Реабилитация пациентов с переломами на фоне остеопороза (ОП): этапы медицинской реабилитации, физические упражнения

Медицинская реабилитация пациентов с остеопорозом, учитывая патологическую хрупкость кости, высокий риск новых переломов и необходимость назначения патогенетической терапии, требует персонализированного подхода. Не все врачи, работающие в области реабилитационной медицины, хорошо знают эту проблему, в связи с чем часто возникают вопросы о ведении таких пациентов. На самые актуальные из них я постараюсь ответить в этой статье — с позиций как доказательной медицины, так и личного клинического опыта.

Остеопороз (ОП) — важнейшая медико-социальная проблема XXI века, системное заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска развития переломов при минимальной травме.

Его основным патогенетическим моментом является нарушение баланса в процессах костного ремоделирования — преобладание костной резорбции над костеобразованием, что приводит к потере минеральной плотности кости (МПК), нарушению микроархитектуры и других параметров качества костной ткани. Как следствие, возрастает хрупкость скелета и вероятность развития низкотравматических переломов.

Перелом бедренной кости — самое опасное осложнение ОП. Он требует госпитализации в 91% случаев и характеризуется высоким процентом летальности и инвалидизации.

Последние годы в России активно обсуждается вопрос о необходимости внедрения новой мультидисциплинарной модели организации процесса реабилитации больных с разной патологией; той модели, которая уже доказала свою эффективность во всех странах Европы и мира; модели, внедрение которой позволяет не столько «устранить нарушения для облегчения функционирования пациентов, но и увеличить их активность, участие в общественной жизни, а также улучшить качество жизни в целом». Использование данной концепции, базирующейся на мультидисциплинарном подходе, крайне актуально и для пациентов с ОП.

КАК ОСТЕОПОРОЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЛИЯЮТ НА РАЗЛИЧНЫЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, И ПОЧЕМУ НУЖНА РЕАБИЛИТАЦИЯ?

Развитие патологических переломов позвонков на фоне ОП влияет на все аспекты качества жизни и, по некоторым данным, в такой же степени, что и перелом бедренной кости. Они ассоциируются с выраженным болевым синдромом, уменьшением повседневной физической и социальной активности, различными физическими ограничениями.

Компрессионные переломы тел позвонков приводят к формированию грудного гиперкифоза, ухудшению осанки, потере роста и снижению возможностей самообслуживания. Развитие переломов позвонков на фоне системного ОП в возрасте 40–80 лет приводит к слабости мышц спины и развитию признаков саркопении.

Мышечный дефицит после перелома позвонка наиболее выражен в сгибателях и разгибателях спины. Кроме того, у пациентов с компрессионными переломами позвонков страдает функция баланса, снижена как статическая, так и динамическая устойчивость, что, очевидно, является фактором высокого риска падений. Самые тяжелые клинические симптомы наблюдаются при множественных клинических переломах позвонков.

КАК ПОДТВЕРДИТЬ ДИАГНОЗ ОСТЕОПОРОЗА У ПАЦИЕНТА С ПЕРЕЛОМОМ?

Основной диагностический инструмент для оценки состояния костной ткани у больных с ОП — костная денситометрия, проведенная методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1994), для оценки степени потери МПК и диагностики ОП у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет абсолютные значения МПК выражаются в виде стандартизированного Т-критерия, который рассчитывается как степень отношения МПК пациента к средним значениям МПК для молодых здоровых людей этого же пола.

ОП диагностируется в случае снижения Т-критерия на 2,5 стандартных отклонения и более в одной из диагностически значимых зон — проксимальном отделе бедра и/ или поясничном сегменте позвоночника L1–L4. В России используются разные типы рентгеновских костных денситометров, которые позволяют проводить оценку МПК с высокой степенью точности, а также обладают определенным спектром дополнительных диагностических возможностей.

