Почечная недостаточность: что это, причины, острая, хроническая, симптомы, диагностика

Почечная недостаточность — это развивающийся в результате нарушения функций по­чек синдром, связанный с накоплением в крови азотистых шлаков, в норме удаляемых из организма с мочой.

Почечная недостаточность может быть острой и хронической.

Оглавление:

• Определение
• Острая почечная недостаточность
• Хроническая почечная недостаточность
• Диагностика хронической почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность всегда является осложнением других патологических процессов в организме.

Острая почечная недостаточность — это резкое и внезапное прекращение или значительное ухудшение жизнедеятельности почек, перестающих выполнять как фильтрационную, так и выделительную и секреторную функции.

Причины острой почечной недостаточности

Для полного выздоровления при острой почечной недостаточности необходимо от 6 месяцев до 2 лет.

• непроходимость (обструкция) мочевыводящих путей. Возникает при опухолях, камнях, сдавлении, травме мочеточника, при тромбозе и эмболии почечных артерий;
• отравления такими нефротоксичными яда­ми, как ртуть, мышьяк, змеиный яд, яд насекомых, грибы; интоксикация лекарственными препаратами (сульфанилами­ дами, антибиотиками, анальгетиками), рентгенконтрастными веществами; алкоголизм, наркомания, токсикомания, профессиональный контакт с солями тяжелых металлов, ионизирующее облучение;
• травматический шок с массивным повреждением тканей, вследствие уменьшения объема циркулирующей крови (потеря крови, ожоги), рефлекторный шок (наблюдается при несчастных случаях и ранениях, тяжелых операциях, при повреждении и распаде тканей печени и поджелудочной железы, инфаркте миокарда, ожогах, обморожениях, переливании несовместимой крови, абортах); тяжело протекающие инфекционные заболевания, сопровождающиеся обезвоживанием (дизентерия, холера), бактериальный шок;
• острый пиелонефрит (воспаление почечных лоханок) и острый гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков).

Признаки острой почечной недостаточности

В начальном периоде на первый план выступают симптомы нарушения, которое привело к острой почечной недостаточности (к примеру, могут привести острое отравление или шок).

Одновременно начинает уменьшаться количество выделяемой мочи (диурез) — вначале до 500 мл в сутки (олигурия), а затем до 50 мл в сутки (анурия).

Появляются тошнота, рвота, снижается аппетит, возникают сонливость, заторможенность сознания, могут наблюдаться судороги, галлюцинации.

Помимо этого отмечаются следующие симптомы:

• сухость и бледность кожи с кровоизлияниями;
• отеки;
• глубокое, частое дыхание;
• нарушение сердечного ритма, тахикардия;
• повышение артериального давления;
• вздутие живота, жидкий стул.

Лечение направлено на устранение причины ОПН (шок, интоксикация и т. д.) и обменных нарушений.

При своевременном обращении за медицинской помощью и правильном лечении изменения в почках в большинстве случаев обратимы и в течение 2 недель (реже 1–2 месяцев) диурез восстанавливается.

Количество выделенной мочи увеличивается до 3–5 л в сутки и постепенно все симптомы острой почечной недостаточности проходят.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Хроническая почечная недостаточность — это практически всегда результат какого-­либо хронического заболевания, при котором происходит постепенное прогрессирующее ухудшение функций почек (разрушается почечная ткань) вплоть до полного их прекращения.

Основной механизм развития ХПН — прогрессирующее уменьшение количества действующих нефронов, в результате чего на оставшиеся ложится повышенная нагрузка, которая, в свою очередь, способствует их более быстрому изнашиванию и гибели.

Из­за этого уже на раннем этапе хронической почечной недостаточности нарушается баланс электролитного состава крови, обмен белка в организме, ухудшается выведение продуктов обмена веществ.

Наиболее частые причины хронической почечной недостаточности:

• хронический гломерулонефрит;
• хронический пиелонефрит;
• нефриты при системных заболеваниях;
• наследственные нефриты;
• поликистоз почек;
• нефроангиосклероз;
• диабетический гломерулосклероз;
• амилоидоз почек;
• урологические заболевания.

Перед тем как возникнет ХПН, хронические заболевания почек могут длиться от 2 до 10 лет и более. Постепенно воспалительный процесс приводит к некрозу нефронов и замещению почечных клубочков соединительной тканью.

Почечные канальцы атрофируются. При тяжелых почечных заболеваниях регенерация отсутствует. На оставшиеся нефроны ложится дополнитель­ная нагрузка, поэтому они гипертрофируются. При гибели 60–75 % всех нефронов возникает гиперазотемия (избыток в крови азотистых продуктов обмена белков).

Симптомы хронической почечной недостаточности

В начальной стадии хроническая почечная недостаточность малосимптомна (для нее характерны лишь слабость и быстрая утомляемость) и может быть выявлена только при лабораторном исследовании.

Только при потере 80–90 % нефронов появляются признаки хронической почечной недостаточности:

• никтурия (учащенное ночное мочеиспускание);
• полиурия (выделение 2–4 л мочи в сутки), с возможным обезвоживанием. Моча выделяется с низкой плотностью (около 1,011) ― такой же как у плазмы крови, ― так как клетки канальцев не способны полноценно концентрировать мочу;
• при гибели более 90 % всех нефронов развивается олигоанурия (выделение менее 500 мл мочи в сутки).

