Лечение остеопороза: ибандроновая кислота при лечении остеопороза (препарат Виванат)

Остеопороз вызывает озабоченность врачей всех специальностей прежде всего в связи с высоким риском развития патологических переломов, ежегодное количество которых достигает 8,9 млн.

В настоящее время бисфосфонаты являются препаратами первой линии для лечения остеопороза, они доказали свою эффективность в предупреждении патологических переломов, в том числе и повторных.

В исследованиях также показано, что лечение ибандронатом положительно влияет на все составляющие прочности кости.

По прогнозам ожидается дальнейшее увеличение количества патологических переломов: в 2020 году 50% женщин в менопаузе будут иметь тот или иной перелом, возникший на фоне остеопороза, в том числе 25% — тел позвонков, 15% — бедренной кости, что во многом связывают со старением популяции.

По данным Международного фонда остеопороза (IOF) в европейских странах к 2025 году частота переломов проксимального отдела бедренной кости и тел позвонков вырастет на 32 и 27% соответственно. Патологические переломы все чаще будут встречаться у мужчин, и к 2050 году их количество увеличится по сравнению с 1990 годом на 310%. В России в течение последующих 25 лет ожидается увеличение числа переломов на 40%.

Исходя из такой перспективы, очевидна важность профилактики этого осложнения остеопороза. Однако реальная клиническая практика показывает, что очень часто до перелома заболевание протекает бессимптомно.

Случившийся патологический перелом, особенно бедренной кости или тел позвонков, увеличивает летальность, которая значительно превышает ожидаемую в популяции. Кроме того, установлено, что наличие первого перелома «в разы» увеличивает риск повторного.

К сожалению, как в нашей стране, так и за рубежом часть пациентов и врачей не связывают появление первого перелома с остеопорозом и не проводят его лечение, хотя существует довольно обширная линейка препаратов для коррекции нарушенного метаболизма костной ткани.

Лечение может быть эффективным даже в случае его начала уже после случившегося перелома. К настоящему времени опубликовано несколько Кохрановских обзоров, отметивших возможность профилактики повторных переломов в случаях, когда лечение остеопороза начинается только после случившегося перелома.

Среди используемых для этой цели препаратов значительное место отводится бисфосфонатам (БФ), появление которых в качестве лекарственных препаратов связано прежде всего с работами Fleish H. и соавт., выполненными еще в 60-х годах прошлого столетия.

Бисфосфонаты — синтетические аналоги пирофосфата (присутствует в плазме в средней концентрации 1,19–5,65 мкмоль и препятствует образованию костной ткани в мягких тканях).

Свойство БФ связываться с гидроксиапатитом стало основанием для создания препаратов, используемых при лечении остеопороза. Замена атома кислорода на атом углерода позволила получить стабильную фосфорно-углеродную связь, которая не разрушается щелочной фосфатазой.

БФ активно связываются с участками костной ткани в зонах резорбции, оставшаяся часть в неизмененном виде (не метаболизируется) выводится с мочой.

В настоящее время БФ являются препаратами первой линии для лечения остеопороза, они доказали свою эффективность в предупреждении патологических переломов, в том числе и повторных.

В России наибольшее распространение нашли азотсодержащие БФ (алендронат, ибандронат и золендронат). Препараты ингибируют мевалоновый путь в остеокластах, в особенности фарнезил пирофосфат синтазу.

Это приводит к посттрансляционной липиднойю модификации (прениляции) малых трифосфатазных сигнальных протеинов, требуемых для нормальной функции остеокластов и целостности цитоскелета. Оба механизма вызывают снижение функции и апоптоз остеокластов.

Ибандроновая кислота, будучи представителем этого класса препаратов, имеет две формы введения: таблетированную и внутривенную (Виванат), что расширяет возможности ее использования.

Виванат — единственный на сегодняшний день инъекционный препарат ибандроновой кислоты в России. Эффективность ибандроновой кислоты в предупреждении переломов тел позвонков была доказана в 3-летнем рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании.

В этом же исследовании в субпопуляции пациентов с высоким риском переломов (Т-критерием в шейке бедра < –2,5 и клинически явным переломом в анамнезе) было продемонстрировано снижение относительного риска внепозвоночных переломов в течение ближайших 5 лет на 60%.

Правда, авторы отметили, что для доказательной демонстрации эффективности препарата в предупреждении переломов бедренной кости исследование не имеет достаточной статистической мощности.