Так, двухэнергетический костный денситометр Stratos dR® (DMS, Франция), использующий технологию узкого веерного луча, позволяет не только исследовать МПК в основных диагностически значимых зонах скелета — позвоночнике, бедренных костях и дистальном отделе лучевой кости, но и провести рентгеноморфометрию позвонков для верификации их компрессионных деформаций, исследовать композиционный состав тела или сделать исследование позвоночника в боковой проекции, что важно при наличии у пациента кальцинатов брюшной аорты, остеоартрита позвоночника и других патологий, влияющих на точность результата исследования позвонков в прямой проекции.

Кроме того, ряд интеллектуальных опций остеоденситометра Stratos dR® полезны травматологам-ортопедам и специалистам по физической и реабилитационной медицине при проведении реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата, в том числе и с патологическими переломами на фоне ОП.

Так, у пациентов с ОП после хирургического лечения (остеосинтез, протезирование и т. д.) переломов позвоночника, верхних и нижних конечностей, специальная ортопедическая программа прибора позволяет оценить уровень МПК вокруг протеза или металлоконструкций и автоматически обнаружить зону интереса при исследовании бедра, колена, локтя или плеча. У пациентов с ОП, имеющих кифосколиотическую деформацию позвоночника, прибор позволяет измерить угол Кобба в прямой проекции, что важно для диагностики и помогает в динамике оценивать степень тяжести сколиоза.

Важное значение при диагностике ОП и определении вероятности развития переломов имеет оценка клинических факторов риска ОП и переломов, в первую очередь таких как низкая масса тела, возраст старше 65 лет, анамнез переломов, перенесенных в возрасте старше 50 лет, наличие ОП и перелома бедра у родителей, прием препаратов, ятрогенных в отношении костной ткани (прежде всего, глюкокортикоидов), наличие вредных привычек, а также некоторых хронических заболеваний, которые могут привести к развитию вторичного ОП.

Оценка риска остеопорозных переломов, а также принятие решения о назначении терапии могут делаться исходя из определения абсолютной 10-летней вероятности основных остеопорозных переломов по российскому порогу вмешательства с помощью онлайн-калькулятора FRAX, который учитывает основные факторы риска переломов.

ОП может также быть верифицирован и клинически при наличии в анамнезе или выявлении при обследовании с помощью рентгенографических методов низкотравматических переломов тел позвонков, бедренной кости или множественных периферических переломов.

КАКИЕ ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ И В КАКОМ ОБЪЕМЕ РЕКОМЕНДУЮТ ПАЦИЕНТАМ С ОСТЕОПОРОЗОМ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ?

В процессе медицинской реабилитации пациентов с ОП применяют различные средства физической терапии (физические упражнения (ФУ), механотерапию, физиотерапию, бальнеотерапию), эрготерапию, психотерапию и ортезирование.

Медицинская реабилитация пациентов с ОП проводится на фоне базовой патогенетической медикаментозной терапии ОП и диетотерапии. При определении содержания и объема реабилитационных мероприятий нужно учитывать давность и особенности клинического течения остеопорозного перелома. Основной метод реабилитации больных с ОП — физическая терапия. Пациенту с клиническим остеопорозным переломом рекомендуется ранняя вертикализация, активизация и щадящие ФУ.

После клинического перелома позвонка срок пребывания в постели должен быть сокращен до 2–3 дней, рекомендуется адекватное обезболивание, использование миорелаксантов, ортезирование жестким корсетом. После хирургического лечения перелома бедра рекомендуется ранняя вертикализация и активизация пациента на 2–3-и сутки, а на 5–7-й день — перевод в реабилитационное отделение или центр при условии, что пациент может самостоятельно передвигаться, опираясь на ходунки.

На 1-м этапе медицинской реабилитации можно применять ФУ для мышц конечностей и дыхательные упражнения. На 2-м этапе реабилитации рекомендованная длительность занятия — 40–50 минут, не менее 10 занятий в течение 2 недель. Для амбулаторных пациентов и на 3-м этапе реабилитации рекомендуются регулярные занятия ФУ три раза в неделю в течение двух месяцев и более.

С целью снижения риска падений, укрепления мышечного корсета, улучшения координации и осанки пациентам с ОП рекомендованы рациональные физические нагрузки и тренировки. В частности, при ОП доказали свою эффективность силовые упражнения, упражнения с нагрузкой весом тела (ходьба), изометрические упражнения на тренировку мышц туловища, растяжка, тренировка гибкости, разогревающие, дыхательные упражнения, упражнения в воде.

