Коксовертебральный синдром (КВС): что это, симптомы, диагностика и лечение

По данным отечественных и зарубежных авторов, около 25% больных, перенесших операцию эндопротезирования тазобедренного сустава, не отмечают улучшения после хирургического вмешательства.

Похожая статистика существует после хирургической декомпрессии стеноза поясничного отдела позвоночника.

Как у остеоартрита тазобедренного сустава, так и у стеноза поясничного отдела позвоночника сходные клинические проявления — боли в ягодичной и паховой областях, в бедре, нарушение походки. Часто эти две патологии существуют одновременно, и определить тактику хирургического лечения бывает затруднительно.

В литературе сочетанное поражение поясничного отдела позвоночника (ПОП) в виде наличия стенозов и/или листезов и остеоартрита тазобедренного сустава получило название «коксовертебральный синдром» (КВС, hip-spine syndrome); такое состояние было впервые описано канадскими ортопедами C. Offierski и I. Macnab в 1983 году.

При физикальном осмотре пациентов с КВС зачастую не представляется возможным оценить первичный источник жалоб больного. Боль в ягодичной области, бедре и нарушение походки будут характерны для поражения и поясничного отдела позвоночника, и тазобедренного сустава.

Боль в паху реже встречается при изолированном поражении позвоночника — в основном при наличии компрессии корешков на уровнях L1 и L2. Ранее считалось, что иррадиация боли ниже коленного сустава характерна для патологии ПОП, однако Khan с соавт. отмечали такую боль у 47% пациентов с изолированным остеоартритом (ОА) тазобедренного сустава.

Боль при ОА по своему характеру и локализации также может имитировать поражение седалищного нерва. Клинические ортопедические тесты помогают выявить сам факт наличия поражения тазобедренного сустава или ПОП, но не могут дать информации об источнике болевого синдрома, тем более что неврологический дефицит у больных со стенозом позвоночника выявляется не всегда.

Диагностика

Лучевые методы диагностики являются основными для определения стадии остеоартрита (рентгенография) и для оценки поясничного отдела позвоночника (магнитнорезонансная томография, компьютерная томография).

Тем не менее в литературе много данных о низкой взаимосвязи изменений в суставах и позвоночнике с клинической картиной у пациента. Многие авторы в настоящее время считают 1 и 2 стадии остеоартрита по классификации Kellgren бессимптомной. Изменения в поясничном отделе позвоночника на МРТ или КТ также мало коррелируют с жалобами больных.

Одновременное наличие у больных патологии двух смежных областей имеет обоснование с позиции биомеханики. С одной стороны, остеоартрит тазобедренного сустава ведет к формированию сгибательно-приводящей контрактуры.

Функционально такое положение в суставе уменьшает болевой синдром, однако приводит к постепенной антеверсии таза, усилению лордоза в ПОП, а иногда и к формированию спондилолистезов. Нарушение походки ведет к потере амортизационной функции нижней конечности и к передаче избыточных нагрузок на поясничный отдел, а положение таза и усиление лордоза передают эти нагрузки в первую очередь на фасеточные суставы, межпозвонковые диски и связочный аппарат, тем самым формируя предпосылки для прогрессирования стеноза ПОП.

С другой стороны, есть мнение о возможном прогрессировании ОА тазобедренного сустава при существующей патологии поясничного отдела позвоночника за счет изменения антеверсии таза и нарушения покрытия головки бедренной кости вертлужной впадины.

Лечение

Лечение КВС подразделяется на консервативное и хирургическое. Консервативное обычно проводится согласно стандартам лечения остеоартрита тазобедренного сустава и стеноза поясничного отдела позвоночника.

Для достижения анальгетического и противовоспалительного эффекта применяются современные нестероидные противовоспалительные препараты (оксикамы: мелоксикам, теноксикам; коксибы: эторикоксиб, целекоксиб; нимесулид и др.), локальные инъекции с глюкокортикоидами (ГК) в тазобедренный сустав и поясничный отдел позвоночника.

При наличии центрального компонента боли используются антидепрессанты, в случае явного нейропатического компонента к терапии добавляются антиконвульсанты (прегабалин, тебантин, габапентин).

Целесообразно применять ортезирование поясничного отдела позвоночника для снижения нагрузки на фасеточные суставы и межпозвонковые диски (полужесткие и жесткие корсеты для пояснично-крестцового отдела позвоночника).

Широко используются доказанные методы физиотерапии и реабилитации, рекомендуются ортезы стоп (ортопедические стельки) и рациональная обувь для увеличения амортизационной функции нижней конечности.

Актуален вопрос по выбору НПВП при КВС: формально данная группа препаратов обладает сходным обезболивающим и противовоспалительным потенциалом, однако в реальной клинической практике на результат применения лекарства влияет множество факторов, связанных с характером заболевания, фармакологическими особенностями препарата, определяющими его быстродействие и стойкость эффекта.

