов должны получить рекомендации врача по приему препаратов кальция и/или витамина D и патогенетических препаратов для лечения остеопороза.

Следует отметить, что препараты, используемые при лечении остеопороза (бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид), не оказывают отрицательного влияния на консолидацию перелома. При этом лечение деносумабом или терипаратидом можно начинать сразу после получения перелома, пероральные бисфосфонаты могут быть назначены сразу после появления возможности находиться в вертикальном положении для снижения гастроинтестинального риска данных препаратов, в то время как парентеральные бисфосфонаты можно вводить не ранее, чем через 2 недели после операции или самого перелома при его консервативном ведении.

В связи с тем, что риск переломов при приеме патогенетических препаратов снижается через 6−18 месяцев после начала лечения, в первые месяцы после перелома особую актуальность приобретают коррекция образа жизни и мероприятия по профилактике падений у лиц с их высоким риском. Пациентам необходимо дать рекомендации по физической активности, питанию, коррекции сопутствующих заболеваний, организации безопасных условий проживания, подбору необходимых ортопедических приспособлений, включая обувь, ортезы суставов, корсеты, протекторы бедра. Пациенты с высоким риском падений должны быть направлены в соответствующие службы профилактики падений.

Интеграция (Integration) — вовлечение пациента в длительное наблюдение для обеспечения его приверженности к терапии. Необходимо обеспечить больного планом дальнейшего наблюдения. Повторный контакт с пациентом проводится для оценки соблюдения рекомендаций, переносимости лекарственной терапии и повышения приверженности к лечению. Рекомендуемые сроки повторного наблюдения в СППП — через 3−6 и 12−18 месяцев. Кроме того по окончании наблюдения в СППП пациент передается под наблюдение врачам первичного звена и/или врачамспециалистам.

Качество (Quality) — оптимизация организации предоставляемой медицинской помощи посредством сбора данных (информация обо всех пациентах должна поступать в единую базу), аудита, постоянного профессионального образования, бенчмаркинга и проч. Все это также позволяет улучшить качество ведения пациентов в рамках данной службы. Важнейшим шагом в продвижении программы «Не упусти перелом» стало определение глобальных стандартов по организации СППП. Был предложен унифицированный подход к созданию подобных служб и разработаны критерии, позволяющие сравнивать работу различных СППП.

Свод стандартов был назван «Системой Лучших Служб» (Best Practice Framework, или BPF). На сегодняшний день они являются международным эталоном в оценке работы СППП.

Таким образом, в связи с глобальным бременем остеопоротических переломов сегодня необходимо внедрение эффективных технологий, которые позволили бы снизить их частоту, и создание служб профилактики повторных переломов позволяет добиться необходимых результатов.

Источник: Opinion Leader ~ # 34. 2020 ~ Остеопороз