Хотя занятия ФУ в воде уменьшают болевой синдром и улучшают координацию, они не имеют преимуществ перед занятиями в зале по приросту мышечной силы и увеличению МПК. Пациентам с ОП также рекомендуются тренировки с сопротивлением, которые эффективны для поддержания МПК, увеличения мышечной силы и улучшения физического функционирования.

Тренировка мышц спины способствует снижению риска развития компрессионных переломов позвонков. ФУ с вибрацией тела (занятия на виброплатформах) эффективны для увеличения мышечной массы и МПК. Для поддержания МПК, снижения боли, увеличения гибкости и физических функций доказали свою эффективность йога и гимнастика тай-чи. В программы реабилитации пациентов с остеопорозными переломами рекомендуется также включать ФУ на координацию и постуральные тренировки как компонент комплексной профилактики падений. У пациентов с высоким риском переломов ФУ следует выполнять в медленном темпе, избегать скручиваний, ротаций позвоночника, повторяющихся сгибаний, переразгибания.

Регулярные ФУ крайне важны для пациентов с переломами позвонков на фоне ОП, поскольку, в сравнении с пациентами с ОП такого же возраста без патологических переломов, первые имеют более низкий саркопенический индекс, массу и процент содержания жировой ткани, а также минеральную массу скелета при сравнимой общей массе мягких тканей и тощей массе. У пациентов с переломами позвонков отмечаются ухудшение показателей стабилометрии и функциональных тестов на оценку баланса, что свидетельствует о нарушении координационных способностей и функции как статического, так и динамического равновесия.

Особенностью методики лечебной гимнастики для больных с тяжелой формой ОП является тренировка стабилизационного аппарата позвоночника и баланстерапия. Для тренировки мышц могут применяться ФУ статического характера, когда занимающийся в течении определенного времени выполняет удержание какой-либо позы в неудобном положении. Для тренировки мышц применяются и обычные ФУ, обеспечивающие значительную нагрузку на мышцы-стабилизаторы. Любые упражнения комплекса лечебной гимнастики выполняются с небольшой амплитудой, при достижении пика которой включаются 3–5-секундные задержки в движениях, число повторений каждого ФУ — 3–8 раз.

Для формирования навыка стабилизации включаются также элементы пилатеса, которые довольно просты в выполнении, но требуют концентрации внимания и постоянного напряжения брюшного пресса. К особенностям выполнения этих ФУ можно отнести также дыхательную тактику и плавность движений. В практике лечебной физкультуры у пациентов с ОП в последнее время появились возможности активно использовать методы аппаратной механотерапии с эффектом биологической обратной связи.

Такие тренажеры обеспечивают возможность строго дозировать и индивидуализировать физическую нагрузку пациентов. Современные тренажеры с биологической обратной связью позволяют осуществлять тренировку глубоких мышц, в частности, глубокой стабилизационной системы позвоночника, для формирования хорошего «мышечного корсета», стабилизации позвонков, устранения мышечного спазма и уменьшения болевого синдрома.

Эффект механотерапии более таргетный и гораздо более интенсивный, в сравнении с комплексами ФУ в группе, что позволяет достичь больших результатов, повысить приверженность и удовлетворенность пациентов, а также сократить сроки реабилитации. Механотерапевтические системы для ФУ на различные группы мышц могут подразумевать как активные, так и пассивные тренировки. Последние могут быть комфортны даже для людей со сниженными резервами организма и значительными физическими ограничениями.

Некоторые ФУ при ОП противопоказаны, к ним относятся ФУ с осевыми нагрузками на позвоночник, движениями туловища с большой амплитудой и ротацией, прыжки, подскоки, ФУ со значительными отягощениями (утяжелителями, гантелями большого веса). В связи с высоким риском падения больных с ОП, чрезвычайно важная задача их физической реабилитации —обучение правильному падению и вставанию.

МОГУТ ЛИ ПАЦИЕНТЫ С ОСТЕОПОРОЗОМ ВЫПОЛНЯТЬ ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ В БАССЕЙНЕ?