Стоит отметить достоинство теноксикама, который может использоваться как для купирования острой боли, так и для длительного контроля болевых ощущений при хронических заболеваниях суставов и позвоночника. Он удобен в применении (назначают 1 раз в день) и, имея различные лекарственные формы, используется для парентерального введения.

Теноксикам показал себя действенным средством для лечения острой неспецифической боли в спине. В работе бельгийских ученых М. Szpalski и J. Hayez двухнедельный курс лечения теноксикамом в дозе 20 мг у 78 пациентов с этой патологией привел к существенному уменьшению боли и улучшению функции позвоночника.

Нельзя обойти вниманием еще одну область клинического применения теноксикама — его локальное внутрии околосуставное введение при патологии суставов или околосуставных мягких тканей. Хотя такое использование теноксикама не зарегистрировано, тем не менее оно активно практикуется в ряде стран мира.

Теноксикам также с успехом применяется в хирургической практике для контроля послеоперационной боли и как компонент мультимодальной периоперационной анальгезии. Его эффективность была подтверждена результатами серии РКИ.

Так, в работе W. Chang и соавт. предоперационное введение этого препарата обеспечивало снижение потребности в применении опиоидов в послеоперационном периоде у больных, перенесших хирургическое вмешательство на позвоночнике.

К хирургическому лечению врачи приходят в случае неэффективности консервативных методов. Чаще всего оно включает в себя эндопротезирование тазобедренного сустава и различные методы нейрохирургической декомпрессии поясничного отдела позвоночника.

Основная сложность заключается в ответе на вопрос: что оперировать у данного пациента — поясничный отдел позвоночника или тазобедренный сустав?

В литературе есть данные о том, что при неправильно выбранном методе лечения последующие хирургические вмешательства часто имеют неудовлетворительные результаты. Особую сложность представляют пациенты, которым уже проведено нейрохирургическое вмешательство или эндопротезирование тазобедренного сустава.

У таких больных необходимо ответить на вопрос эффективности оперативного лечения и исключить нестабильность имплантов или поражение позвоночника выше уровня хирургического вмешательства.

В настоящее время проблема диагностики и определения тактики хирургического лечения у пациентов с КВС до конца не решена.

Общепринятым считается тщательное рентгенологическое обследование тазобедренного сустава, поясничного отдела позвоночника, оценка ортопедического и неврологического статуса пациента, проведение клинических тестов и введение в полость сустава местных анестетиков (иногда вместе с глюкокортикоидами) для оценки снижения уровня боли после инъекции.

У данного алгоритма есть определенные недостатки:

• физикальный осмотр и данные лучевых методов визуализации могут дать информацию о факте наличия патологий, но не об источнике боли;
• внутрисуставные инъекции инвазивны, есть риск погрешности при введении препарата, местные анестетики хондротоксичны;
• введение местных анестетиков и глюкокортикоидов не слишком показательны, так как ГК обладают системным действием;
• невозможно оценить степень поражения невральных структур поясничного отдела позвоночника.

Новый алгоритм с использованием игольчатой миографии для оценки денервации мышц нижних конечностей и паравертебральной мускулатуры.

Данное обследование позволяет исключить или подтвердить наличие сдавления невральных структур, что вместе с данными других методов обследования дает более полную информацию о состоянии пациента и позволяет точнее планировать хирургическое лечение.

Иногда даже в случае однозначного эффекта от внутрисуставной инъекции с местными анестетиками мы рекомендуем консультацию нейрохирурга ввиду наличия признаков выраженной невральной компрессии.

При игнорировании данных игольчатой миографии, опираясь лишь на эффект от инъекций с анестетиком, существует риск неудовлетворительных отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1 пациент с коксовертебральным синдромом

Жалобы на боли в левой ягодичной области, иррадиирующие по бедру до коленного сустава и по наружной поверхности голени, хромоту, боли в паху и поясничном отделе позвоночника.

При осмотре (status localis): передвигается с опорой на трость. Движения в левом тазобедренном суставе ограничены на сгибание, отведение и ротацию. Умеренная гипотрофия четырехглавой мышцы левого бедра, икроножной мышцы. Сухожильные рефлексы снижены от ахилла с двух сторон, сила четырехглавой мышцы слева снижена за счет боли в паховой области, ходьба на пятках и носках не изменена. Чувствительность кожных покровов не снижена, трофических нарушений в нижних конечностях нет.

По данным рентгенограммы тазобедренного сустава — рентгенологические признаки остеоартрита (ОА) левого тазобедренного сустава 3 стадии по классификации KellgrenLawrence.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника — центральный дегенеративный стеноз с шириной позвоночного канала до 9 мм на уровне L4-5, ретролистез L5, антелистез L4.

Интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) — 80 мм, оценка по шкале Харриса (Harris Hip Score) — 66 баллов.

doclvs.ru