Фосфорорганические отравляющие вещества (ФОВ): зарин, зоман и вещества Vx (ви-газы), патогенез, классификация, симптомы, диагностика, лечение

Общая характеристика поражений отравляющими веществами

Отравляющие вещества (ОВ) являются мощным боевым средством поражения. Они способны как заражать воздух в очаге поражения, так и, перемещаясь по направлению ветра, оказывать воздействие на больших пространствах.

Они могут на длительное время (часы, сутки) заражать местность, боевую технику и атмосферу, сохраняя при этом свои токсические свойства.

Проникая в организм различными путями, ОВ представляют опасность при вдыхании их с воздухом, при попадании на кожу и при употреблении в пищу зараженных продуктов питания и воды.

Поэтому защита от действия ОВ довольно сложна. В боевой обстановке для этого потребуются специальные средства защиты органов дыхания и кожных покровов. Следует также учесть, что ОВ способны оказывать на войска морально-психологическое воздействие, а это неизбежно приведет к значительному снижению их боеспособности.

Выделяют ОВ и высокотоксичные вещества нейротоксического [в том числе фосфорорганические отравляющие вещества (ФОВ), ОВ психотомиметического действия, диэтиламид лизергиновой кислоты], общеядовитого действия (синильная кислота и ее соединения), кожно-нарывного (цитотоксического) действия (иприты, люизит), пульмонотоксического (фосген, дифосген) и раздражающего действия.

В боевых условиях наиболее распространенным является ингаляционный путь, при котором ОВ в виде газов, паров или аэрозолей поступают в организм через легкие. Огромная поверхность альвеол (80–90 м 2 ), разветвленная капиллярная сеть с непрерывным током крови и высокая проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны обеспечивают быстрое всасывание ОВ в кровь. Скорость поступления будет определяться величиной легочной вентиляции, концентрацией ОВ во вдыхаемом воздухе, коэффициентом распределения ОВ между альвеолярным воздухом и кровью, а также величиной минутного объема сердца.

Не менее важно поступление яда в организм через кожу. Таким путем поступают в организм липофильные вещества (иприты, люизит, зарин, ви-газы). Скорость поступления их в кровь будет относительно замедляться кожным барьером. На участках кожи с истонченным эпидермисом, а также богатых потовыми и сальными железами, ОВ всасываются быстрее. Гиперемия и увлажнение кожи также способствуют более легкому проникновению ОВ в кровь.

Значительно быстрее ОВ проникают через слизистые оболочки. В боевой обстановке имеет значение всасывание ОВ через конъюнктиву, а при поступлении яда внутрь — через слизистую оболочку ЖКТ. Большую опасность представляет попадание ОВ в рану: вследствие быстрого всасывания в кровь симптомы поражения наступают быстрее, чем при любых других путях проникновения в организм.

Местное действие обнаруживается на месте поступления ОВ и проявляется либо признаками воспаления (при действии ипритов, люизита, фосгена), либо рефлекторными реакциями. Так, при вдыхании раздражающих ОВ возможен ларингоспазм, при ингаляции хлора или люизита — рефлекторная остановка дыхания и сердечной деятельности, при попадании люизита в желудок наступают пилороспазм и рвота.

Общее (резорбтивное) действие ОВ характеризуется распределением между кровью и тканями всосавшегося яда и вовлечением в патологический процесс различных органов и систем (первичные биохимические реакции).

Особенности: одномоментность возникновения большого количества санитарных потерь терапевтического профиля, а также нуждаемость большого числа пораженных в мероприятиях экстренной медицинской помощи в краткий временной промежуток; преобладание тяжелых форм поражений; опасность пораженных для окружающих; необходимость оказания медицинской помощи в средствах защиты, что следует учитывать при организации и проведении лечебно-эвакуационных мероприятий.

Фосфорорганические отравляющие вещества

В качестве фосфорорганических отравляющих веществ (ФОВ) в настоящее время рассматривают три основных вещества — зарин, зоман и вещества Vx (ви-газы). Поражения этими токсикантами также могут возникнуть в результате проведения террористических актов и диверсий.

Все ФОВ чрезвычайно токсичны и способны на длительное время заражать местность (от 4–6 ч у зарина до 120 ч у Vx). Вызывают поражения при поступлении в организм любым путем. Вещества Vx особенно опасны при аппликации на кожу. Средние смертельные токсические дозы для зарина, зомана и Vx при ингаляции и накожной аппликации равны, соответственно: 0,1 мг×мин/л и 24 мг/кг; 0,03 мг×мин/л и 2 мг/кг; 0,01 мг×мин/л и 0,04 мг/кг.

