Синдром дыхательных расстройств у новорожденных: ателектаз легких, болезнь гиалиновых мембран, отечно геморрагический синдром, пневмония

Наиболее частыми причинами синдрома дыхательных расстройств (СДР) являются:

• ателектаз легких,
• болезнь гиалиновых мембран,
• отечно геморрагический синдром;
• пневмония.

Ателектаз легких у новорожденных

Ателектаз легких у новорожденных — сохранение после 48 часов жизни участков нерасправившейся или вторично спавшейся после первого вдоха легочной ткани. Эта патология является одной из форм пневмопатий.

Этиология и патогенез. Основными причинами ателектаза являются недоразвитие дыхательного центра и снижение его возбудимости, незрелость легочной ткани, нарушение образования сурфактанта. Наиболее часто эта патология отмечается у недоношенных детей. Различают мелкий (рассеянный) и обширный (сегментарный и полисегментарный) ателектаз.

Последний вариант ателектаза наблюдается у более зрелых детей.

Клиника ателектаза характеризуется дыхательной недостаточностью различной степени выраженности в сочетании с общим угнетением нервной системы и сердечно-сосудистыми нарушениями.

На протяжении первого месяца жизни ребенка рассеянный ателектаз постепенно расправляется.

Если не происходит присоединения инфекции, то течение рассеянного ателектаза благоприятное.

Однако нередко на фоне рассеянного ателектаза развивается пневмония. Сегментарный ателектаз может расправиться в течение 4—5 дней.

Болезнь гиалиновых мембран

Болезнь гиалиновых мембран представляет собой патологический процесс, при котором на внутренней поверхности альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол происходит отложение однородного или глыбчатого гиалиноподобного вещества.

Эта пневмопатия чаще развивается у недоношенных детей, у детей больных матерей (сахарный диабет и др.), особенно у родившихся с помощью кесарева сечения и в состоянии асфиксии.

Основными патогенетическими факторами являются незрелость легких, гипоксия, гиперкапния, повышенная проницаемость капилляров, нарушение процессов свертывания крови.

Патогенез заболевания может быть связан также с нарушением синтеза сурфактанта.

Клиника. Через 1—2 часа после рождения возникают и постепенно усиливаются нарушения дыхания.

Рентгенологическое исследование позволяет определить «нодозноретикулярную сетку», а в тяжелых случаях на рентгенограмме определяют гомогенные участки затемнения легочных полей различной интенсивности, делающие неразличимыми контуры серединной тени и диафрагмы.

Отечно-геморрагический синдром

Отечно-геморрагический синдром является одной из самых тяжелых форм пневмопатий новорожденных. Отек легких — локальное проявление общей патологической гидратации организма, которая развивается в результате нарушения обменных процессов и внутриутробной гипоксии.

Избыточное накопление жидкости в легочной ткани обусловлено повышенной проницаемостью капилляров вследствие гипоксемии, ацидоза, гипопротеинемии, гиперпрогестеронемии, застойного полнокровия в результате сердечной недостаточности.

Отечно-геморрагический синдром всегда сочетается с рассеянными ателектазами легких, особенно у недоношенных детей.

Клиника характеризуется выраженным синдромом дыхательных расстройств. Наблюдается одышка с втяжением «податливых» мест грудной клетки, апноэ, нарушения сердечно-сосудистой деятельности (аритмия, цианоз, бледность кожных покровов).

Нередко возникают или усиливаются судороги, нарушаются сосательный и глотательный рефлексы.

При рентгенологическом исследовании легочные структуры выглядят расплывчатыми, пневматизация легочной ткани снижается, особенно в прикорневых и корневых отделах. При значительной отечности все легкое гомогенно затемнено.

Пневмония

Пневмонии новорожденных могут быть как первичным заболеванием, так и осложнением сепсиса или ОРВИ.

Этиология и патогенез. Развитию пневмонии способствуют различные пре-, интра- и постнатальные факторы. Непосредственными этиологическими агентами являются различные микроорганизмы (бактерии, вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы).

В последние годы отмечено увеличение удельного веса клебсиелл, кишечной палочки, протея и других грамотрицательных микроорганизмов (25—40%) в этиологии пневмонии. В 65—80% случаев наблюдаются микстинфекции.

Возбудитель заболевания может попадать в организм новорожденного трансплацентарно, при аспирации околоплодных вод, но воздушно-капельный путь инфицирования является наиболее частым.

Пневмония новорожденных, как правило, сопровождается гипоксией, гиперкапнией, дыхательным или смешанным ацидозом.

По времени возникновения выделяют внутриутробную и постнатальную пневмонии

Внутриутробная пневмония встречается относительно редко, в основном при специфических внутриутробных инфекциях (листериоз, цитомегалия). Она проявляется в первые сутки жизни ребенка и развивается преимущественно в результате заболевания матери во время беременности (гематогенный путь инфицирования).