Для пациентов с ОП эффективна лечебная гимнастика в бассейне, когда они выполняют группу ФУ, стоя по пояс или по грудь в воде у бортика бассейна. Возможны ФУ в полуприседах, маховые движения ногой, попеременное высокое поднимание ног, боковые наклоны, повороты и разгибание туловища, ходьба по дну бассейна. Эта группа ФУ предназначена для увеличения амплитуды движений туловищем. Придерживаясь руками за поручень, пациенты в исходном положении лежа на груди и спине выполняют также различные движения ногами (работа ног стилем «брасс», «кроль», «езда на велосипеде»), вытягивающие упражнения.

Эти ФУ, а также движения в различных направлениях из исходного положения стоя с гантелями из пенопласта в руках или ластами, применяются для укрепления мышц спины и живота. Для достижения определенной степени экстензии позвоночника используются непродолжительные циклы плавания на груди и спине. Очень важно, что пребывание в теплой воде в сочетании с ФУ приводит к уменьшению и устранению болевых ощущений.

КАКУЮ РОЛЬ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОЗОМ ИГРАЕТ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДИК АППАРАТНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ?

В настоящее время получены данные о клиническом опыте использования ряда преформированных физических факторов в комплексном лечении и реабилитации пациентов с ОП. В частности, в рамках реабилитационного процесса методы аппаратной физиотерапии показали хорошую эффективность при остром и хроническом болевом синдроме у людей с патологическими переломами на фоне ОП.

Так, у пациентов с переломами позвонков эффективно купирует болевой синдром и улучшает качество жизни чрескожная электростимуляция нервов. Также может применяться лазерная терапи, электромагнитное и магнитное поля, интерференцтерапия, ультразвуковое воздействие и инфракрасный свет в импульсном режим. Низкоинтенсивное магнитное поле широко используется в комплексной реабилитации пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в том числе и при ОП.

В частности, зарубежные исследователи сравнивали эффективность влияния магнитотерапии и циклического алендроната на МПК, выраженность болевого синдрома и мышечную силу при ОП. По результатам исследования авторы рекомендовали проводить курсы лечения магнитным полем 1 раз в 6 месяцев. Также изучалось влияние низкочастотной магнитотерапии на функцию равновесия у пациенток с постменопаузальным ОП. Выявлено достоверное различие с группой контроля по воздействию этого физического фактора на функциональное состояние больных по показателям шкалы Берга.

Современные аппараты общей магнитотерапии, использующие низкие частоты (от 0,5 до 100 Гц) и интенсивность магнитного поля (от 1 до 60 гаусс), такие как «PMT QS» производства ASAlaser (Италия), позволяют быстро снизить интенсивность воспалительной реакции и отека, уменьшить интенсивность болевого синдрома.

Применение низкоинтенсивной магнитотерапии в рамках комплексной реабилитации способствует быстрой консолидации переломов и восстановлению функций, что имеет особое значение для пациентов с патологическими переломами на фоне ОП. С современных позиций, наиболее эффективным в реабилитации пациентов с остеопорозными переломами представляется комплексный подход.

По данным Чернова Ю. Н. с соавт. (2000), комбинированное применение лазеротерапии в сочетании с постоянным магнитным полем положительно влияет на состояние костной ткани в месте перелома, в частности, ускоряет перестройку субхондральной костной пластинки и кровообращение в эндоосте. Безусловно, перспективно в этом аспекте применение нового аппарата криотермальной терапии QMD (Hakomed, Италия), объединяющего в себе такие лечебные факторы как тепло, холод и терапевтический лазер высокой интенсивности.

В аппарате используются 3 длины лазерной волны с разным лечебным действием — 1064, 808 и 1120 нм (последняя имеется только в лазерах QMD), которые можно подавать на зону лечения одновременно, в разных сочетаниях и режимах: непрерывном, импульсном, суперимпульсном или гармоническом. Благодаря обезболивающему, противовоспалительному, противоотечному, спазмолитическому и биостимулирующему действию высокоинтенсивный лазер рекомендуют применять в острой фазе после травмы, обеспечивая мгновенное облегчение состояния пациента и стимуляцию заживления. Для устранения мышечной патологии, воспаления и гематом высокоинтенсивный лазер QMD может назначаться в комбинации с криотермальным модулем.