Патогенез

Основным механизмом токсического действия ФОВ является угнетение активности ацетилхолинэстеразы в холинергических синапсах. В результате ингибирования холинэстеразы в синапсах накапливается ацетилхолин. ФОВ имеют высокое химическое сродство к ацетилхолинэстеразе, при этом взаимодействие фермента с ФОВ происходит в два этапа: обратимый и необратимый. На первом этапе пятивалентный фосфор ФОВ взаимодействует с кислородом гидроксильной группы аминокислоты серина активного центра холинэстеразы, т.е. происходит фосфорилирование фермента. Продолжительность обратимого периода в зависимости от вида ФОВ составляет от 10 мин до нескольких часов.

Химическая связь в этот период непрочная, и с помощью медикаментозных средств (реактиваторов холинэстеразы) имеется возможность восстановить активность фермента. На втором этапе химического взаимодействия между фосфором и кислородом гидроксильной группы серина устанавливается прочная ковалентная связь, и фермент холинэстераза не может выполнять свою функцию — гидролиз ацетилхолина. Это явление носит название «старение холинэстеразы». В процессе «старения холинэстеразы» происходят конформационные изменения молекулы фермента, исключающие как спонтанную, так и индуцированную реактивацию фермента. Избыток ацетилхолина действует на М и Н-холинорецепторы на центральном и периферическом уровнях, вызывая соответствующие эффекты.

В больших дозах ФОВ оказывают прямое действие непосредственно на холинорецепторы, фосфорилируя активные участки и вызывая блок передачи нервного импульса — холинергическое неантихолинэстеразное действие. Примером является блокада Н-холинорецепторов поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, в результате чего развивается периферический паралич дыхания. Кроме этого, при интоксикации ФОВ наблюдается нехолинергическое (нарушение межмедиаторного баланса, приводящее к нарушениям в нехолинергических медиаторных системах мозга, опосредованное мембранотоксическое действие, иммуносупрессивное действие) и холисенсибилизирующее действие токсиканта.

Воздействие ФОВ приводит также к изменениям в нехолинергических нейромедиаторных системах, что сопровождается нарушениями содержания в мозге норадреналина, дофамина, серотонина, нейромедиаторных аминокислот, γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), нейропептидов.

Кроме того, ФОВ изменяют активность ряда ферментов: трипсина, тромбина, липазы, альдолазы, нейротоксической эстеразы, аденозинтрифосфатазы и др.

Непрямое мембранотоксическое действие антихолинэстеразных ядов обусловлено активацией перекисного окисления липидов мембран.

Отравления ФОВ нередко сопровождаются инфекционными осложнениями (пневмониями, ангинами, острыми респираторными заболеваниями, бронхитами и др.), что свидетельствует о выраженном угнетении иммунитета.

Клиническая картина

Клиническая картина отравления характеризуется периферическими и центральными эффектами:

• периферическими мускариноподобными эффектами (бронхоспазм, бронхорея, брадикардия, саливация, усиление моторной и секреторной функции ЖКТ, миоз, спазм аккомодации, усиление потоотделения);
• периферическими никотиноподобными эффектами (мышечные подергивания, параличи в подостром периоде за счет развития нервно-мышечного блока);
• центральными никотиноподобными эффектами (судорожный синдром, гипокинезия и каталепсия, тремор, возбуждение Н-холинергических структур лимбической системы мозга, нарушения сознания: психоз — при средней степени тяжести, кома — при тяжелых отравлениях).

Клиническая картина острого отравления ФОВ отличается большим разнообразием и зависит от количества яда, поступившего в организм, агрегатного состояния вещества, времени и пути поступления. Наряду с общим резорбтивным действием могут отмечаться симптомы отравления, связанные с местным влиянием ФОВ. В развитии отравления ФОВ выделяют 3 стадии:

• 1) острый холинергический синдром (до 24 ч после отравления);
• 2) промежуточный синдром (развивается через 24–96 ч после отравления);
• 3) отсроченные проявления, преимущественно — отсроченные органофосфатиндуцированные нейропатии (развиваются через 14–30 сут).

По степени тяжести выделяют поражения легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой степени.

Клиническая картина поражений фосфорорганическими отравляющими веществами легкой степени тяжести

Время появления симптомов поражения (скрытый период): 30–60 мин.

Основные симптомы отравления: беспокойство, страх, тревога, бессонница, головные боли, боли в глазницах, ухудшение зрения («сетка», «туман» перед глазами, пелена, круги), затруднения дыхания, стеснение и боли в груди, боли в животе, тошнота. Объективно:

• резкое сужение зрачков (миоз), отсутствие их реакции на свет;
• влажность кожных покровов;
• слюнотечение;
• фибрилляции отдельных групп мышц;
• тахипноэ:
• тахикардия, артериальная гипертензия;
• эмоциональная лабильность.

