Медицинская реабилитация (МР) при остеоартрите

Остеоартрит (ОА) – это наиболее распространенное хроническое заболевание суставов, вызывающее тяжелые страдания и инвалидизацию сотен миллионов людей во всем мире. Медицинская реабилитация (МР) — один из важных методов, используемых в лечении пациентов с ОА.

Медицинская реабилитация включена в большинство международных и национальных руководств. Сочетание фармакологических и нефармакологических методов рассматривается как основной принцип ведения больных с ОА, но заслуженного признания среди врачей и научного сообщества МР не получила. Одними из основных причин сложившейся ситуации являются отсутствие высококачественных клинических исследований в этой области медицины, а также противоречивость имеющихся результатов.

К важным факторам, усложняющим проведение реабилитационных мероприятий, можно отнести значимую гетерогенность ОА, особенности его течения у каждого индивидуума:

• скорость прогрессирования заболевания,
• интенсивность болевого синдрома,
• тенденция к генерализации процесса,
• наличие коморбидных заболеваний,
• нестабильность степени функциональных нарушений и пр.

Эти данные объясняют сложность терапии ОА, в связи с этим реабилитационные мероприятия должны быть персонифицированными, для того чтобы избежать развития нежелательных явлений и разочарования пациента. Но это не единственные проблемы МР при ОА. До настоящего времени отсутствует единый подход к проведению реабилитационных мероприятий у пациентов с ОА, что непосредственно сказывается в увеличении процентов больных с неудовлетворительными результатами.

Успех в лечении ОА возможен лишь при формировании единой концепции и единого алгоритма назначения и проведения реабилитационных мероприятий у пациентов с ОА с действенной системой контроля их эффективности, основанных на принципах доказательной медицины.

Остеоартрит (ОА) представляет серьезную общемедицинскую и социальную проблему, приводя к огромным экономическим потерям, в связи с высокой распространенностью , тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата, снижением функциональных способностей, трудностью физического и психологического приспособления пациентов к нарушениям двигательных функций.

Данное заболевание является одной из основных причин как временной, так и стойкой нетрудоспособности населения РФ. По данным Федеральной службы государственной статистики за 2015 г. ОА в структуре инвалидности занимает 3-е место после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии. Последние данные демонстрируют, что наличие у пациента ОА приводит и к увеличению риска смерти в 1,44 раза, по сравнению с больными, нестрадающими данным недугом.

Согласно современным представлениям, ОА – это заболевание суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающее при макроили микроповреждениях, которые активируют анормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально нарушения происходят именно на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление и т.д.), приводящими к развитию заболевания. Чаще всего при ОА поражаются коленные, тазобедренные суставы, а также суставы кистей и позвоночника.

Лечение пациентов с ОА на современном этапе включает комбинацию фармакологических и немедикаментозных методов, и направлено не только на уменьшение боли и улучшение функционального состояния суставов, но и на предотвращение/ограничение прогрессирования заболевания, что, в конечном счете, способствует улучшению качества жизни больных.

Медикаментозная терапия ОА, в первую очередь, согласно Федеральным клиническим рекомендациям ассоциации ревматологов России и Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO), включает применение симптоматических препаратов замедленного действия (Symptomatic Slow Activity Drugs for Osteoarthritis), которые являются «базисными» при ОА.

Данная группа лекарственных средств довольно обширна, к ним относятся: хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат/гидрохлорид, комбинации их, а также неомыляемые соединения авокадо и сои, Алфлутоп.

Препараты обладают не только обезболивающим и противовоспалительным эффектами, но также способны замедлять прогрессирование заболевания. Для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта препараты SYSADOA могут использоваться парентерально, в виде внутримышечных (в/м) инъекций.

К таким препаратам относится Алфлутоп, который применяется в ревматологической практике более 20 лет. Препарат представляет собой стандартизированный стерильный экстракт из 4-х видов мелкой морской рыбы. Имеется ряд клинических исследований, выполненных по стандартам «доказательной медицины» (двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования), показавших хороший терапевтический потенциал свойств Алфлутопа: как обезболивающих и противовоспалительных, так и структурно-модифицирующих.

Прекращение приема или снижение суточной дозы НПВН следует рассматривать как положительный момент при лечении ОА, поскольку это способствует уменьшению риска развития неблагоприятных явлений, характерных для этого класса препаратов.

Полученные данные еще раз подтвердили высокую эффективность Алфлутопа при ОА коленного сустава. Однако, самым главным в данном исследовании было подтверждение структурно-модифицирующего действия, так как хороший симптоматический и противовоспалительный эффекты у препарата продемонстрированы в большом количестве работ.

