Асфиксия новорожденных: причины, симптомы, классификация по шкале Апгар, лечение

Асфиксия — отсутствие дыхания или слабые дыхательные движения в сочетании с нарушениями работы сердечной мышцы (аритмии, брадикардии).

Этиология

Может возникать внутриутробно или во время родов.

Для развития внутриутробной гипоксии плода имеют значение:

• а) осложнения во время беременности — гестозы (эклампсия, преэклампсия), отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод;
• б) экстрагенитальная патология (болезни сердечно-сосудистой системы, болезни органов дыхания, болезни почек, сахарный диабет, анемия);
• в) заболевания, вызывающие нарушение плацентарного кровообращения (инфекции, гормональные нарушения, интоксикации);
• г) экстремальные ситуации — стрессы, проявляющиеся сосудистой дистонией и, следовательно, нарушением маточно-плацентарного кровотока;
• д) патология плода (болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нервной системы).

Патогенез

Снижение рO2 в крови и накопление рСО2 приводит к тахикардии, нарушению микроциркуляции, накоплению недоокисленных продуктов в организме ребенка. Снижается рН, повышается проницаемость сосудов, что приводит к развитию отека тканей (в том числе, к отеку мозга).

Параллельно накопившаяся углекислота стимулирует дыхательный центр. В результате могут возникнуть преждевременные дыхательные движения, что приводит к аспирации околоплодных вод. Особенно опасно это в том случае, если воды уже окрашены меконием, который попадает в них из-за расслабления заднепроходного сфинктера, что в дальнейшем (если ребенок выживет) приводит к развитию аспирационного синдрома и пневмонии.

Клиника

Различают две степени асфиксии: тяжелую и среднюю.

Тяжелая асфиксия, как правило, возникает на фоне внутриутробной гипоксии или продолжительной интранатальной гипоксии, а также в результате тяжелой интранатальной травмы ЦНС. Кожа бледная, дыхание отсутствует или отмечаются единичные вдохи. Сердцебиение -— брадикардия (менее 100 ударов в минуту). Мышечный тонус резко снижен, вплоть до атонии. Рефлексы периода новорожденности не вызываются. Глаза могут быть закрыты или открыты. Отмечается расходящееся косоглазие, нистагм, «плавающие» глазные яблоки — паралич глазодвигательного, блокового, отводящего нервов, иногда судороги. По шкале Апгар — менее 3-х баллов.

При успешных реанимационных мероприятиях в дальнейшем развитие ДВС-синдрома, снижение ОЦК, отек мозга, кардиопатия, пневмония, СДР.

Асфиксия средней тяжести — нарушается ритм дыхания, периодические апноэ. Тахикардия или брадикардия. Кожа цианотичная. Физиологические рефлексы чаще снижены (иногда усилены). Мышечный тонус умеренно снижен. Тремор подбородка, конечностей, иногда судороги. По шкале Апгар — 4—6 баллов.

Лечение

При тяжелой асфиксии проводятся реанимационные мероприятия:

1. Санация верхних дыхательных путей с помощью катетера, электроотсоса или резиновой груши (вначале производят эвакуацию патологического содержимого изо рта, затем из носа и носоглотки).

2. Искусственная вентиляция легких — мешком типа Амбу через маску с подключением О2, через интубационную трубку (сразу после интубации трахеи производят отсасывание слизи из трахеи и бронхов). При отсутствии аппаратуры — дыхание «рот в рот» через салфетку. При этом нужно помнить, что объем легких у новорожденного не более 100 см3 (в среднем 60 см3).

Для длительной ИВЛ используются аппараты с электрическими компрессорами. Для дыхания используют кислород (100%) подогретый и увлажненный. Частота дыхания — не ниже 50 дыханий в 1 минуту. Давление на вдохе не более 30 см водного столба. Время вдоха 0,4—0,6 сек.

Нужно отметить, что параметры аппаратного дыхания нельзя четко стандартизировать. Необходимо ориентироваться на показатели SO2 (не ниже 88 мм рт. ст.), р02 — 90—100, рСО2 — 35—45 мм рт. ст.

При отсутствии аппаратуры, определяющей эти параметры, ориентируются на цвет кожных покровов, отсутствие или наличие на коже симптомов нарушения микроциркуляции, десинхронизацию или, наоборот, синхронизацию дыхания с аппаратом ИВЛ, нормализацию ЧСС или, наоборот, ее изменение в ту или иную сторону.