В зависимости от преобладающего синдрома принято выделять различные клинические формы: миотическую (преобладание нарушений зрения), диспноэтическую (преобладают расстройства дыхания), невротическую (преобладают расстройства функций ЦНС), желудочно-кишечную и кардиальную (с преобладанием расстройств ЖКТ и сердца, соответственно).

Активность бутирилхолинэстеразы в плазме крови и ацетилхолинэстеразы в эритроцитах может не изменяться или снижаться до 50–70% от нормы.

Клинические проявления при острой интоксикации легкой степени сохраняются в течение 3–5 сут (реже — при сочетании с аффективными расстройствами — до 7–10 сут). Однако восстановление зрачковых реакций, показателей электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и активности ацетилхолинэстеразы может длиться до 1–2 мес.

Клиническая картина поражений фосфорорганическими отравляющими веществами средней степени тяжести

Время появления симптомов поражения: минуты–десятки минут.

Наряду с симптомами, характерными для отравлений легкой степени тяжести, появляется выраженный бронхоспазм, могут возникать приступы удушья, сопровождающиеся беспокойством, страхом, сердцебиением, повышением АД, потливостью, усилением перистальтики кишечника. Чаще они наблюдаются ночью и на фоне физической нагрузки.

В зависимости от ведущего синдрома, принято выделять клинические формы: бронхоспастическую (преобладание обструктивного синдрома и ОДН) и психоневротическую (преобладают расстройства функций ЦНС). Объективно:

• синюшный цвет лица, проявления гипергидроза;
• кашель с отделением вязкой слизистой мокроты, умеренная бронхорея;
• выраженная одышка;
• проявления бронхоспастического синдрома: рассеянные сухие и влажные хрипы над легочными полями; затруднение и удлинение выдоха, признаки эмфиземы легких;
• при психоневротических расстройствах сознания на первый план выступают психосенсорные расстройства: беспокойство, страх, возбуждение, дезориентация, галлюцинации, депрессия, нередко достигающие уровня острого психоза и протекающие по делириозному или делириозно-аментивному типу.

Активность бутирилхолинэстеразы в плазме и ацетилхолинэстеразы в эритроцитах снижается до 20–30% от нормы.

Выздоровление при отсутствии осложнений наступает через 2–3 нед. Возможные осложнения: пневмония, астеническое состояние, миокардиодистрофия, психотические расстройства и др.

Клиническая картина поражений фосфорорганическими отравляющими веществами тяжелой и крайне тяжелой степени

Время появления симптомов отравления: минуты. Наблюдается стремительное течение интоксикации.

Кроме перечисленных выше симптомов, характерным признаком являются судороги, которым присуще приступообразное течение с потерей сознания. Общая продолжительность пароксизмов гиперкинезов — до нескольких часов. Объективно:

• расстройства сознания, вплоть до комы, особенно на фоне приступа судорог;
• синюшный оттенок кожных покровов (часто пораженные покрыты холодным липким потом);
• точечные зрачки (выраженный миоз), резкая боль в глазницах, нарушение зрения;
• обильное выделение слизи и слюны изо рта и носа;
• клонические и клонико-тонические судороги;
• тахипноэ, резкое нарушение дыхания, нерегулярное шумное дыхание (свистящее дыхание), множественные хрипы в легких, при отравлениях крайне тяжелой степени — прекращение дыхания (центральный паралич дыхания);
• брадикардия (реже тахикардия с последующей брадикардией), нерегулярный пульс, глухие тоны сердца, лабильное АД, при отравлениях крайне тяжелой степени возможна остановка сердечной деятельности.

На фоне антидотной терапии наблюдается волнообразное течение интоксикации: ослабление бронхореи, бронхоспазма, судорог, просветление сознания может сменяться их последующим (повторным) усилением. Затяжное течение интоксикации с многочисленными рецидивами холинопозитивной симптоматики особенно характерно для поражения зоманом. Симптомы поражения ЦНС и судороги могут стать основными проявлениями интоксикации, тогда как признаки усиления бронхиальной секреции и бронхоспазма, гипергидроз, кишечные расстройства и другие периферические симптомы более характерны для поражения зарином и Vx.

Остаточная активность бутирилхолинэстеразы в плазме крови и ацетилхолинэстеразы в эритроцитах снижается до 20% и ниже.

Выздоровление при отсутствии осложнений наступает через 1,5–2 мес, необходима длительная реабилитация.