Криотерапия, проведенная перед лазерной терапией, обеспечивает сужение сосудов и уменьшение тканевой жидкости на пути лазерного луча, обеспечивая ему превосходную глубину проникновения.

Вазоконстрикция уменьшает реакцию гиперемии наружных тканей и поддерживает обезболивающее действие высокоинтенсивного лазера. В случае хронического воспаления холод противопоказан, поэтому процедура лазерной терапии завершается контрастной терапией по программе снижения воспаления в хронической фазе, которая заканчивается теплом.

Аппараты QMD могут комплектоваться криотермальным модулем, который предназначен для проведения широкого спектра криотермальных процедур в рамках реабилитационных программ. В качестве дополнительного метода оправданно использование методов бальнеотерапии, например, радоновых, йодобромных или жемчужных ванн. Для уменьшения болевого синдрома при проведении реабилитации пациентам с переломами на фоне ОП может быть рекомендована рефлексотерапия.

КАКУЮ РОЛЬ В УСПЕШНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИГРАЮТ ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D?

Восстановительное лечение у пациентов с ОП должно назначаться на фоне патогенетической терапии ОП, эффективно повышающей прочность костной ткани, а потому снижающей как риск развития новых переломов, так и вероятность развития осложнений (в том числе возможных травм) на фоне проведения реабилитационных мероприятий. В качестве патогенетической терапии ОП могут применяться бисфосфонаты — перорально (алендронат, ибандронат, ризедронат) или внутривенно (золедронат, ибандронат), деносумаб, терипаратид, в редких случаях в качестве препарата последней линии — стронция ранелат.

Все патогенетические препараты для лечения ОП обладают высоким клиническим потенциалом по предотвращению развития переломов, что доказано в крупных рандомизированных клинических исследованиях с высоким уровнем доказательности. При этом любой антиостеопоротический препарат следует применять только на фоне базовой терапии ОП, к которой относятся соли кальция, препараты нативного витамина D или его активных метаболитов.

Применение препаратов кальция и витамина D в комплексном лечении ОП позволяет получить дополнительные клинические преимущества, которыми не обладают патогенетические средства: устранить дефицит витамина D и кальция, уменьшить риск падений и, таким образом, снизить вероятность развития новых переломов на фоне ОП и переломов. Особенно важно уделять внимание приему кальция и витамина D пожилым людям, проходящим медицинскую реабилитацию. Со старением уменьшается время пребывания на солнце и способность кожи синтезировать витамин D3 .

В связи с ослаблением функции почек падает уровень вырабатывающегося в них активного метаболита витамина D — 1,25(ОН)2D, снижается потребление и усваиваемость молочных продуктов. Все это способствует широкой распространенности дефицита витамина D и кальция среди пожилых людей.

Дефицит витамина D — одна из наиболее частых причин развития мышечной слабости и нарушения постуральной функции у пациентов старшей возрастной группы с ОП. У пожилых людей мышечная слабость — ведущий фактор, ассоциирующийся с высокой вероятностью падений и травм.

У больных ОП падения считаются основной причиной тяжелых переломов. Поэтому важно, что на фоне терапии витамином D было продемонстрировано увеличение объема, массы и силы скелетной мускулатуры ― как в отдельных исследованиях, так и по данным крупного метаанализа. По результатам работ, посвященных оценке динамики показателей равновесия на фоне терапии витамином D, был сделан вывод о его благоприятном эффекте и на функцию координации. В крупных клинических исследованиях и метаанализах продемонстрировано, что прием колекальциферола в эффективных дозах снижает частоту падений. Значимое снижение риска падений и переломов всех локализаций наблюдается на фоне приема витамина D в дозе более 500 МЕ/сутки. Результаты исследований показали, что витамин D лучше проявляет свои клинические эффекты в комбинации с солями кальция.

