Боль в спине у пожилых: причины, симптомы, диагностика, как лечить

В России доля людей пожилого (60–75 лет) и старческого (75–85 лет) возраста превышает 20 % всего населения страны.

Для пожилых пациентов характерна высокая заболеваемость в целом, среди которой лидируют сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, а также болезни опорно-двигательного аппарата.

Боль в спине широко распространена и ежегодно поражает значительную долю населения. Среди лиц молодого и среднего трудоспособного возраста распространенность боли в спине носит массовый характер, что связано в большей степени с возрастающими на человека нагрузками.

Люди пожилого возраста также страдают этим недугом, однако у данной категории пациентов необходимо в первую очередь исключить немеханический характер болевого синдрома (БС) в спине.

Наибольшая часть механических болевых эпизодов в спине у пожилых пациентов обусловлена мышечно-связочной дисфункцией, несколько реже – дегенеративным поражением позвоночника (спондилез, остеоартроз фасеточных суставов), грыжей межпозвонкового диска, нетравматической остеопоретической компрессией позвонка, спинальным стенозом, спондилолистезом.

Фасеточный синдром

В отличие от лиц молодого возраста, у которых в подавляющем большинстве случаев БС в спине дегенеративной природы обусловлен поражением межпозвонкового диска (пролапс, грыжа), у пожилых пациентов наблюдается тенденция к ассоциации болевого синдрома с патологией фасеточных суставов.

Установлено, что параллельно со снижением высоты межпозвоночного диска происходит инклинация суставных отростков позвонков, уменьшение и деформация площади межпозвоночных отверстий с развитием остеоартроза фасеточных суставов.

БС может быть обусловлен реактивным синовитом, механической блокадой сустава синовиальной оболочкой, динамической и статической компрессией корешка нерва дегенеративно измененным фасеточным суставом.

Остеоартроз фасеточных суставов может быть ассоциирован со спондилолитическим спондилолистезом. При поражении фасеточных суставов типична боль при разгибании и ротации нижней части спины, иррадиирующая в ягодицы, усиливающаяся в положении стоя и облегчающаяся при наклоне вперед. Фасеточные суставы пальпировать обычно не удается, однако определяется мышечное напряжение в паравертебральной области в проекции пораженного сустава.

Нетравматическая компрессия позвонка при остеопорозе

Компрессионные переломы позвонков при остеопорозе, осложненные острой болью, чаще встречаются в первые 15–20 лет после наступления менопаузы (постменопаузальный остеопороз) и имеют следующие клинические особенности:

• возникают в результате компрессионной нагрузки (подъем груза, изменение положения тела);
• страдают позвонки, испытывающие наибольшую осевую нагрузку (X–XII – грудные и I–II – поясничные позвонки);
• боль может иррадиировать в грудную клетку, брюшную полость с резким ограничением движений;
• при локализации перелома в I поясничном позвонке боль может иррадиировать в гребни подвздошных костей и бедра;
• БС длится 1–2 нед, затем постепенно стихает в течение 2–3 мес. Около 66 % женщин, у которых остеопороз осложнился компрессионными переломами позвоночника, страдают от хронической боли в спине, при этом 26 % испытывают ежедневную боль продолжительностью свыше 10 ч.

О наличии остеопоротического перелома позвонка могут свидетельствовать следующие признаки:

• снижение роста на 2 см и более за 1–3 года наблюдения и на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет – повод для выполнения рентгенографии позвоночника с целью выявления переломов позвонков (степень рекомендации В);
• усиление грудного кифоза (В);
• уменьшение расстояния между ребрами и гребнем подвздошной кости – менее ширины 2 пальцев (B);
• появление расстояния от затылка пациента до стены в положении стоя (B);
• уменьшение количества зубов < 20 и снижение массы тела < 51 кг (C). Высокую вероятность перелома позвонков при остеопорозе в будущем определяет сочетание следующих факторов (В):
• возраст;
• интенсивность боли;
• локализация боли в грудном отделе позвоночника;
• острое начало БС;
• снижение роста на 2 см за 1–3 года наблюдения и на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет;
• наличие периферических переломов в прошлом.

При подозрении на компрессионный перелом проводят рентгенографию позвоночника в прямой и боковой проекциях. При выявлении переломов позвонков на рентгенограммах денситометрию проводить необязательно (кроме мужчин), поскольку пациент с переломами позвонков должен рассматриваться как кандидат на лечение независимо от показателей костной плотности.

В случае планирования вертебропластики показано выполнение магнитнорезонансной томографии (МРТ).