Возможные осложнения: пневмония, полиневриты, парезы и параличи, затяжное астеническое состояние, неврозы, психозы и др.

Промежуточный синдром

Промежуточный синдром, или синдром генерализованной токсической миопатии, развивается в среднем у 10–20% пораженных ФОВ, однако при тяжелых отравлениях частота его появления может превышать 60%. Точная этиология в настоящее время до конца не установлена. В качестве ведущего фактора риска рассматривается несвоевременное и неадекватное применение реактиваторов холинэстеразы. К другим факторам риска относятся тяжелое течение отравления, длительное угнетение холинэстераз плазмы крови и эритроцитов, повышение концентрации креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы в плазме крови, замедленный метаболизм ФОВ и нарушение функций внутренних органов (прежде всего печени и почек).

При промежуточном синдроме в первые 24 ч после острого отравления развивается мышечная слабость (вплоть до полного паралича) мышц глазного яблока, сгибателей шеи, мышц верхних конечностей, мимической мускулатуры. Наиболее опасным проявлением промежуточного синдрома является развитие слабости или паралича дыхательной мускулатуры (периферический паралич дыхания) и, как следствие, ДН. ДН может развиться на фоне купированного острого холинергического синдрома, после восстановления самостоятельного дыхания. Возможно возникновение повторных эпизодов ДН через несколько суток после острого отравления на фоне удовлетворительного состояния пораженного.

Продолжительность промежуточного синдрома — до 5–18 сут. При легком течении (слабость мышц глазного яблока и мимической мускулатуры) промежуточный синдром продолжается от 2 до 7 сут, при тяжелом течении (паралич дыхательной мускулатуры и мышц верхних конечностей) — до 30 сут.

Отсроченные органофосфатиндуцированные нейропатии

Сенсорно-моторные дистальные нейропатии обычно появляются после тяжелых отравлений ФОВ и развиваются в среднем через 14–30 сут после острой интоксикации. Отсроченные органофосфатиндуцированные нейропатии могут развиваться на фоне проведения своевременной терапии холинолитиками и реактиваторами холинэстеразы. Вероятность их развития нарастает при более тяжелых отравлениях.

В зависимости от пути проникновения ФОВ в организм отмечаются особенности клинической картины поражения. Клиника ингаляционного поражения развивается быстро, скрытый период практически отсутствует. При поступлении яда через кожные покровы в месте попадания ОВ наблюдаются фибриллярные мышечные подергивания. Симптомы отравления при этом пути поступления возникают после скрытого периода от нескольких минут до нескольких часов. Миоз даже при тяжелых поражениях может отсутствовать или развиваться поздно, судороги выражены слабее, чем при других путях поступления. Доминируют симптомы угнетения ЦНС. При попадании ФОВ в желудок возникают резкие боли в животе, тошнота, рвота, понос. При отравлениях средней и тяжелой степени появляются общие симптомы отравления. При попадании ФОВ на раневую поверхность возникают мышечные подергивания в области раны. Симптомы отравления развиваются быстро, поражение протекает тяжело.

Лечение

При ОДН — освобождение полости рта и носа от слизи и рвотных масс, ингаляция кислорода, при необходимости ИВЛ.

При возбуждении, судорогах — внутримышечно 2–4 мл 0,5% раствора диазепама, при необходимости — повторно. При артериальной гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.) вводить 0,5–1 мл 1% раствора мезатона или 120 мг преднизолона. При невозможности скорейшей эвакуации на этап специализированной медицинской помощи пораженные направляются в ближайшие формирования этапа квалифицированной медицинской помощи.

Квалифицированная терапевтическая помощь

Первая помощь

В очаге заражения — надевание табельных средств индивидуальной защиты (противогаз, портативный дыхательный аппарат), эвакуация из зоны заражения, обработка с помощью индивидуального противохимического пакета ИПП-11 открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования. Кроме жидкости противохимического пакета, для удаления ФОВ с кожных покровов могут использоваться слабые растворы щелочи, например 5% раствор соды, 10–15% раствор аммиака, обильное количество воды с мылом. Внутримышечное введение 1 мл пеликсима из шприц-тюбика с красным колпачком. При попадании ФОВ в глаза следует немедленно промывать их водой, при попадании в желудок зараженной воды или пищи необходимо тут же вызвать рвоту и применять все меры к срочному промыванию желудка.

Доврачебная помощь

В дополнение к мероприятиям первой помощи при резких нарушениях или остановке сердца и/или дыхания — установка воздуховода, дыхание с помощью табельной аппаратуры, непрямой массаж сердца. Эвакуация на следующий этап оказания медицинской помощи.