В метаанализе, проведенном Boonen S. и соавт. (2007) и включившем 9 рандомизированных клинических исследований, показано, что монотерапия витамином D без добавок кальция не оказывает значимого эффекта на вероятность развития переломов. Из солей кальция самым высоким процентным содержанием элементарного кальция отличаются карбонат и цитрат, поэтому их прием в комбинации с витамином D предпочтителен.

Цитрат абсорбируется в кишечнике лучше, чем карбонат, даже при приеме натощак и, следовательно, может иметь преимущества у пациентов с гипои ахлоргидрией, которые проходят реабилитацию и нуждаются в добавках кальция.

ЕСТЬ ЛИ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ, ДЕМОНСТРИРУЮЩИЙ ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНЫХ ДОБАВОК ВИТАМИНА D И КАЛЬЦИЯ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОЗОМ?

В ФГБУ НМИЦ РК проводилось изучение влияния приема комплексной биологически активной добавки к пище с кальцием и витаминами D и В 6 на эффективность и длительность эффекта медицинской реабилитации у пациентов с ОП и высоким риском переломов. В исследование были включены 119 мужчин и женщин с ОП и/или высоким риском переломов, начинающих курс медицинской реабилитации.

В первую исследуемую группу вошел 41 пациент, уже получавший антирезорбтивную терапию по поводу ОП. Остальные 78 пациентов, не принимавших ранее патогенетическую терапию ОП, методом рандомизации были разделены на две группы по 39 пациентов в каждой. Пациентам первой и второй групп на 12 месяцев была назначена комплексная биологически активная добавка к пище Остеомед форте (ООО «Парафарм», Россия) по 2 таблетки 2 раза в день.

Поскольку 1 таблетка препарата содержит кальция цитрат 250 мг, колекальциферол (витамин D3) 150 МЕ, HDBA органик-комплекс с витамином B 6 50 мг, в том числе пиридоксина гидрохлорид 0,5 мг, пациенты этих групп в суточной дозировке Остеомеда Форте (4 таблетки) получали кальция цитрат 1000 мг (210 мг Са 2 +), витамин D 3 600 МЕ, пиридоксина гидрохлорид 2 мг. Пациенты третьей группы, которым не назначалась дополнительно терапия ОП, составили контроль. Результаты исследования показали, что у пациентов с ОП и высоким риском переломов комплексный прием кальция с витаминами D 3 и В6 как в сочетании с антирезорбтивной терапией, так и без нее значимо положительно влияет на результативность и длительность эффекта медицинской реабилитации.

В частности, прием Остеомеда Форте способствовал сохранению достигнутых результатов прироста мышечной силы и улучшения функции равновесия на период до 12 мес. после прекращения курса тренировок. Отсутствие сопутствующей базовой терапии при проведении реабилитации пациентов с ОП ассоциировалось с быстрой потерей достигнутых в процессе лечения результатов, в частности с потерей мышечной силы и устойчивости по данным стабилометрии и функциональных тестов. Полученные данные о роли приема комплексной биологически активной добавки

Остеомед Форте у пациентов с ОП и высоким риском переломов, которые проходят медицинскую реабилитацию, связаны с действием активных компонентов, входящих в этот продукт: колекальциферола (витамина D3), цитрата кальция, пиридоксина и комплекса анаболических агентов в составе HDBA органик-комплекса. Очевидно, что определенный вклад в позитивном влиянии терапии на мышечную силу и функцию баланса внесли входящие в продукт андрогеноподобные вещества и витамин В6 в составе HDBA органик-комплекса. В частности, пиридоксину принадлежит важная роль в белковом обмене и метаболизме ряда аминокислот — цистеина, глутаминовой кислоты, метионина, триптофана. Кроме того, пиридоксин выступает в качестве активатора метаболизма в миофибриллах, что особенно актуально при мышечной гипоксии.

Таким образом, препараты кальция и витамин D могут быть важной частью комплексной стратегии медицинской реабилитации пациентов с ОП и высоким риском переломов. Использование комплексного персонифицированного подхода в реабилитации пациентов с ОП, сочетающего применение как немедикаментозных методов, так и фармакологических агентов, может способствовать повышению эффективности реабилитационных мероприятий.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ У ЖЕНЩИНЫ В РАННЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗЕ С ОСТЕОПОРОЗОМ ИМЕЮТСЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ?

