Гиалуроновая кислота в плечевой сустав при синдроме сдавления ротаторов плеча (ССРП): лечение боли в плечевом суставе

Плечевой сустав — один из наиболее функционально важных для человека, и возникновение в нем болевого синдрома значительно сказывается на качестве жизни.

К основным причинам возникновения боли в плечевом суставе относятся травматизация и метаболические изменения в сухожилиях мышц вращательной манжеты.

Наиболее часто это происходит при синдроме сдавления ротаторов плеча (ССРП), в результате возникает выраженная боль, ограничение движений, и без адекватного лечения ССРП ведет к рецидивированию и хронизации.

До настоящего времени в России были лишь единичные исследования эффективности препаратов гиалуроновой кислоты (ГлК) при хронической боли в плече. Учитывая большой интерес к данной проблеме практикующих врачей, проведено исследование эффективности ГлК при хронической боли в плече, связанной с ССРП.

Патогенез синдрома сдавления ротаторов плеча (ССРП)

Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией околосуставных мягких тканей, — одна из наиболее распространенных причин обращения за медицинской помощью. Чаще всего развитие острой и хронической боли в области плечевого сустава связано с поражением сухожилий мышц вращательной манжеты, которое развивается в рамках синдрома сдавления ротаторов плеча (ССРП).

Как правило, травматизация или дегенеративные изменения происходят в месте прикрепления сухожилия к надкостнице и суставному хрящу (энтезис), где сосредоточены болевые и проприорецепторы. При микротравматизации энтезиса развивается локальная воспалительная реакция, сопровождающаяся продукцией медиаторов воспаления и провоспалительных цитокинов.

Повреждение сухожилия вовлеченной мышцы приводит к стойкому повышению тонуса, и в сочетании с воспалительной реакцией происходит активация и сенситизация болевых рецепторов, впоследствии — аллодинии механорецепторов, что на фоне дегенеративных изменений ткани сухожилия создает предпосылки для хронизации боли и стойких функциональных нарушений.

В 1972 году C. S. Neer ввел в практику термин subacromial impingement syndrome (субакромиальный импинджмент-синдром, или синдром сдавления ротаторов плеча). По его концепции причиной боли является ущемление сухожилий мышц ротаторов плеча между головкой плечевой кости и акромионом.

В результате длительно текущего процесса, связанного с травматизацией и хроническим воспалением, происходят дегенеративные изменения сухожилий, которые могут приводить к их частичному или полному разрыву. Чаще других страдает сухожилие надостной мышцы (90%), реже в процесс вовлекаются сухожилия бицепса, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц.

Основными факторами риска ССРП считаются чрезмерные физические нагрузки, ожирение, патология эндокринной системы, а именно сахарный диабет (СД), и отдельное внимание уделяется форме акромиона, который также может стать причиной возникновения боли в плече. ССРП имеет рецидивирующее течение и склонность к хронизации.

В литературе описаны три стадии данного процесса.

• На первой стадии возникают отек и кровоизлияние в ткани сухожилия.
• Вторая стадия характеризуется развитием фиброза, происходит утолщение и снижение прочности сухожилия, в некоторых случаях могут возникать его микроразрывы.
• На третьей стадии возможно появление частичных и полных разрывов сухожилий ротаторов плеча за счет формирования дегенеративных изменений в области энтезисов.

ДИАГНОСТИКА

Следует отметить, что на всех трех стадиях нехарактерно наличие признаков системной воспалительной активности — лихорадки, повышения температуры, значительного повышения СОЭ и уровня С-реактивного белка (СРБ), лейкоцитоза. При постановке диагноза важен тщательный сбор анамнеза, а именно выявление факта сдавления.

Также необходимо проводить топическую диагностику с использованием специальных тестов, позволяющих оценить как функциональную способность тестируемой мышцы, так и выявить болевой синдром последней.

Еще одна важная роль отводится таким методам инструментальной диагностики, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Они позволяют выявить вовлеченную в патологический процесс мышцу и точно оценить наличие разрывов, отеков сухожилий, синовита, образовавшихся кальцинатов, установить форму акромиона.

Рентгенологическое исследование проводится с целью выявления костных дефектов и наличия артрозных изменений.

ЛЕЧЕНИЕ

Как правило, терапия ССРП основывается на комплексном подходе:

• использовании противовоспалительных,
• обезболивающих препаратов локально и системно,
• с немедикаментозной терапией — физиотерапией, лечебной физкультурой и реабилитацией, и все это направлено на купирование болевого синдрома, восстановление функции и предотвращение хронизации процесса.