Первая врачебная помощь

Полная санитарная обработка со сменой обмундирования. При попадании ОВ с водой или пищей внутрь показано зондовое промывание большим количеством воды (до 15–20 л) через каждые 3–4 ч (в первые сутки) с последующим введением энтеросорбента 30–50 г активированного угля. Внутримышечное (при легкой степени) или внутривенное (при средней и тяжелой степени) введение 3–5 мл 0,1% раствора атропина с интервалами 20–30 мин до появления признаков переатропинизации (тахикардия, сухость и гиперемия кожи, расширение зрачков, снижение перистальтики) и внутримышечно или внутривенно 1–2 мл 15% раствора карбоксима.

Квалифицированная терапевтическая помощь состоит из неотложных и отсроченных мероприятий. Неотложные мероприятия включают:

• проведение полной санитарной обработки со сменой обмундирования (если не проводилось ранее);
• продолжение применения атропина (Атропина сульфата) — 0,1% раствор по 1–3 мл внутримышечно или внутривенно, поддерживая явления легкой переатропинизации в течение 3–5 сут. На курс — от 8 до 50 мл атропина и более в зависимости от степени тяжести поражения и длительности нахождения на этапе помощи;
• продолжение введения реактиваторов холинэстеразы в ранее указанных дозировках в зависимости от степени тяжести поражения до истечения 2 сут;
• при возникновении судорог или их рецидивах введение внутримышечно или внутривенно противосудорожных средств (2–4 мл 0,5% раствора диазепама, 10–20 мл 20% раствора натрия оксибутирата, 15–20 мл 1% раствора тиопентала натрия) (миорелаксанты деполяризующего действия противопоказаны!);
• при выраженной ДН — санация ротоглотки, проведение оксигенотерапии;
• при угнетении дыхания — интубация трахеи (ИТ), санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ ручным или аппаратным методом;
• при делириозных проявлениях — применение диазепама, хлорпромазина;
• при бронхоспазме — введение бронходилятаторов 10 мл 2,4% раствора аминофиллина внутривенно, ингаляционно — комбинированные препараты фенотерол и ипратропия бромид, сальбутамол, подкожное введение 1–2 мл 5% раствора эфедрина (Эфедрина гидрохлорида);
• при сердечной недостаточности — введение сердечных гликозидов 1,0 мл 0,025% дигоксина (вводятся осторожно, медленно, после устранения гипокалиемии!);
• при артериальной гипотонии — 1,0 мл 1% раствора фенилэфрина (мезатона) внутримышечно повторно;
• при угрозе отека мозга — проведение дегидратационной терапии (введение салуретиков).

Отсроченные мероприятия включают:

• назначение десенсибилизирующих средств: ГК, дифенгидрамина (Димедрола), прометазина (Пипольфена);
• продолжение дезинтоксикационной и симптоматической терапии;
• профилактическое введение антибиотиков (при тяжелой степени).

Специализированная медицинская помощь

Полная санитарная обработка со сменой обмундирования (если не проводилось ранее). Антидотная терапия заключается в поддерживающей атропинизации и введении реактиваторов холинэстеразы. Атропин вводится в течение 3–7 сут и более в уменьшающихся дозах (при тяжелых отравлениях курсовые дозы 0,1% раствора атропина могут достигать 100–150 мл и более). Карбоксим вводится внутримышечно по 2 мл 15% раствора 3–4 раза в сутки (900–1200 мг) в течение первых 2–3 сут.

При выраженном делирии и судорожном синдроме — внутривенно 40–60 мл 20% раствора натрия оксибутирата, 2–4 мл 0,5% раствора диазепама, 20–30 мл 2% раствора тиопентала натрия и др. Миорелаксанты деполяризующего действия противопоказаны!

Удаление всосавшегося яда заключается во внутривенном введении растворов с последующим форсированием диуреза.

При выраженных нарушениях дыхания показана ИВЛ. При этом следует подчеркнуть, что восстановление самостоятельного дыхания происходит постепенно в течение нескольких дней. Немаловажным обстоятельством является необходимость постоянной санации трахеобронхиального дерева.

При значительных нарушениях сердечного ритма дополнительно используются противоаритмические средства, также могут быть применены электрокардиостимуляция и дефибрилляция. Электростимуляция показана в случаях полной поперечной блокады при не поддающейся консервативному лечению выраженной брадикардии или асистолии.

Для профилактики инфекционных осложнений вводятся антибиотики широкого спектра действия.

В состав лекарственной терапии обязательно включать препараты гастро- и гепатопротективного действия.

doclvs.ru