Препараты кальция: роль в профилактике и лечении остеопороза, переломов, препараты кальция и добавки, их эффективность

Многочисленные исследования показывают, что потребление кальция полезно в целях профилактики и при лечении остеопороза — одной из самых серьезных проблем здравоохранения во всем мире.

Однако очень важно учитывать и потенциальные побочные эффекты высоких или несоответствующих доз потребляемого кальция.

Цель — оценить пользу для здоровья, а также нежелательные эффекты при добавлении кальция, необходимость создания основательных рекомендаций, определяющих в том числе персонифицированный подход к назначению препаратов кальция.

Достаточное потребление кальция повсеместно пропагандируется для улучшения плотности костной ткани и широко распространено в различных возрастных группах.

Судя по опубликованным данным, в 2003–2006 годах в США 61% женщин в возрасте от 18 до 60 лет дополнительно получали кальций. В результате в последние годы кальцийсодержащие препараты стали миллиардным рынком сбыта и применяются миллионами мужчин и женщин, детей, взрослых и пожилых людей, желающих улучшить «здоровье скелета».

При этом первоначальные исследования показали, что диетический кальций оказывает большее влияние на формирование костной ткани из-за его лучшего усвоения, чем дополнительный кальций. Однако для окончательного выяснения, обладает ли один из кальциев преимуществом для повышения плотности костной ткани, необходимы дальнейшие исследования.

Обеспечить большее поступление кальция в организм можно, потребляя его с пищей или используя фармакологические препараты. Из-за ограниченной доступности богатых кальцием продуктов и диетических привычек не всегда есть возможность получить достаточное количество пищевого кальция.

Таким образом, трудно оспорить определенную роль медикаментозных препаратов солей кальция для пациентов с недостаточным потреблением кальция с пищей.

Накопленные данные клинических исследований и опыт клинической практики определили необходимость проведения дальнейших исследований для определения соотношения польза/риск при использовании добавок кальция.

Так, метаанализ, выполненный Bischoff-Ferrari H.A. с соавт., установил повышенный риск перелома бедра при приеме препаратов кальция. А недавний систематический обзор рандомизированных клинических исследований показал, что прием добавок кальция не был связан с низким риском переломов у пожилых людей, проживающих в домах для престарелых. Существует определенная озабоченность по поводу значительного увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний при высоком дополнительном потреблении кальция у мужчин.

Хорошо известно, что кальций чрезвычайно важный и интегративный компонент человеческого организма, причем 99% кальция организма содержится в скелете.

Кальциевый гомеостаз плазмы играет важнейшую роль в осуществлении жизнедеятельности человека, в том числе в формировании и поддержании скелета, регуляции гормональной секреции, передаче нервных импульсов и сосудистой деятельности. Кальций, поступающий с пищей, всасывается в большей степени в тонком кишечнике и, благодаря циркуляции, преимущественно откладывается в костях.

Избыточный или неабсорбированный кальций выводится с мочой и калом.

Гомеостаз кальция в основном поддерживается паратиреоидным гормоном (ПТГ) и кальцитонином. Когда уровень кальция в сыворотке крови падает, ПТГ способствует его высвобождению из костей и стимулирует реабсорбцию кальция почечными канальцами.

Кроме того, ПТГ косвенно увеличивает всасывание кальция в кишечнике посредством кальцитриола, который вырабатывается почками и является гормональной формой витамина D. С другой стороны, когда уровень кальция в сыворотке крови повышается, кальцитонин подавляет его высвобождение из костей и уменьшает реабсорбцию кальция почечными канальцами.

Поскольку кальций — один из компонентов костной ткани, большинство исследователей считают, что его высокое потребление может привести к повышению плотности костной ткани.

Согласно современному состоянию наших знаний и понимания патогенеза остеопоротического процесса, накопление максимальной пиковой костной массы и замедление ее потери после достижения пика — это два ключевых фактора в профилактике остеопороза.