К обязательным методам дифференциальной диагностики остеопороза с метаболическими заболеваниями скелета относят определение уровней общего кальция и фосфора в сыворотке крови, кальция в утренней порции мочи как маркера костной резорбции, суточной экскреции кальция с мочой для оценки всасывания кальция в кишечнике, активности общей щелочной фосфатазы как маркера остеобластической функции, паратиреоидного гормона, клиренса креатинина и тиреотропного гормона у женщин, тестостерона – у мужчин, а также содержание витамина 25(ОН)D3.

Дегенеративный спондилолистез

Различают 2 варианта дегенеративного спондилолистеза: простой, или дегенеративный без спондилолиза (безлизисный или артрогенный), и спондилолизный, который также называют дискогенным. Встречается как единичный спондилолистез, так и множественный – «лестничный дегенеративный спондилолистез».

Боль в спине и по задней поверхности бедра, возникающая после подъема из положения сидя или лежа типична для спондилолистеза на уровне LV –SI , однако может являться симптомом сегментарной нестабильности в поясничном отделе позвоночника. При объективном обследовании ступенчатое смещение спинального отростка может быть ключом к диагностике спондилолистеза, локализующегося на 1 сегмент ниже уровня смещения.

Спондилолистез визуализируется при выполнении рентгенографии в боковой проекции. Рентгенография с функциональными пробами (сгибание, разгибание) может быть полезна при диагностике легких поражений и нестабильности позвоночника (спондилолитическая нестабильность).

Стеноз позвоночного канала

Наиболее часто стеноз позвоночного канала формируется на фоне разрастания краевой поверхности дугоотростчатых суставов, протрузий и грыж межпозвоночных дисков, задних остеофитов, спондилолистеза и гипертрофии желтой связки .

Посттравматический стеноз возникает в результате недиагностированного перелома позвонков с деформацией и сужением позвоночного канала на фоне сформировавшейся нестабильности и рубцовых изменений в эпидуральном пространстве.

Поясничный стеноз, как правило, манифестирует ноющей болью в ногах, усиливающейся в начале ходьбы и облегчающейся при ее прекращении, а также при сидении, наклоне вперед (перемежающаяся нейрогенная хромота). При сочетании с врожденным сужением канала симптомы могут усиливаться при разгибании.

Немеханическая боль в спине

Среди немеханической боли в спине у пожилых особое место занимают неопластические процессы и инфекционные заболевания. Ниже представлены основные клинические признаки, позволяющие заподозрить указанные состояния:

• лихорадка (характерна для ракового поражения, остеомиелита позвонков, инфекции дисков, сепсиса, туберкулеза);
• снижение массы тела (злокачественные опухоли);
• неспособность найти удобное положение (метастазы, а также аневризма аорты, мочекаменная болезнь);
• ночные боли (опухоли, метастазы);
• интенсивная локальная боль (эрозивный процесс);
• неэффективность анальгетической терапии.

Неопластическое поражение позвоночника представлено первичным и метастатическим опухолевыми процессами. Выделяют следующие виды первичных опухолей.

• Хордома – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль позвоночника (20 % всех злокачественных опухолей позвоночника). Возникает из остатков нотохорды, диагностируется в крестце, основании черепа, грудном и поясничном отделах позвоночника. Может встречаться у пациентов любой возрастной группы.
• Гемангиома – обнаруживается у 11 % больных при осуществлении аутопсии. Наиболее часто поражается грудной отдел позвоночника. Рентгенологически в теле позвонка определяются вертикальные трабекулы в виде пчелиных сот. Неврологические симптомы могут появляться при переломе позвонка.
• Остеосаркома – локализуется в поясничнокрестцовом отделе с вовлечением в 90 % случаев тела позвонка, имеет крайне неблагоприятный прогноз. Среди всех случаев метастатического поражения позвоночника шейный отдел вовлекается в патологический процесс в 10 % наблюдений, грудной – в 70 %, поясничный – в 20 %. Чаще всего в позвоночник метастазируют рак молочной железы, рак предстательной железы и легкого и несколько реже – меланома, рак почки и рак щитовидной железы .

Изучение клинико-рентгенологических особенностей опухолевого поражения позвоночного столба показывает, что характер распространения процесса в позвонке в основном зависит от вида опухоли и резистентности тканей позвоночника (так называемые барьерные ткани). Неопроцесс в позвонке распространяется по горизонтальному типу.

Первоначально страдает губчатая кость тела позвонка, затем задняя продольная связка и боковые отделы и в последнюю очередь поражаются передние отделы и замыкающие пластины. Межпозвонковый диск никогда не вовлекается в неопластический процесс.