По мере прогрессирования болезни в процесс вовлекаются практически все органы и системы.

Тошнота и рвота относятся к ранним симптомам уремии и могут вызывать анорексию и потерю веса.

Выраженная почечная недостаточность сопровождается воспалением и кровоизлияниями слизистых оболочек. Появляются извращение вкуса, аммиачный запах во рту, повышенное слюноотделение, желудочно­кишечные кровотечения.

Накопление в крови уремических токсинов оказывает негативное влияние на центральную нервную систему, мыслительные функции. А с рос­том в крови азотистых продуктов обмена начинается подергивание мышц, иногда болезненные судороги икроножных мышц.

В результате сниженного образования эрит­ропоэтина почкой для пациентов ХПН характерна анемия (малокровие), которая прогрессирует при отсутствии лечения данного синдрома. А поскольку анемия развивается постепенно, организм успевает адаптироваться к состоянию кислородного голодания и пациент может самостоятельно передвигаться и даже обслуживать себя.

У большинства страдающих ХПН имеется артериальная гипертензия. В некоторых случаях она предшествует началу повреждения почек и, в свою очередь, вызывает или усугубляет почечную недостаточность.

Гипертонию вызывает задержка в организме натрия и жидкости (то есть увеличение объема внеклеточной жидкости) и выделение в кровь таких вазоконстрикторных веществ, как ренин.

Нарушается электролитный баланс в организме больного ХПН.

Из­за нарушения фосфорно-кальциевого обмена в кровь выделяется много паратгормона, который «вымывает» кальций из костей. Возникает остеомаляция ― кости теряют прочность (в них часто возникают патологические переломы), болят.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия — одно из частых нарушений электролитного состава, встречающееся при почечной недостаточности, ― характеризуется повышением уровня калия сыворотки крови (свыше 6,0 ммоль/л). Возникает данное состояние вследствие увеличения поступления в организм калия и снижения его концентрации в моче или выхода калия из клеток.

Клинически проявляется раздражительностью, беспокойством, болями в животе, диареей, слабостью в конечностях («ватные» ноги), парестезиями. Гиперкалиемия вызывает резкое падение сократимости сердца и опасные сердечные аритмии вплоть до смертельного исхода. Самый эффективный способ удаления избытка калия ― диализ.

У больных с ХПН имеется ряд нарушений метаболизма вне зависимости от болезней, которые являются причиной почечной недостаточности. Они включают резистентность к инсулину, гиперлипидемию и сниженный уровень тестостерона и эстрогена. У женщин с ХПН резко снижена фертильность (способность к деторождению). У мужчин происходит угнетение половых функций.

В поздней (термальной) стадии ХПН, на которой фильтрационная функция почек снижается до минимума, возникают приступы сердечной астмы, признаки отека легких, нарушения сознания, вплоть до коматозного состояния. Характерны тяжелые поражения нервов (полинейропатии) с болями и атрофией (уменьшением объема) мышц. Больные склонны к инфекциям (простудным заболеваниям, пневмониям), которые в свою очередь ускоряют развитие почечной недостаточности.

Диагностика хронической почечной недостаточности

Лабораторные исследования

Анализ крови при уремии (терминальной стадии ХПН):

• нарастающая анемия (гемоглобин падает до 40–50 г/л и ниже), токсический лейкоцитоз (до 80–100 × 109/л со сдвигом формулы влево);
• снижение числа тромбоцитов (тромбоцитопения), что является одной из причин кровотечений, еще больше снижающих уровень гемоглобина;
• увеличение уровня продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, остаточного азота);
• нарушение электролитно-ионного обмена (повышение уровня калия, фосфора и снижение кальция);
• уменьшение количества общего белка в крови; гипокоагуляция (снижение свертываемости крови); повышение в крови холестерина, общих липидов.

Анализ мочи: выявляется протеинурия (появление белка), гематурия (появление эритроцитов в моче более 3 в поле зрения при микроскопии мочи), цилиндрурия (указывает на степень поражения почек).

Для оценки выделительной функции почек проводится проба Реберга-Тареева, с помощью которой рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Именно этот показатель является основным для определения степени почечной недостаточности, стадии заболевания, так как именно он отображает функциональное состояние почек.

В настоящий момент для определения СКФ используются не только проба Реберга-­Тареева, но и специальные расчетные методы, в которых учитывается возраст, вес тела, пол, уровень креатинина крови.

При ультразвуковом исследовании почек можно выявить уменьшение их размеров, резкое снижение толщины паренхимы.

При эходопплерографии сосудов почек определяется снижение как магистрального, так и внутриорганного почечного кровотока.

Большую помощь может оказать нефросцинтиграфия, которая позволяет оценить скорость и количество накопления радиофармпрепарата раздельно в каждой почке.

Пункционная биопсия почек. Исследование ткани почки позволяет поставить точный диагноз, определить вариант течения заболевания, оценить степень поражения почки. На основании этой информации делают вывод о прогнозе течения заболевания и подбирают метод лечения.

С осторожностью нужно относиться к применению рентгеноконтрастных методов исследования, поскольку многие контрастные препараты обладают нефротоксическим действием и в условиях хронической почечной недостаточности могут ухудшить состояние больного.

Кроме того, низкая выделительная способность почек может не позволить получить качественное изображение мочевых путей.