Ввиду того, что костная масса наиболее быстро повышается в подростковом возрасте, профилактика остеопороза в идеале должна начинаться именно с этого времени. Накоплены значительные фактические данные о важности приема кальциевых добавок вместе с витамином D для пациентов с высоким риском недостаточности кальция и витамина D, а также для тех, кто получает лечение от остеопороза.

По данным Национального фонда остеопороза (NOF), кальциевые добавки играют защитную роль для здоровья костей, повышая минеральную плотность костной массы (МПК) и снижая заболеваемость остеопорозом и остеопоротическими переломами у разных полов и возрастных групп.

Имеются наилучшие доказательства (уровень А) положительного влияния потребления кальция для профилактики остеопороза у детей и взрослых. Кроме того, было показано, что дополнительное введение кальция также предотвращает переломы.

Так, Radford L.T. и др., исследуя влияние кальция на частоту переломов и МПК, пришли к выводу, что переломы предплечья и позвонков значительно уменьшились, но положительные эффекты на МПК, наблюдавшиеся в начале исследования, не сохранялись, когда прием кальциевых добавок был прекращен.

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное с участием 1471 женщины в постменопаузе при 5-летнем наблюдении, получавших либо 1000 мг кальциевых добавок, либо плацебо, доказало, что кальцийсодержащие препараты уменьшают потерю костной массы.

Метаанализ, который включил 29 рандомизированных исследований с участием мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет (в том числе женщин в менопаузе), показал, что адекватное потребление кальция с/без витамина D связано со снижением риска переломов любого типа (RR=0,88, 95% ДИ=0,83–0,95), сопровождается небольшим снижением скорости потери костной массы и уменьшением потери МПК на 0,54% в бедре и на 1,19% в позвоночнике. Было отмечено снижение риска остеопоротических переломов на 24% у людей с высоким уровнем комплаентности к препаратам кальция.

Кроме того, это исследование также показало, что комбинация кальция в дозе 1200 мг/сут с витамином D 800 МЕ/сут была отличным лечением остеопороза. Хотя доказательства эффективности препаратов кальция и витамина D для предотвращения остеопороза и повышения МПК были получены в основном в исследованиях женщин в постменопаузе, исследование, проведенное еще в 2008 году, сравнило влияние двух доз цитрата кальция (600 мг/сут, 1200 мг/сут или плацебо) на МПК у здоровых мужчин. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование было проведено с участием 323 здоровых мужчин в возрасте старше 40 лет в течение 2-летнего периода.

Было показано, что в группе, получавшей 1200 мг/ сут, наблюдалось увеличение МПК; однако необходимо отметить, что кальций мочи имел в этой группе тенденцию к увеличению на 57%. В одном исследовании, недавно проведенном у корейских испытуемых, включавшем 5955 мужчин, 1256 женщин в пременопаузе и 4494 женщины в постменопаузе, было выявлено, что увеличение потребления кальция с пищей значительно повышает МПК как у мужчин, так и у женщин.

Принимая во внимание все имеющиеся данные, очевидно, что прием кальция, будь то в виде кальциевых добавок или диетического кальция, играет важную роль у людей разного возраста и пола.

Однако, хотя большинство исследований показывают, что кальций оказывает благотворное влияние на предотвращение развития остеопороза и переломов, это не подтверждается некоторыми другими исследованиями.

Так, Warensjö с соавт. обнаружили, что диетическое потребление кальция в количествах менее 751 мг/сут повышает риск остеопороз-индуцированных переломов и самого остеопороза; вместе с тем потребление кальция в количестве более 1,137 мг/сут увеличит риск переломов бедра у женщин. Метаанализ с участием семи когорт общей численностью 170 991 женщина показал, что прием добавок кальция не снижает риск переломов бедра, а наоборот, способен увеличивать данные риски. Из этих исследований преимущества солей кальция становятся неясными, и важно определить терапевтическое окно, в котором будут получены наибольшие преимущества для здоровья скелета.

Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, чтобы уточнить влияние множества факторов: рациона питания, этнической принадлежности, расы, возраста и пола.