Поражение позвоночника и плоских костей (череп, таз, грудина, ребра) при миеломной болезни (относится к группе парапротеинемических гемобластозов, характеризуется пролиферацией плазматических клеток с гиперпродукцией моноклональных антител) является ведущим клиническим синдромом и сопровождается развитием остеодеструкции и остеопороза. Чаще поражается пояснично-крестцовый отдел позвоночника, характерны постоянные интенсивные боли в спине, грудной клетке, стихающие в положении лежа (в отличие от болей при метастатическом поражении).

В постановке диагноза решающую роль играют наличие М-градиента в электрофореграмме белков сыворотки крови и/или обнаружение белка Бенс-Джонса в моче. Для заболевания характерны резкое увеличение уровня общего белка в сыворотке крови, стойкая протеинурия, стойкое и длительное увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гиперкальциемия, гипогаммаглобулинемия, плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (число плазматических клеток достигает > 15 %).

Остеомиелит позвонка и дисцит могут развиваться вследствие гематогенного распространения инфекции из очагов кожи, мочеполового, желудочно-кишечного, респираторного трактов. Предрасполагающими факторами к развитию инфекционного поражения позвоночника являются длительная иммуносупрессивная терапия, алкоголизм, сахарный диабет и другие коморбидные состояния.

Инфекционный процесс начинается обычно в теле позвонка вблизи передней продольной связки и может распространяться в соседние позвонки непосредственно через пространство дисков или по системе свободно сообщающихся венозных каналов. Поскольку у взрослого человека межпозвонковые диски лишены сосудов, инфекция в соответствующих пространствах при гематогенном инфицировании всегда возникает вторично по отношению к остеомиелиту соседних позвонков. Боль в спине при остеомиелите интенсивная, в 15 % случаев протекает с симптомами корешковой или спинальной компрессии. Лихорадка встречается в 50 % наблюдений.

Среди других причин инфекционного поражения позвоночника у пожилых выделяют туберкулезный спондилит. При туберкулезе поясничный отдел вовлекается в 30 % случаев. Характерна деструкция 2 близлежащих позвонков (передняя клиновидная деформация). Обязательным является связь с туберкулезом легких или других органов в настоящее время или в анамнезе. При проведении пробы Манту гиперергическая реакция отмечается лишь у 7–12 % больных. Показано проведение рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) и МРТ в совокупности. С диагностической целью используют терапию ex juvantibus противотуберкулезными средствами.

Инструментальная диагностика

В настоящее время сформулированы основные показания для применения методов визуализации при болях в спине. Кроме того, значимую диагностическую ценность имеют следующие инструментальные методы обследования.

Рентгенография позвоночника проводится в прямой и боковой проекциях. Показаниями к ее назначению служат острое начало болей у пациента старше 50 лет без данных о травме в анамнезе, интенсивная боль, боль в спине после травмы, боль, не уменьшающаяся в положении лежа, опухолевые процессы, способные метастазировать в кости (опухоли предстательной железы, молочной железы, почек, легких, щитовидной железы), жалобы на лихорадку, похудание. В ряде случаев необходимо использовать функциональные рентгенологические тесты (в состоянии максимального сгибания и разгибания), которые позволяют выявить нестабильность позвоночно-двигательного сегмента.

Рентгенография незаменима при проведении диагностики компрессионных переломов при остеопорозе, в том числе деформаций позвонков. Кроме того, рентгенография позвоночника показана всем больным, которых направляют на физио- и мануальную терапию.

Электромиографию назначают при наличии симптомов радикулопатии и неясном диагнозе, необходимости определения тяжести поражения нервов или анатомического местонахождения дисков, а также перед выполнением хирургического вмешательства.

Радиоизотопная остеосцинтиграфия костей и позвоночника применяется при подозрении на наличие опухолевого или метастатического процесса, деформирующего остита и др. Единичное костное поражение при отсутствии дополнительных очагов подтверждает неопухолевую этиологию боли.

Рентгеновская денситометрия (двойная энергетическая рентгеноабсорбциометрия – DEXA) – «золотой стандарт» ранней диагностики остеопороза.

Миелография используется при подозрении на сдавление спинного мозга или конского хвоста, а также при планировании оперативного вмешательства.

Лечение

Подход к лечению БС в спине формируется на основании современных представлений об этиопатогенетических механизмах их развития, а также с учетом варианта течения болезни.

При любой разновидности острого механического БС в программу лечения должны быть включены нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП (степень рекомендации А). Кроме того, НПВП с выраженным анальгезирующим действием могут применяться и при инфекционном, и при неопластическом поражениях позвоночника.

Одним из современных НПВП является Кеторол – производное арилуксусной кислоты, неселективный ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ). Основная клиническая ценность Кеторола связана с его мощным анальгезирующим действием, по степени которого он превосходит другие НПВП.

Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80–100 %). Кеторол связывается с белками плазмы на 90–99 %, подвергается печеночному метаболизму, выводится почками (90 %) и кишечником (6 %). Продолжительность действия препарата – 6–10 ч.

Выпускается в 2 формах: таблетки для приема внутрь по 10 мг и раствор для парентерального введения в ампулах – 30 мг. Разовые дозы при однократном внутримышечном (в/м) введении: больным до 65 лет – 10–30 мг (в зависимости от тяжести БС), пациентам старше 65 лет или с нарушением функции почек – 10–15 мг.

Дозы при многократном в/м введении: больным в возрасте до 65 лет – 10–30 мг, затем по 10–30 мг каждые 4–6 ч, пациентам старше 65 лет или с нарушением функции почек – по 10–15 мг каждые 4–6 ч. Максимальная суточная доза для больных до 65 лет – не более 90 мг, старше 65 лет или с нарушенной функцией почек – 60 мг. При парентеральном введении продолжительность курса должна составлять не более 5 дней. При переходе с парентерального введения препарата на его прием внутрь суммарная суточная доза обеих лекарственных форм в день перевода не должна превышать 90 мг для больных в возрасте до 65 лет и 60 мг – для пациентов старше 65 лет или с нарушенной функцией почек.

При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг.

Нами применена схема поэтапной терапии острой дорсалгии, согласно которой в течение первых 5 дней использовались парентеральная и таблетированная формы Кеторола с последующим переходом на прием селективного ингибитора ЦОГ-2 (Найз) в дозе 200 мг/сут в течение 10 дней. Продемонстрирована высокая эффективность и безопасность применения данной схемы у больных, в том числе и у пациентов пожилого возраста.

Важным вспомогательным компонентом комплексного лечения БС является локальная терапия. В настоящее время сформулированы основные требования к локальной терапии: необходимо применять высокоэффективные препараты, не вызывающие развития местных токсических и аллергических реакций и обладающие способностью к проникновению через кожу с достижением ткани-мишени; концентрация препаратов в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к развитию побочных эффектов. Наиболее удачной формой для использования в локальной терапии является Найз-гель.

Воздействие на мышечный компонент предполагает применение миорелаксантов, устраняющих мышечный спазм, продолжительность использования которых составляет не более 2 нед (в минимально эффективных дозах).

При фасеточном синдроме исключается выполнение упражнений на разгибание. Рекомендовано минимизировать постельный режим.

Доказательства эффективности введения глюкокортикостероидов в фасеточные суставы противоречивы. Эффективным методом является радиочастотная денервация медиальных ветвей дорсальных дуг, иннервирующих фасеточный сустав, с предварительным проведением положительной пробы с местными анестетиками.

При компрессионных переломах, наряду с эффективным обезболиванием, показано назначение антиостеопоретических средств в сочетании с препаратами кальция и витамина D3. Перед началом лечения остеопороза патогенетическими средствами необходимо исследовать уровни общего кальция и фосфора в сыворотке крови, а также содержание креатинина для выявления противопоказаний к лечению либо коррекции нарушений (степень рекомендации D).

При адекватной аналгезии на 4–8-й день показаны повороты с боку на бок, затем, если позволяет состояние, рекомендованы подъемы с постели при поддержке спины (жесткие и полужесткие корсеты) на короткие промежутки времени (по 10 мин до 10 раз в день). Через 3 нед после перелома в течение последующих 10 нед следует соблюдать режим «интермиттирующего отдыха в горизонтальном положении»: после 2 ч пребывания в вертикальном положении необходимо 20 мин проводить лежа. Далее ношение корсета показано только при вертикальных нагрузках и езде в транспорте.

Консервативное лечение поясничного стеноза следует рекомендовать лишь при наличии минимально выраженной неврологической симптоматики и пациентам с тяжелой соматической патологией. Показаны упражнения, связанные с флексией в поясничном отделе позвоночника (велоэргометр, ходьба по бегущей дорожке с наклоном вперед). Целесообразно назначение венотонических препаратов, эпидуральное введение анестетиков и глюкокортикостероидов.

Хирургическое вмешательство показано при неэффективности консервативной терапии и нарастающем неврологическом дефиците. При центральном стенозе основу хирургической тактики составляют ламинэктомия и удаление желтой связки .

При спондилолистезе рекомендуется укрепление мышц брюшного пресса, ношение корсета. Стойкий БС и неврологические нарушения являются показанием к хирургическому лечению.

Заключение

Таким образом, ведение пациента с болями в спине в пожилом возрасте должно проходить в соответствии с индивидуальной программой обследования и лечения. Огромного внимания заслуживают обследование больных по онкопрограмме, а также использование эффективной и безопасной терапевтической тактики.

doclvs.ru