Подергивания, тики и гиперкинезы у детей: что это, какие симптомы, диагностика и лечение

Тикозные расстройства представляют собой актуальную проблему в связи с высокой частотой встречаемости, достигающей 1–6% в детской популяции, коморбидностью с синдромом дефицита внимания, стереотипиями, тревожностью, трудностями обучения, перепадами настроения и нарушениями сна.

Тик представляет собой стереотипный гиперкинез, включающий различные группы мышц, напоминает произвольные движения или звуки, усиливается при эмоциональных и физических нагрузках, исчезает во сне.

В последней версии Международной классификации болезней (МКБ-11), которая представлена для обсуждения, тикозные расстройства и синдром Туретта (СТ) из раздела психических заболеваний переведены в раздел болезней нервной системы.

Проект МКБ-11 будет утвержден Генеральной Ассамблеей ВОЗ в мае 2019 г. Планируется полный переход на новую версию с 2022 г. Надо отметить, что данное нововведение оправданно, т. к. родители обращаются в первую очередь к детскому неврологу при появлении тикозных гиперкинезов, а не к психиатру.

Классификация тикоподобных расстройств по МКБ-11

• 09 Болезни нервной системы / Двигательные нарушения
• 8A05.0 Первичные тики или тиковые расстройства
• 8A05.00 Синдром Туретта
• 8A05.01 Хронический моторный синдром
• 8A05.02 Хроническое звуковое расстройство
• 8A05.0Y Другие уточненные первичные тики или тиковые расстройства
• 8A05.0Z Первичные тики или тиковые расстройства, неуточненные
• 8A05.1 Вторичные тики
• 8A05.10 Инфекционные или постинфекционные тики
• 8A05.11 Тики, связанные с нарушениями развития
• 8A05.1Y Другие уточненные вторичные тики
• 8A05.1Z Вторичные тики, неуточненные
• 8A05.Y Другие уточненные тиковые расстройства
• 8A05.Z Тиковые расстройства, неуточненные

Первичные тики

Под первичными тиками подразумевают наследственные, с клинических позиций целесообразно составление родословных, поиск родственников, у которых были тики в детском возрасте или наблюдаются в настоящее время. В ряде случаев ретроспектива гиперкинезов родственников пробанда позволяет представить индивидуальный прогноз для больного.

Синдром Туретта (СТ) рассматривают как множественные генерализованные моторные тики, один или более вокальные, возникающие в течение 12 мес. с ремиссией не более 3 мес. Гиперкинезы значительно ухудшают профессиональную деятельность (у взрослых) или обучение в школе и колледже (у детей). Имеются сложности дифференциальной диагностики между СТ и хроническими моторными и вокальными тиками, в связи с чем изучают генетические, нейрофизиологические маркеры заболевания и данные нейровизуализации.

Тики наследуются по аутосомно-доминантному типу, встречается полудоминантный тип с пропусками поколений, с усилением симптомов при передаче признаков заболевания. Предполагается как аутосомно-рецессивный тип наследования, так и спорадические варианты заболевания. Детей наблюдаются возраст-зависимые стадии заболевания:

• дебют тиков — от 3 до 7 лет,
• стадия экспрессии симптомов — от 8 до 12 лет,
• резидуальная стадия — после 15 лет.

Вторичные тики

Вторичные тики: постинфекционные, в рамках последствий стрептококковой инфекции, педиатрический аутоиммунный синдром, вызванный стрептококком, и педиатрический иммунный синдром, вызванный любой инфекцией.

Клиническими критериями инфекционных тиков являются дебют гиперкинезов и обострение после респираторных инфекций, незначительный эффект от антитикозных препаратов — нейролептиков.

Тики, связанные с нарушением развития, выделены в отдельную рубрику, однако не уточняется, связаны они с развитием речи, памяти, внимания, нарушениями координации, вероятно, это тики при аутизме или снижении интеллекта. В данном случае гиперкинезы протекают без возрастных фаз обострения, ведущее клиническое значение имеют нарушение развития ребенка и методы его коррекции.

