PRP-терапия в ревмоортопедии

Обогащенная тромбоцитами плазма — это новый терапевтический инструмент в арсенале ревмоортопеда, который имеет аргументы как за, так и против.

Сторонники метода указывают на его основное достоинство — аутологичную природу, гарантирующую превосходный профиль безопасности.

Однако в литературе отсутствуют описания исследований безопасности и клинических испытаний, которые позволили бы сделать такие выводы. При наличии доказательной базы научных испытаний и клинического применения, PRP-терапия может стать доступным и качественным инструментом в арсенале ортопеда-ревматолога.

Предполагаемая эффективность тромбоцитарной плазмы при различных ревматических заболеваниях не была изучена в клинических испытаниях с хорошей доказательностью. Стоит сказать несколько слов о принципах работы и более детально описать происходящие процессы при терапии обогащенной тромбоцитами плазмой (PRP). Начнем с клеточного уровня, где ведущая роль принадлежит тромбоцитам.

Тромбоциты — это небольшие безъядерные дискоидные клетки, которые происходят из мегакариоцитов костного мозга и непосредственно участвуют в тромбозе, ангиогенезе, ремоделировании костной ткани, воспалении и аутоиммунных процессах.

Они содержат α-гранулы, δ-гранулы, лизосомы, пероксисомы и другие органеллы. В α-гранулах хранится более 280 белков, в том числе фактор Виллебранда (VWF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF) и др.

PRP — это плазма крови, насыщенная тромбоцитами. Она является концентрированным источником аутологичных тромбоцитов и, соответственно, содержит большое количество факторов роста и цитокинов.

Считается, что PRP работает благодаря резкому увеличению локальной концентрации и активации факторов, которые принимают участие в каскаде регенеративных процессов.

Так, процесс напрямую связан с факторами роста и белками, которые хранятся в α-гранулах тромбоцитов и высвобождаются при их активации.

Многочисленные исследования показывают, что наиболее значимы для репаративных процессов следующие факторы роста:

• тромбоцитарный (PDGF), трансформирующий (TGF-β),
• сосудистый эндотелиальный (VEGF),
• инсулиноподобный (ИФР),
• эпидермальный.

Факторы роста вовлечены в механизмы восстановления тканей и противодействуют эффектам катаболических цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и интерлейкин-1 (IL-1). Они также участвуют в стимуляции ангиогенеза и защищают эндотелиальные клетки от апоптоза, что помогает обеспечить достаточный приток крови к поврежденной ткани, чтобы начать процесс заживления раны.

Существует несколько способов создания плазмы с целевыми уровнями необходимых факторов роста.

В целом, описанные в литературе методы «приготовления» PRP имеют общие черты:

• сбор периферической крови,
• добавление антикоагулянта,
• центрифугирование.

Однако существуют и различные динамические параметры, такие как время центрифугирования, центробежная сила, аспирация концентрата тромбоцитов (различная игольчатая калибровка, техника аспирации и размер богатой тромбоцитами зоны плазмы), а также тип и концентрация активатора.

Сочетание этих параметров приводит в результате к различиям в клеточном составе PRP, приготовленной различными методами.

В 2009 году была предложена классификация тромбоцитарных продуктов по содержанию лейкоцитов и фибриногена на четыре группы:

• чистая обогащенная тромбоцитами плазма (P-PRP),
• обогащенная тромбоцитами плазма с лейкоцитами (L-PRP),
• чистый богатый тромбоцитами фибрин (P-PRF);
• богатый тромбоцитами фибрин с лейкоцитами (L-PRF).

Необходимость в классификации возникла благодаря попыткам стандартизировать PRP-терапию. Данные свидетельствуют о том, что различные процедуры получения тромбоцитарных продуктов демонстрируют отличные друг от друга концентрации факторов роста и цитокинов. Это может быть полезным для выбора соответствующего метода лечения.

Так, например, стандартные процедуры для PRP более эффективно высвобождают PDGF, скорее всего, из-за более высокой концентрации тромбоцитов, попадающих в препарат и, возможно, благодаря активации тромбином и кальцием, что усиливает дегрануляцию тромбоцитов.

Потому вопрос о методе создания тромбоцитарного продукта крайне важен, ведь выбор того или иного метода «приготовления» PRP должен исходить из конкретной цели, которую нужно достичь.

Процедуры для производства богатого тромбоцитами фибрина (PRF) позволяют достичь более высокой концентрации нескольких цитокинов, которые могут играть важную роль во многих событиях, связанных с процессом регенерации тканей.

Однако целью может являться не только регенерация, но и специфическое влияние при некоторых заболеваниях. Нас в особенности интересует воздействие PRP на внутрисуставные структуры при аутоиммунных воспалительных заболеваниях, ее влияние на воспаление, способность ремоделировать соединительную ткань и стимулировать процессы регенерации в пораженных суставах и тканях.

Однако, ввиду того, что PRP — аутологичный продукт, нельзя забывать также и о функциональных особенностях тромбоцитов при ревматических заболеваниях, например их системную активацию. В нескольких клинических и лабораторных исследованиях была изучена двунаправленная роль тромбоцитов в патофизиологических процессах (повреждающая и защитная).

Они принимают непосредственное участие в процессах гемостаза, воспаления, врожденного и адаптивного иммунитета, регенерации тканей и других физиологических и патологических процессах. Гранулированная структура запрограммирована на высвобождение широкого спектра биологически активных веществ в ответ на агонисты.

Тромботические и воспалительные агенты, высвобождаемые из тромбоцитов, могут вызывать специфические для заболевания осложнения. Некоторые широко используемые противоревматические препараты могут подавлять тромбопоэз и активность тромбоцитов.

Однако появляющиеся данные свидетельствуют о том, что скорость высвобождения активированных тромбоцитов, применяемая местно к воспаленному хрящу при ревматических заболеваниях, может подавлять воспаление и способствовать восстановлению тканей.

В настоящее время есть доказательства наличия в тромбоцитах факторов, способных моделировать воспалительный процесс в тканях и суставах больных ревматическими заболеваниями, но отсутствуют качественные исследования по эффективности PRP-терапии у ревматологических пациентов.

При наличии доказательной базы научных испытаний и клинического применения, PRP-терапия может стать доступным и качественным инструментом в арсенале ортопеда-ревматолога.

Источник: Opinion Leader ~ # 35. 2020