Для изучения структурно-модифицирующего действия препарата всем пациентам исходно и через 2 года проводилась рентгенография коленных суставов в положении стоя при фиксированном сгибании (в задне-передней проекции) с использованием позиционной рамки. Снимки расшифровались слепым методом (относительно пациентов и препаратов). Динамика рентгенологических изменений определялась по балльной оценке медиальной щели коленного сустава, медиальным и латеральным остеофитам бедренной и большеберцовой костей. Дополнительно исследовались биохимические маркеры деградации хрящевой ткани (СТХ-II и СОМР) в начале исследования, через 3 месяца и в конце наблюдения.

Таким образом, Алфлутоп является препаратом выбора при ОА, обладающий как анальгетическим, противовоспалительным, так и структурно-модифицирующим эффектами, что подтверждено в исследовании, проведенном с учетом современных требований (двойное-слепое, плацебо-контролируемое, длительностью 2 года, с участием 3 центров, с применением унифицированной методики рентгенологического обследования).

Кроме препаратов SYSADOA обязательным дополнением к терапии ОА являются немедикаментозные методы, которые направлены на:

• снижение боли;
• купирование/уменьшение воспалительных явлений при синовите, тендините и пр.;
• увеличение диапазона движений, мышечной силы и аэробных возможностей;
• замедление прогрессирования заболевания;
• предупреждение нарастания и уменьшение функциональной недостаточности;
• коррекцию психологических нарушений;
• улучшение качества жизни пациента.

Основные методы реабилитации

В международных и российских публикациях можно найти массу самых различных методов и комплексов реабилитационных мероприятий, которые используются при лечении пациентов с ОА.

К основным методам ревмореабилитации можно отнести следующие:

1. Двигательная реабилитация или ревмокинез — это комплексный подход, включающий диагностику и применение методов и методик ЛФК. Двигательная реабилитация показана всем пациентам с ОА. Исследования, проведенные в последнее время, показали, что физические упражнения являются важным компонентом противовоспалительной терапии.

2. Аппаратная физиотерапия. Основными физиотерапевтичскими методами реабилитации при ОА являются криотерапия, магнитои лазеротерапия, ультразвуковая, ударноволновая терапия и различные виды электростимуляции. Для обезболивающего эффекта при ОА коленных суставов рекомендуется чрескожная электростимуляция нервов (transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)). На болевой участок или область прохождения нервов воздействуют короткими (0,05–0,3 мс) импульсами прямоугольной формы или асимметричными биполярными импульсами электрического тока с частотой от 30 до 120 Гц. Механизм действия заключается в блокировании нервных проводников для болевых импульсов.

3. Рефлексотерапия. Наиболее часто применяются методы иглоукалывания (акупунктуры), электроакупунктура и фармакопунктура (введение лекарственных препаратов в малых дозах в точки акупунктуры). В контролируемых исследованиях при периферическом ОА акупунктура оказывала статистически и клинически значимый эффект. На протяжении тысячелетий по методике традиционной китайской медицины тонкие иглы ставятся в определенные точки человеческого тела. Через иглы может пропускаться электрический ток (электроакупунктура (ЭАП)). Акупунктура может сочетаться с прижиганием кожи в биологически активных точках. При постановке игл высвобождаются химические соединения (эндорфины в лимбических структурах, подкорковых областях и стволе мозга), которые вызывают местное или общее обезболивание (эти же механизмы характерны для плацебо-индуцированной анальгезии). При фармакопунктуре используются различные медикаментозные препараты: анестетики (новокаин (прокаин)), лидокаин, миорелаксанты, а также препараты SYSADOA. К последним, широко используемым в российской медицинской практике, относится — Алфлутоп. Препарат обладает не только общим, но и местным анальгетическим и противовоспалительным действиями, возможно, за счет снижения окислительного стресса и активности внеклеточной экспрессии генов провоспалительных цитокинов (интерлейкина (ИЛ) -6, ИЛ-8 и ИЛ-1b) (in vitro), ингибирования трансформирующего фактора роста β.

4. Эрготерапия – важный компонент комплексной терапии при ОА, часто ее проведение имеет большое значение для успеха в процессе реабилитации. Она показана пациентам, которые испытывают проблемы с самообслуживанием, работой и отдыхом. В последних рекомендациях EULAR по терапии ОА суставов сказано, что необходимо проводить образовательные программы, направленные на обучение эргономическим методикам и использованию вспомогательных приспособлений, а также на увеличение физической активности пациентов.

5. Ортезирование имеет доказанную клиническую эффективность при ОА, что позволяет уверенно использовать данный метод при реабилитации пациентов. В рекомендациях Ассоциации ревматологов России и Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO) коррекция нарушенной биомеханики коленных суставов с помощью ортезов, супинаторов является обязательным компонентом комплексного лечения. Это обусловлено тем, что деформация коленных суставов (чаще варусная) является предиктором развития и прогрессирования ОА.