Чаще в исследованиях эффективность ибандроната оценивается по основному суррогатному критерию — приросту минеральной плотности кости (МПК) (данные рентгеновской денситометрии, как и показатели маркеров ремоделирования костной ткани, широко используются в рутинной клинической практике для оценки эффективности препаратов).

Так, было проведено сравнение между зарегистрированными дозами ибандроната (150 мг 1 раз в месяц и 3 мг 1 раз в 3 месяца) и ежедневной дозой ибандроната 2,5 мг, раннее доказавшей свою эффективность для предупреждения переломов позвонков.

В этом и последующих исследованиях показано, что лечение ибандронатом положительно влияет на все составляющие прочности кости и эффективно в предупреждении переломов. Что касается сравнения с другими БФ, то эффективность ибандроната 150 мг 1 раз в месяц и алендроната 70 мг 1 раз в неделю оценивалась в ходе многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования MOTION с участием 1760 женщин в постменопаузе с остеопорозом (Т-критерий –2,5).

Оба препарата продемонстрировали значимый прирост МПК (более 5% в позвонках и 3% в бедре за год терапии). Статистически значимых различий между группами не выявлено, но при сопоставимой эффективности препаратов ибандронат имел преимущество: меньшую кратность приема (1 раз в месяц в сравнении с 1 разом в неделю при использовании алендроната).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возможность использования ибандроновой кислоты при системном остеопорозе для снижения потери костной ткани за счет угнетения резорбции подтверждена результатами оценки маркеров ремоделирования костной ткани.

При сравнении базовых значений маркеров с данными после 1 года лечения выявлено их достоверное снижение. Ранее рядом исследователей показано, что уменьшение потери костной ткани при назначении ибандроновой кислоты обусловлено ее способностью ингибировать функцию остеокластов.

Однако тесная взаимосвязь функции остеокластов и остеобластов, лежащая в основе физиологии костной ткани, неизбежно приводит к снижению интенсивности костеобразования.

В исследовании это подтверждено достоверным снижением уровня остеокальцина, который является продуктом деятельности остеобластов. Несмотря на то что интенсивность костеобразования снижалась, масса костной ткани не только сохранялась на прежнем уровне, но и достоверно увеличивалась по сравнению с базовыми (до начала лечения) значениями: в L1-L4 на 3,4% (p<0,001).

Так как увеличение МПК сопровождалось изменением уровней маркеров, то можно было предположить, что этот прирост обусловлен переходом ремоделирования на другой, более физиологичный уровень.

Возможность подобного перехода ремоделирования косвенно подтверждалась динамикой щелочной фосфатазы, которая также является маркером костеобразования. Ее костный изофермент продуцируется остеобластами при синтезе коллагенового матрикса костной ткани.

Отмеченное в исследовании достоверное снижение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) к 6 месяцу от начала лечения подтверждало, что снижение интенсивности костеобразования происходит под влиянием ибандроната.

Тот факт, что последующие 6 месяцев уровень ЩФ не изменялся, а МПК достоверно увеличилась, свидетельствовал о переходе ремоделирования на уровень, когда костеобразование преобладало над резорбцией. Длительное сохранение нового баланса между процессами резорбции и костеобразования мы связываем с влиянием альфакальцидола, который использовался в комбинации с ибандроновой кислотой.

В то же время отсутствие эффекта, отмеченное у 10% пациентов, давало основание предположить, что эффективность препарата зависит от исходного уровня интенсивности резорбции: при низкой интенсивности эффективность препарата снижается.

Также не отмечено негативного влияния более частой (каждые 3 месяца) монотонной супрессии интенсивности ремоделирования при использовании ибандроновой кислоты на прирост МПК.

Таким образом, проведенное исследование дает основание рекомендовать использование ибандроновой кислоты при лечении высокооборотного остеопороза.

В нашей стране зарегистрирован препарат ибандроновой кислоты — Виванат, который уже успешно используется в реальной клинической практике (существенно увеличивает МПК, снижает риск переломов позвонков, а также внепозвоночных переломов в группах высокого риска у женщин с постменопаузальным остеопорозом).

Препараты ибандроновой кислоты при назначении по показаниям и с обязательной коррекцией гипокальциемии не оказывают негативного влияния на качество костной ткани ни у животных, ни у человека.

doclvs.ru