При асфиксии рекомендуется согревать новорожденного под источником лучистого тепла, обтирать его сухими пеленками.

3. ЧСС менее 60 ударов в минуту или 60—80 ударов в минуту, без тенденции к нарастанию служит показанием к непрямому массажу сердца.

Нажатия следует производить III и II пальцами рабочей руки, положенными друг на друга (II лежит на III). Точкой приложения является граница средней и нижней трети грудины. Сила нажатия должна быть такой, чтобы грудина прогибалась не более чем на 2 см. Частота нажатий — 120—140 в минуту. При продолжающейся ИВЛ координировать вдох и нажатие не обязательно. Эффективность массажа оценивается пальпацией пульса на сонной или бедренной артерии или изображением на мониторе ЭКГ.

Повторная оценка ЧСС проводится не ранее чем через 30 секунд после начала непрямого массажа сердца.

Напоминаем, что отрывать пальцы от грудной клетки при массаже нельзя!

4. Производится катетеризация центральной вены для введения фармакологических препаратов и проведения инфузионной терапии.Если после всех вышеперечисленных мероприятий пульс не учащается, необходимо ввести адреналин 0,1 мл/кг. Если эффекта нет, эту дозу можно ввести повторно через 2—3 минуты. То же самое можно ввести через интубационную трубку. При этом нужную дозу адреналина необходимо развести в 1—2 мл изотонического раствора.

5. Учитывая патогенез асфиксии, необходимо восполнять ОЦК (для ликвидации гиповолемии). С этой целью во внутривенный катетер вводят 10 мл/кг изотонического раствора, 5% глюкозы, реополиглюкин, плазму, альбумин 10%.

6. Если кожа остается бледной и сохраняется брадикардия, следует заподозрить метаболический ацидоз, для купирования которого необходимо ввести 9 мл натрия гидрокарбоната, разведенного в 21 мл изотонического раствора (0,5 мэкв/мл). При отсутствии эффекта через несколько минут повторяют введение раствора из расчета 4—5 мл/кг.

7. При упорной брадикардии используют введение атропина в дозе 0,01 мл/ г.

Внимание! Объем инфузии в первое сутки не должен превышать 50 мл/г.

8. Для коррекции метаболических осложнений вводят натрия гидрокарбонат 4% —4—5 мг/кг в сутки (коррекция ацидоза), глюкозу 5% или 10% — 8 мг/кг в минуту (коррекция гипогликемии), при выраженной гипокальциемии — глюконат кальция 400 мг/кг в сутки.

9. Для ликвидации осложнений со стороны ЦНС (отек мозга) — ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (повышение насыщения крови кислородом вызывает спазм сосудов головного мозга), введение глюкокортикоидов (дексаметазон — 0,5 мг/кг), что уменьшает проницаемость сосудистой стенки, стабилизирует клеточные мембраны, уменьшает отек головного мозга, улучшает микроциркуляцию; лазикс —1—3 мг/г с целью уменьшить отек головного мозга, при этом необходимо контролировать диурез с целью определения водного баланса.

10. Тяжелая асфиксия почти всегда приводит к развитию острого тубулярного некроза почек (реже — медуллярного или кортикального некроза). Поэтому необходимо тщательно учитывать всю введенную и выведенную жидкость и электролиты. При правильно проводимой инфузионно-транфузионной терапии работа почек восстанавливается через 3—5 дней (применяется также и перитонеальный диализ).

11. Поскольку со стороны миокарда повреждения наблюдаются всегда в большей или меньшей степени (гипотензия, синдром малого выброса), внутривенно капельно вводится дофамин 5—8—10 мкг/кг в минуту. Иногда дозу можно увеличить (при отсутствии эффекта — до 20 мкг/кг в минуту).

12. Поражение легких (легочная гипертензия, СДР, нарушение всасывания жидкости из легких) Приводит к картине шокового легкого. Для коррекции этого состояния ко всей вышеперечисленной терапии до бавляют эуфиллин 2,4% — 2 мг/кг.

К груди дети, перенёсшие асфиксию, прикладываются не ранее 5-го дня жизни.

13. Для защиты нейронов мозга от перенесенной и продолжающейся гипоксии, а также с целью седации, вводят ГОМК 20% — 100—200 мг/ г, сибазон 0,1—0,3 мл 0,5% раствора.

При легких степенях асфиксии ограничиваются санацией верхних дыхательных путей и респираторной терапией (дыхание мешком типа «Амбу» через маску или «рот в рот», кратковременная ИВЛ через интубационную трубку).