Первичный ОП и связанные с ним переломы типичной локализации встречаются у женщин значительно чаще, чем у мужчин.

По данным Bleibler F. и соавт. (2012), в Германии 78% переломов на фоне ОП происходят у женщин. В США риск развития переломов типичных для ОП локализаций в возрасте старше 50 лет достигает 40% для белых женщин и только 13% для белых мужчин. Причина этого — гендерные возрастные различия в структуре и метаболизме костной ткани. Для женщин характерно преобладание перфорации трабекул ― в отличие от их истончения у мужчин, большая степень кортикальной порозности, эндокортикального ремоделирования и истончения, меньшая периостальная оппозиция и, в целом, более низкая степень минерализации костной ткани.

Женщины старше 70 лет подвержены наибольшему риску остеопоротических переломов и поэтому чаще нуждаются в медицинской реабилитации, однако в последние годы ОП заметно «молодеет», и на реабилитацию все чаще поступают пациентки в периоде ранней постменопаузы, имеющие как минимум один перелом при минимальной травме.

Чаще всего это перелом дистального отдела костей предплечья, который произошел при падении в сочетании с остеопенией. Учитывая небольшую длительность постменопаузального периода, на общий уровень здоровья и качества жизни этих женщин могут оказывать значительное влияние присутствующие приливы и другие климактерические симптомы.

Пока не найдено значимой альтернативы менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в лечении сопутствующих нейровегетативных, психоастенических и урогенитальных климактерических нарушений у женщин в перии постменопаузе. Кроме того, имеются убедительные данные о том, что за счет эффективного замедления активности костного ремоделирования применение МГТ увеличивает костную массу у 95% женщин в постменопаузе, повышая МПК в позвоночнике на 2–6%, а в шейке бедра — до 3% в год. Продемонстрировано позитивное влияние МГТ и на снижение вероятности развития новых переломов.

В исследовании WHI терапия МГТ в течение 3 лет способствовала снижению риска переломов бедра и позвоночника на 34%, а общей частоты переломов — на 24%. В крупном метаанализе, включившем в себя 57 рандомизированных исследований эффективности МГТ за более чем 30-летний период, выявлено снижение риска переломов позвонков в среднем на 34% и непозвоночных переломов — на 13% при 5-летнем лечении. Наконец, пока не найдено значимой альтернативы эстрогенам в лечении сопутствующих нейровегетативных, психоастенических и урогенитальных климактерических нарушений у женщин в перии постменопаузе (убедительность рекомендаций А, уровень достоверности доказательств — 1а).

В связи с этим в последние годы встал вопрос о достижении адекватного баланса между высокой эффективностью и безопасностью этого вида терапии. Одним из результатов поиска такого компромисса стало создание низкодозированных препаратов МГТ, которые содержат минимально эффективные дозы эстрогенов, позволяющие снизить риск осложнений.

Эстрогены оказывают четко выраженный дозозависимый эффект в отношении климактерических симптомов и уровня МПК, однако при этом низкие дозы эстрадиола демонстрируют хорошую эффективность в обоих направлениях. Перорального применения эстрадиола в дозе 1 мг/сутки и ниже (и даже 0,25 мг/сутки) достаточно для торможения костных потерь и достоверной прибавки МПК в поясничном отделе позвоночника и бедре в сравнении с плацебо (1–3%).

Применение в составе МГТ как стандартных, так и низких доз эстрогена значительно снижает выраженность климактерических симптомов и улучшает качество жизни женщин в ранней постменопаузе. Немаловажно при выборе МГТ обратить внимание на гестагеновый компонент. Основная и, по большей части, единственная функция гестагена в составе МГТ — защита эндометрия от пролиферативного действия, однако некоторые типы гестагенов ассоциированы с рядом побочных эффектов.