Ведущую роль при ССРП отводят нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) и локальным инъекциям глюкокортикоидов (ГК). Стоит отметить, что эти препараты оказывают существенный эффект лишь в остром периоде, и гораздо менее действенны при хронической боли в плече.

Сравнили эффективность целекоксиба 400 мг, напроксена 1000 мг и плацебо у 306 больных с установленным ССРП. В результате в среднем уменьшение боли через 14 дней. Отличие от плацебо было достоверным только для целекоксиба (p<0,05), но не для напроксена.

В группе рофекоксиба и 22% больных в группе диклофенака возникла потребность в локальной инъекции глюкокортикоидов. Следует отметить спорные результаты применения противовоспалительных препаратов при ССРП по данным многочисленных исследователей.

По сравнению с инъекциями ГК прием пероральных НПВП оказался менее эффективным через 4 и 6 недель в плане функционального улучшения, при этом выраженной разницы в облегчении болевого синдрома и осложнений выявлено не было.

Исходя из этого, инъекции ГК, по сравнению с пероральными НПВП, обеспечивают несколько более выраженное улучшение функции плечевого сустава без превосходства в купировании болевого синдрома или риске развития осложнений в период от 4 до 6 недель.

Многие специалисты делают вывод о краткосрочности эффекта НПВП и ГК, который сохраняется не более 1–4 недель, неполном улучшении или даже его отсутствии в ряде случаев, риске разрыва сухожилий при повторных инъекциях ГК.

Данные обстоятельства стимулировали поиск альтернативных препаратов для локальной терапии ССРП. Последние годы представляет большой интерес применение препаратов гиалуроновой кислоты (ГлК), которые доказали свою эффективность при энтезопатиях и тендинитах.

По данным введения ГлК при хронической боли в плече, это средство обеспечивало статистически значимое снижение боли и улучшение функции по сравнению с плацебо.

В России были проведены лишь единичные исследования эффективности ГлК при хронической боли в плече. Учитывая большой интерес к данной проблеме практикующих врачей, проведено собственное исследование эффективности ГлК при хронической боли в плече, связанной с ССРП, в котором приняли участие 47 человек с хроническим болевым синдромом и отсутствием эффекта от ранее проводимой терапии с использованием локальных инъекций ГК и пероральным приемом НПВП.

Для лечения этих пациентов использовался раствор, содержащий 2% гиалуроновой кислоты и 0,5% маннитола (Гиалуром Тендон), который помогает предотвратить разрушающее действие свободных радикалов на молекулу гиалуроновой кислоты, тем самым продлевая ее пребывание в неизмененном варианте в околосухожильном пространстве, что помогает продлить действие терапии до 12 месяцев.

В отношении функциональных показателей выявлена положительная динамика. Как и в снижении интенсивности боли, так и в увеличении функциональных показателей динамика была достоверной (р<0,05). Также важно подчеркнуть, что ни у одного пациента не было отмечено какихлибо нежелательных реакций.

ВЫВОДЫ

Учитывая все обстоятельства, необходим комплексный подход к лечению боли в плече, связанной с ССРП, применение различных медикаментозных и немедикаментозных методов.

Важная особенность в дебюте заболевания — назначение высоких доз НПВП, использование ГК, физиотерапии и лечебной физкультуры.

Однако при хроническом течении данного патологического состояния доказали свою эффективность и безопасность препараты, влияющие на метаболизм и репарацию тканей поврежденного сухожилия, такие как ГлК.

Тем не менее при использовании локальных инъекций ГлК не стоит забывать и о сочетании последнего с физиотерапевтическим лечением и лечебной физкультурой. С 2019 года начато использование нового препарата ГлК, разрешенного для локального введения в околосухожильную область – Гиалуром Тендон.

Это готовый раствор, содержащий 2% гиалуроновой кислоты (40 мг гиалуроната натрия) и 0,5% маннитола в преднаполненном шприце. Будучи финансово доступным и удобным средством, он позволяет эффективно лечить хронический болевой синдром в области периартикулярных тканей. В настоящее время Гиалуром Тендон широко используется в реальной клинической практике.

Ключевые слова: гиалуроновая кислота, боль в плече, синдром сдавления ротаторов плеча, периартикулярная инъекция

doclvs.ru