Патогенез гиперкенезов

Патогенетические концепции, которые рассматриваются в современной литературе, касаются дисфункции нейромедиаторных систем дофамина, норадреналина, ГАМК, серотонина и глутамата в кортико-стриато-амигдало-таламо-кортикальной системе.

Последние исследования с использованием функциональной МРТ показали связь эмоциональных факторов со зрительной корой, инсулярной областью и стриарной системой у больных СТ по сравнению со здоровыми обследуемыми.

Данное исследование позволило объяснить роль психоэмоционального фактора, провоцирующего тик, зону дебюта гиперкинеза рассматривать как дополнительную моторную кору.

МРТ с режимом анизотропии определила связь тяжести тиков, нарушений плотности связей и нейронов в корковых отделах сенсомоторной коры левого полушария, что было расценено как врожденные или приобретенные изменения, которые объясняют длительное течение заболевания и продолжение его у взрослых.

Лечение тиков

Лечение тиков представляет собой длительную программу — от 4–6 мес. до нескольких лет. В период обострения рекомендуется ограничить просмотр телепрограмм и занятия на персональном компьютере.

В режим ввести длительные пешие прогулки. Лечение коморбидных синдромов рекомендуется проводить после стабилизации тикозных гиперкинезов. В стадии дебюта в дошкольном и младшем школьном возрасте рекомендуется назначение гопантеновой или аминофенилмасляной кислоты (Анвифен®).

Аминофенилмасляная кислота представляет собой фенильное производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Фармакологические характеристики, включая влияние на GABA, допаминергические и бензодиазепиновые рецепторы, оказались сопоставимы с таковыми у диазепама и пирацетама.

Аминофенилмасляная кислота и ГАМК обладают одинаковым действием на ионные каналы, что было доказано в исследовании на изолированных нейронах беспозвоночных. Кроме того, препарат оказывает сходное с бензодиазепинами нейрохимическое действие на подкорковые ядра.

Показано, что назначение препарата в дозе 0,25-0,5 г трижды в день приводит к активизации интеллектуальных функций, увеличению физической выносливости, мотивационной активности, уменьшает симптомы астении и раздражительности.

В детском возрасте аминофенилмасляная кислота используется преимущественно для коррекции негрубых тикозных расстройств и заикания.

До последнего времени препарат был представлен исключительно в дозе 0,25 г (Фенибут), что при лечении детей дошкольного возраста вызывало необходимость деления таблеток и было неудобно. Кроме того, существовала вероятность негативного раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт.

В последние годы появился новый препарат Анвифен®, преимуществами которого являются капсулированная форма и наличие детской дозировки (50 мг). Это сделало возможным использование лекарства с 3-летнего возраста.

Наряду со снижением симптоматики тиков (учащенного мигания) и движения крыльев носа уменьшились проявления заикания, улучшилась речь.

При отсутствии эффекта лечения препаратом можно повысить дозировку до максимально переносимой дозы и удлинить курс лечения до 12 мес.

Критерием стадии экспрессии — пика клинических проявлений тиков — является более 50 тиков за 20 мин подсчета (тикозный статус). В стадии экспрессии симптомов детям 8–12 лет рекомендовано начинать лечение с Анвифена, в случае отсутствия динамики симптомов через 3–4 нед. переходить к лечению антиконвульсантами и нейролептиками:

• антиконвульсанты: клоназепам, топирамат, леветирацетам;
• нейролептики: тиаприд 100–300 мг, галоперидол 1,5–3 мг (уровень доказательности А), рисперидон 2–4 мг, арипипразол (уровень доказательности С), оланзапин (уровень доказательности В).

Перспективно использование поведенческой терапии у детей начиная с 9–10 лет в качестве дополнительного или альтернативного лечения, тренинг купирования симптомов, предотвращения привычных тиков или замены одних движений другими (в англоязычном варианте — Habit reversal training), цель которого — обучить ребенка навыкам предотвращения тика до его появления.

Отмену антитикозной терапии целесообразно проводить в период ремиссии заболевания, желательно в период школьных каникул.

doclvs.ru