История препаратов оссеин-гидроксиапатитного соединения насчитывает более 80 лет — именно тогда был создан и испытан препарат Ossopan, содержащий 16 г% кальция, 8 г% фосфора и 4 мг% фтора. В журнале Orthopedics в 1965 году были опубликованы данные об эффективном влиянии препарата на сращение переломов костей голени у 127 пациентов в возрасте 55 лет и старше.

Остеогенон

В состав современного препарата Остеогенон (оссеин-гидроксиапатитное соединение) входит:

• кальций (178 мг)
• фосфор (82 мг), составляющие гидроксиапатитную часть препарата,
• а также коллаген,
• неколлагеновые пептиды, представляющие оссеин.

По фармакологическому действию препарат относится к регуляторам кальциево-фосфорного обмена, влияя на минерализацию костей. Остеогенон содержит необходимые для синтеза костной ткани компоненты и оказывает двоякое действие на метаболизм костной ткани: стимулирует остеобласты и ингибирует остеокласты.

Кальций содержится в препарате в виде гидроксиапатита (в соотношении с фосфором 2:1), что способствует более полному его всасыванию из желудочно-кишечного тракта. Он ингибирует выработку паратгормона и предотвращает гормонально обусловленную резорбцию костной ткани. Замедленное высвобождение кальция из гидроксиапатита обусловливает отсутствие пика гиперкальциемии. Фосфор, участвующий в кристаллизации гидроксиапатита, способствует фиксации кальция в кости и тормозит его выведение почками.

Благодаря гидроксиапатиту кальций и фосфор высвобождаются из препарата постепенно, на протяжении более чем 12 часов, тем самым поддерживая их концентрацию на необходимом уровне.

Оссеин — органический компонент препарата, содержащий локальные регуляторы ремоделирования костной ткани (β-трансформирующий фактор роста, инсулиноподобные факторы роста I и II, остеокальцин, коллаген типа 1), которые активизируют процесс костеобразования и угнетают резорбцию костной ткани. β-трансформирующий фактор роста стимулирует активность остеобластов, повышает их количество, способствует выработке коллагена, а также ингибирует образование предшественников остеокластов. Инсулиноподобные факторы роста I и II стимулируют синтез коллагена и остеокальцина.

Остеокальцин в свою очередь способствует кристаллизации костной ткани путем связывания кальция. Коллаген типа 1 обеспечивает формирование костной матрицы.

Цель проведенного сравнительного слепого рандомизированного контролируемого исследования с участием 93 пациентов с остеопорозом — оценка динамики МПК. Пациенты были распределены в группу Остеогенона, получавшую 4 таб./сут + витамин D 300 ME, и в группу принимавших кальция карбонат 2000 мг/сут + витамин D 300 ME или плацебо.

Оказалось, что Остеогенон достоверно эффективнее увеличивает МПК по сравнению с солями кальция и плацебо. Другое ретроспективное 4-летнее исследование 112 женщин в постменопаузе с остеопенией, принимавших Остеогенон в дозе 1660 мг 2 р./сут, продемонстрировало в долгосрочной перспективе (4 года) эффективность препарата с точки зрения сохранения МПК у женщин в постменопаузе.

Проспективное многоцентровое открытое контролируемое 3-летнее исследование (N=1032) у пациентов, получавших кальция карбонат 2500 мг/сут или Остеогенон 3320 мг/сут показало схожую приверженность к лечению в обеих группах, но Остеогенон продемонстрировал улучшенный профиль переносимости по сравнению с карбонатом кальция, особенно по параметру «симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта».

Препарат зарегистрирован по следующим показаниям:

• / профилактика и лечение первичного остеопороза различной этиологии (пременопаузный, менопаузный, сенильный);
• / профилактика и лечение вторичного остеопороза различной этиологии (обусловленного ревматоидным артритом, заболеваниями печени и почек, гипертиреозом, гиперпаратиреозом, несовершенным костеобразованием, применением ГКС, гепарина, иммобилизацией);
• / коррекция остеопении и нарушений фосфорно-кальциевого обмена (в т. ч. при беременности и в период грудного вскармливания);
• / ускорение заживления переломов костей.