Обычно уже в первые часы после рождения у ребенка отмечаются тяжелое общее состояние, бледность и цианоз кожных покровов, выраженная одышка, физикальные изменения в легких и повышение температуры тела.

Аспирационная пневмония развивается в результате попадания жидкости (околоплодные воды при внутриутробной асфиксии или молоко при неправильном кормлении) в верхние дыхательные пути. Отмечаются побледнение и цианоз кожных покровов, в дальнейшем — приступы цианоза или асфиксии, одышка, в некоторых случаях повышается температура тела.

Оценка степени тяжести СДР должна проводиться ежечасно в течение первых часов жизни. С этой целью удобно пользоваться шкалой Сильвермана.

В соответствии с ней дыхательная функция новорожденных характеризуется:

• • движением грудной клетки и втяжением передней брюшной стенки на вдохе;
• • втяжением межреберий;
• • втяжением грудины;
• • положением нижней челюсти и участием крыльев носа в акте дыхания;
• • характером дыхания (шумное, со стоном).

Каждый из симптомов оценивают от 0 до 2 баллов по мере нарастания.

Оценку в 0 баллов ставят при отсутствии нарушений функции дыхания,

1 балл — при асинхронном движении грудной клетки с небольшим втяжением передней брюшной стенки на вдохе, втяжении межреберий и грудины, участии крыльев носа в акте дыхания, западении нижней челюсти, учащенном и шумном дыхании,

2 балла — при асинхронном движении грудной клетки и передней брюшной стенки, значительном втяжении межреберий и грудины, раздутых крыльях носа, западении нижней челюсти, шумном дыхании со стоном.

Сумма баллов позволяет оценить функцию дыхания у новорожденного: чем меньше эта сумма, тем менее выражены проявления легочной недостаточности.

При суммарной оценке 1—3 балла дыхательная недостаточность расценивается как легкая, при оценке 4—5 баллов — как средней тяжести, при оценке более 5 баллов — как тяжелая.

Лечение

1. Поддержание проходимости дыхательных путей:

• а) выкладывание на живот и поворачивание ребенка уменьшает работу дыхания и улучшает дренаж трахеобронхиального дерева;
• б) санация густой мокроты из трахеобронхиального дерева при проведении ИВЛ.

2. Кислородотерапия.

1. При легком синдроме дыхательных расстройств (оценка 2—3 балла) можно ограничиться введением кислорода со скоростью 1—2 л/мин во внутреннее пространство кувеза, что повысит процентное содержание кислорода в дыхательных путях до 24—25%, или подачей его через неплотно наложенную лицевую маску.
2. При среднетяжелой форме синдрома (оценка 4—6 баллов) доношенным новорожденным показано введение кислорода со скоростью 2—4 л/мин под кислородную палатку или подача его через плотно наложенную маску; недоношенным с массой тела более 1250 г — создание режима постоянного положительного давления через носовые канюли или интубационную трубку (метод Грегори).
3. Тяжелый синдром (оценка выше 6 баллов) требует проведения ИВЛ.

3. Сосудистый доступ: необходима катетеризация центральной вены Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и измерения ЦВД.

4. Гиповолемия, анемия, ацидоз:

• а) контроль АД и ЦВД;
• б) гематокрит поддерживать в пределах 40—50% с помощью трансфузий, к третьим суткам (фаза разрешения гиалиновых мембран) можно довести его до 30%;
• в) рН поддерживать выше 7,25, если рН ниже за счет дыхательного ацидоза, показана ИВЛ. Метаболический ацидоз (дефицит-основание BE более 6—8 мэкв/л или НСОЗ, <18 мэкв/л) требует выяснения причины. Возможна инфузия бикарбоната натрия 4,5% —3—5 мл/кг.

5. Вскармливание:

• а) если к концу 2-х суток нет возможности начать энтеральное питание, необходимо парентеральное;
• б) в условиях ИВЛ — кормление через зонд; в) кормить из соски можно при условиях, что одышка не превышает 70 дыханий в минуту (риск аспирации).

Обязательны профилактика и борьба с инфекцией: антибиотики широкого спектра действия назначают 5% сразу после рождения.

6. Терапия дыхательной недостаточности:

• а) введение экзогенного сурфактанта в первые часы жизни;
• б) максимально раннее применение ИВЛ (маской или через интубационную трубку для расправления альвеол); в) при ИВЛ необходимо применять режим ПДКВ (положительное давление в конце выдоха). Пиковое давление подбирается индивидуально, но в среднем 2—4 см водного столба.

7. Симптоматическая и посиндромная терапия.

Витамины Е, B1, B6, С, В12, А; гепарины; эуфиллин; лазикс; дофамин, добутамин.