Применение наколенников/ортезов, фиксирующих колено при вальгусном/варусном положении, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5–10° медиальным/латеральным краем могут уменьшать нагрузку на суставы и улучшать биомеханические показатели, что, в свою очередь, приводит к уменьшению боли, снижению функциональной недостаточности и скорости прогрессирования заболевания. Имеются работы, показавшие, что использование доступного эластичного наколенника тоже может облегчить боль и улучшить проприоцепцию у пациентов с ОА коленных суставов.

При ОА кистей, фиксация запястно-пястного сустава, иммобилизация дистальных межфаланговых суставов с помощью фиксаторов или ортезов уменьшает боль, увеличивает силу и подвижность в суставах. Эти данные нашли отражение и в последних рекомендациях EULAR по лечению ОА суставов кистей. Так, эксперты говорят о том, что для облегчения боли в запястно-пястном суставе при ОА рекомендовано длительное ношение ортезов.

Несмотря на то, что нефармакологические методы широко используются в лечении ОА (во всех рекомендациях по лечению пациентов с ОА любой локализации включены те или иные ее виды, должного признания медицинская реабилитация (МР) среди врачей и научного сообщества не получила. Основными причинами сложившейся ситуации являются отсутствие высококачественных клинических исследований в этой области медицины, а также противоречивость имеющихся результатов.

Доказательства умеренного качества при ОА получены по образованию/ самообразованию, психологическим интервенциям, снижению массы тела, лечебной физкультуре, аэробным упражнениям, акупунктуре при ОА коленных суставов, мануальной терапии и иммобилизации сустава при поражении кистей. По остальным методам МР имеются доказательства низкого и очень низкого качества, что требует дальнейшего изучения в качественных проспективных работах.

К важным факторам, усложняющим проведение реабилитационных мероприятии, можно отнести значимую гетерогенность ОА, особенности его течения у каждого индивидуума:

• скорость прогрессирования заболевания,
• интенсивность болевого синдрома,
• тенденцию к генерализации процесса, наличие коморбидных заболеваний,
• нестабильность степени функциональных нарушений и пр.

В связи с этим реабилитационные мероприятия должны быть персонифицированными, т.е. включать аэробные и силовые, групповые и индивидуальные занятия ЛФК, физиотерапию, эрготерапию, различные виды ортезирования, психологическую коррекцию.

Важным компонентом немедикаментозного лечения является обучение больных в образовательных программах (школах для пациентов по ОА), направленное на повышение приверженности к лечению (в том числе к нефармакологическому) и мотивацию участия в реабилитационных мероприятиях. У больных с высоким риском быстрого прогрессирования ОА МР необходимо начать как можно раньше.

Программа реабилитации должна быть основана на индивидуальных потребностях пациента с возможностью наблюдения его многопрофильной командой специалистов:

• ревматолог,
• специализированные медсестры,
• физиотерапевт,
• врач и инструктор по лечебной физической культуре (ЛФК),
• подиатр,
• хирург-ортопед,
• психолог,
• диетолог и пр.

Однако это не единственные проблемы МР при ОА. До настоящего времени отсутствует единый подход к проведению реабилитационных мероприятий у пациентов с ОА, что непосредственно сказывается на увеличении процента больных с неудовлетворительными результатами. Нет единой системы маршрутизации пациентов после проведенного стационарного лечения. Санаторно-курортное обеспечение больных с ОА не покрывает спрос даже на треть.

Отсутствуют специализированные центры и отделения для периоперационного (преди послеоперационная реабилитация) ведения пациентов в медицинских учреждениях. Недостаточно объектов здравоохранения с необходимой инфраструктурой и кадровыми ресурсами для оказания данных медицинских услуг.

В 2018 году ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой выступил инициатором проекта создания Единого федерального электронного регистра по ревмореабилитации с целью оптимизации маршрутизации пациентов с ревматическими заболеваниями на территории РФ. Была создана Междисциплинарная Экспертная группа по Ревмореабилитации (МЭгРэ) при Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Основной целью МэГРе является улучшение знаний в области ревмореабилитации и повышение качества оказания реабилитационной помощи пациентам, страдающим ревматическими заболеваниями (РЗ).

Одной из задач данной группы является создание единого алгоритма назначения и проведения реабилитационных мероприятий у пациентов с ревматическим заболеваниями с действенной системой контроля их эффективности, основанных на принципах доказательной медицины. Внедрение единого регистра по ревмореабилитации облегчит принятие врачебных решений и будет способствовать внедрению эффективных медицинских технологий в клиническую практику.