Взрослым при остеопорозе рекомендуется принимать внутрь по 2–4 таб. 2 р./сут. Из-за более высокой биодоступности одну таблетку Остеогенона, содержащую 178 мг кальция, можно соотнести с 250 мг карбоната кальция.

Расчет суточной дозы должен проводиться с учетом количества кальция, потребляемого с пищей. Оптимальная суммарная доза (пища + препарат) должна составлять 1000–1200 мг и определяться индивидуально в соответствии с показаниями и наличием сопутствующей патологии.

Еще один важный путь использования Остеогенона — возможность его комбинации с витамином D. Известно, что для профилактики D-дефицита чаще всего используется 800 МЕ витамина, при этом обе составляющие (кальций и витамин D) работают наиболее эффективно при их совместном использовании. Однако доза кальция, как указывалось выше, может быть различной и подбираться каждому пациенту отдельно.

Поэтому при составлении комбинации из двух отдельный медикаментозных препаратов кальция (оссеин-гидроксиапатитное соединение) и витамина D (препараты колекальциферола) у врача появляется больше вариантов, чем при использовании фиксированной в одной таблетке комбинации данных элементов.

То же относится и к комбинации кальция с активными метаболитами витамина D (например, альфакальцидолом), когда еще большее значение приобретает гибкость в подборе доз кальция. Из побочных действий в очень редких случаях (<1/1 000 000) возможны: аллергические реакции; при длительном применении — гиперкальциемия, гиперкальциурия.

При оценке противопоказаний к применению следует учитывать:

• / тяжелую почечную недостаточность;
• / гемодиализ;
• / выраженную гиперкальциурию;
• / детский возраст;
• / повышенную чувствительность к компонентам препарата.

У пациентов, предрасположенных к мочекаменной болезни, может потребоваться коррекция режима дозирования препарата в зависимости от лабораторных показателей. В состав препарата входят лишь следовые количества натрия хлорида, поэтому допустимо использование Остеогенона у пациентов с артериальной гипертензией.

Остеогенон замедляет всасывание препаратов железа, бисфосфонатов и антибиотиков группы тетрациклина, поэтому при одновременном применении с этими препаратами интервал времени между их приемом должен составлять не менее 4 часов. При одновременном применении Остеогенона с витамином D или тиазидными диуретиками следует оценить степень риска развития гиперкальциемии вследствие усиления резорбции кальция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопрос безопасности у людей, получающих кальций, уже давно стал предметом дискуссий. В литературе имеется большое количество данных о благотворном влиянии и побочных эффектах кальция; важно сбалансировать преимущества и недостатки кальциевых добавок для здоровья человека. Согласно литературе, кальциевые добавки являются обоюдоострым мечом в стимулировании формирования костной ткани или предотвращении остеопороза, поскольку они могут иметь и потенциальное негативное воздействие.

Многие факторы объясняют несоответствия данных, полученных в более ранних исследованиях.

1. Во-первых, разные дозы кальция могут приводить к различным результатам.
2. Во-вторых, диетический кальций может оказывать более благоприятное воздействие, чем кальциевые добавки.
3. В-третьих, разные популяции и размеры выборок могут влиять на результаты исследований. В опубликованных исследованиях размеры выборок варьируются от нескольких сотен до нескольких тысяч.

Наконец, есть еще некоторые неизвестные механизмы, влияющие на результаты.

Поэтому необходимы дальнейшие экспериментальные исследования, чтобы расшифровать механизмы потребления кальция, которые оказывают влияние на заболевание. Однако нельзя отрицать, что благоприятная роль кальция очевидна у людей всех возрастов, причем не только у женщин в постменопаузе и пожилых людей, но и в детском и юношеском возрасте. Хотя остается неясным, какова реальная ценность кальция, потребляемого дополнительно, для разных людей.

Вместе с тем общеизвестна повсеместная высокая распространенность дефицита пищевого кальция, которая диктует необходимость использования медикаментозных препаратов кальция. Для изучения этих эффектов и выработки лучших рекомендаций в отношении лиц различных полов, возрастов и этнических групп требуются дополнительные исследования.

Источник: Opinion Leader ~ # 34. 2020 ~ Остеопороз