Так, применение препаратов МГТ, содержащих в качестве прогестагенного компонента производные 19-нортестостерона или медроксипрогестерон-ацетата, может сопровождаться прибавкой массы тела и ухудшением углеводного обмена за счет сопутствующих глюкокортикоидного, андрогенного и минералкортикоидного эффектов. При этом гестагены потенциально могут нивелировать положительное влияние эстрадиола на минеральную плотность костной ткани. В отличие от вышеуказанных прогестагенов, дидрогестерон, который входит в состав группы препаратов персонализированной МГТ, — Фемостон, оказывает только прогестагенное действие, в связи с чем у большинства пациентов не приводит к повышению инсулинрезистентности и прибавке веса.

Кроме того, согласно рекомендациям EMAS (Европейское общество по менои андропаузе), МГТ с пероральным эстрадиолом и дидрогестероном (препараты группы Фемостон) оказывает наиболее значительное положительное влияние на углеводный обмен у пациенток с сопутствующим метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа, а также профилактическое действие в отношении сахарного диабета 2-го типа у женщин в постменопаузе.

При этом дидрогестерон в составе МГТ не снижает положительное действие эстрадиола в составе МГТ на МПК. У женщин в климактерии не старше 60 лет Фемостон может применяться как в циклическом, так и в монофазном режиме в зависимости от возраста и времени, прошедшего после менопаузы (последней менструации). Использование даже низкодозированных форм препарата у женщин с остеопенией позволяет эффективно остановить потерю МПК и повысить общее качество жизни.

ЧАСТО ЛИ ПАЦИЕНТЫ С ОСТЕОПОРОЗОМ НУЖДАЮТСЯ В ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ?

К сожалению, это случается часто. У пациентов с ОП выявляются различные психоэмоциональные нарушения, требующие психологической и нередко психотерапевтической коррекции. Зачастую ОП развивается на исходно неблагоприятном психоэмоциональном фоне. Так, показано, что присутствие не только большой депрессии, но даже не резко выраженных ее симптомов ассоциируется с более низкими значениями МПК, чем в здоровой популяции, и с повышением риска развития ОП.

Также есть данные, что развитие ОП и связанных с ним патологических переломов позвонков ассоциируется с повышением частоты выявления депрессии у женщин в постменопаузе. Однако возникновение признаков депрессии свойственно только тяжелым, осложненным случаям течения остеопорозных переломов.

Для широкого круга пациентов с патологическими переломами на фоне ОП более характерно преобладание симптомов ситуационной тревожности. Доказано, что развитие тревожно-депрессивных состояний на фоне клинических переломов при ОП может замедлять процесс реабилитации и снижать качество жизни больных после перелома.

Поэтому при наличии выраженных психоэмоциональных нарушений пациенты с ОП нуждаются в проведении психологической и психотерапевтической коррекции. С этой целью рекомендуется использовать доступные психосоциальные методы: группы поддержки, специальные образовательные программы, обучение самоконтролю, арт-терапию и др..

Пациенты, перенесшие клинические переломы на фоне ОП, должны чаще и пристальнее наблюдаться в амбулаторных условиях, чтобы не пропустить появление первых тревожно-депрессивных симптомов и своевременно рекомендовать им консультацию психотерапевта. Быстрая коррекция тревожно-депрессивных проявлений может ускорить мобилизацию таких пациентов, способствовать быстрой реабилитации и ресоциализации, повысить качество жизни и снизить финансовые затраты на анальгетические препараты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Переломы на фоне ОП возникают при незначительной травме вследствие патологической хрупкости костной ткани и оказывают значимое негативное влияние на физические, психоэмоциональные и социальные аспекты качества жизни. Поэтому при составлении программ реабилитации для пациентов с ОП следует придерживаться комплексного подхода с использованием различных методов лечебной физкультуры, механотерапии, физиотерапии, эрготерапии, психотерапии, медикаментозного лечения и ортезирования.

Источник: Opinion Leader ~ # 34. 2020 ~ Остеопороз

Реабилитация больных ревматическими заболеваниями с поражением суставов и позвоночника

Исходя из длительного опыта наблюдений и хирургического лечения пациентов с ревматическими заболеваниями, в отделении травматологии и ортопедии Института ревматологии была разработана и успешно применяется трехуровневая система подхода к восстановительному лечению таких больных.