Хроническая послеоперационная боль у пациентов с остеоартритом: почему болит сустав после операции эндопротезирования?

Остеоартрит — распространенное прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся хронической болью, потерей качества жизни и неизбежной инвалидизацией.

Основное проявление остеоартрита — боль, которая становится решающим фактором обращения больных за медицинской помощью, она приводит к снижению качества жизни и социальной активности, требует сложной и дорогостоящей комплексной терапии.

По данным Минздравсоцразвития за 2018 год, в России заболеваемость остеоартритом (ОА) составляет 9,5 человек на 1000 населения [Балабанова Р.М., 2018; Галушко Е.А., 2011]. Частота OA увеличивается с возрастом.

Остеоартритом страдают около 50% людей старше 65 лет, заболевание встречается также у более молодых людей, перенесших травму сустава, а в 10% случаев OA приводит к инвалидизации.

По данным зарубежной статистики, ОА — вторая по частоте причина инвалидизации населения после заболеваний сердечно-сосудистой системы. В основе ОА лежит поражение всех компонентов сустава — дегенеративно-дистрофические изменения хрящевой ткани, а также субхондральной кости, связок, капсулы, периартикулярных мышц.

Основное проявление ОА — боль, которая становится решающим фактором обращения больных за медицинской помощью, она приводит к снижению качества жизни и социальной активности, требует сложной и дорогостоящей комплексной терапии [Лила А.М., Алексеева Л.И., 2018].

В настоящее время существует множество современных методов консервативной терапии ОА:

• применение обезболивающих препаратов в виде местных гелей и мазей на основе НПВП, а также в качестве системной терапии НПВП;
• медленнодействующие противовоспалительные средства (МДПВС, «хондропротекторы»);
• внутрисуставная терапия: глюкокортикоиды (ГК), препараты гиалуроновой кислоты (ГлК), обогащенная тромбоцитами плазма (ОТП);
• физиотерапевтические методы.

Однако далеко не всегда консервативные мероприятия приводят к успеху и тормозят развитие болезни. Следует учесть, что выраженная клиника ОА, которая становится причиной обращения к ревматологу или хирургу-ортопеду, часто развивается на тех стадиях заболевания, когда уже имеются явные структурные изменения и добиться кардинального улучшения состояния пациента с помощью лекарств уже невозможно.

В случае неэффективности консервативной терапии у пациентов с выраженной болью и ограничением движений приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Радикальной операцией в этой ситуации является тотальное эндопротезирование. Частота выполнения первичного эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей варьирует в разных странах, что может быть связано с различиями в социально-экономическом развитии, доступности здравоохранения, предпочтениях пациентов и/или распространенностью остеоартрита как основной причины эндопротезирования.

В США ежегодно проводится около 600 тыс. операций по замене коленного сустава и около 350 тыс. операций по замене тазобедренного сустава. В России, по данным за 2018 год, выполнено около 300 тыс. эндопротезирований крупных суставов нижних конечностей.

В 2018 году британские ученые провели крупное исследование, в котором оценивались результаты эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

Результаты показали, что частота положительных исходов операции составляет от 70% и выше. Однако остается когорта пациентов, которые считают исход операции неудовлетворительным.

В настоящее время ведется активный поиск факторов риска послеоперационной боли. Среди них выделяют:

• хирургические осложнения;
• патологию околосуставных мягких тканей;
• выраженные нарушения биомеханики;
• поражения сопряженных отделов опорно-двигательного аппарата;
• метаболические нарушения, в частности ожирение и сахарный диабет;
• психические нарушения (депрессия, тревожность);
• исходно некупированную хроническую боль, обусловленную в том числе генетической предрасположенностью;
• признаки центральной сенситизации.

Среди всех причин неудовлетворительного результата эндопротезирования важное место занимает хроническая послеоперационная боль, составляющая примерно 20% всех неблагоприятных исходов.

Хронической считается боль в области оперативного вмешательства, которая сохраняется более 3 месяцев, умеренной или высокой интенсивности (>40 мм ВАШ) и/или требующей регулярного приема анальгетиков.

Исследования на пациентах с хронической послеоперационной болью при тотальном эндопротезировании коленного сустава показали, что факторами риска являются:

• Ожирение (ИМТ>30). Это серьезная коморбидная патология, оказывающая значительное влияние на развитие и прогрессирование ОА, особенно коленных суставов. Ожирение следует рассматривать как один из основных факторов риска возникновения послеоперационной боли. Избыточный вес существенно повышает нагрузку на прооперированный сустав и сопряженные структуры, провоцируя биомеханические нарушения и повреждение элементов связочного аппарата. Также избыточная жировая ткань — мощный источник системной воспалительной активности. Системное воспаление оказывает негативное влияние на репарацию тканей после хирургического вмешательства, провоцирует неоангиогенез и рост остеофитов. Также ожирение ассоциировалось с худшим функциональным исходом и развитием послеоперационной боли. Было показано, что число осложнений, в том числе инфекционных, и необходимость ревизии достоверно выше у лиц с ожирением. Функциональный результат (по индексам KSOS и KSFS) также был хуже у больных с избыточным весом.
• Наличие хронической, широко распространенной боли, то есть множественное поражение элементов опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев данная картина развивается на поздних стадиях ОА, особенно у пожилых больных. Возникающие при разрушении сустава функциональные нарушения приводят к изменению биомеханики всей конечности. При этом появляется ОА других суставов, поражение связочного аппарата (тендиниты, тендовагиниты, бурситы, энтезопатия), а также боль в спине.
• Депрессия, повышенная тревожность. Негативный настрой пациентов на операцию, «катастрофизация» своего состояния способствуют ухудшению послеоперационного самочувствия, снижают эффективность реабилитации и ассоциируются с большим риском формирования послеоперационной боли. Было показано, что наличие психоэмоциональных нарушений ассоциировалось с почти 6-кратным повышением частоты неудовлетворенности исходом операции.
• Уже существующая длительная хроническая боль. Боль при ОА может персистировать месяцами и годами, принимая характер «хронической». При этой патологии причиной стойких болевых ощущений становится не только периферическое повреждение окружающих структур, но и изменения самой болевой системы. Длительное возбуждение ноцицепторов приводит к нейропластическим процессам на уровне нейронов задних рогов спинного мозга и вышележащих отделов болевой системы. Возникает феномен «центральной сенситизации» (ЦС), при котором существенно снижается болевой порог. В этой ситуации даже небольшое периферическое раздражение может приводить к появлению интенсивной боли.
• Интенсивная острая послеоперационная боль является фактором риска и предиктором развития хронической боли [Macrae W.A., 2008], которая может быть результатом центральной сенситизации, иметь нейрогенную (в связи с нейропластическими изменениями в центральной нервной системе), нейропатическую природу или может быть связана с хроническим употреблением лекарств, таких как опиоидные анальгетики, что приводит к состоянию ноцицептивной сенсибилизации, называемой «опиоид-индуцированной гипералгезией» [Bone Joint J. 2015].
• Генетическая предрасположенность, в частности однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) ряда генов, отвечающих за синтез медиаторов боли и рецепторов, а также экспрессия рядов генов, связанных с воспалением и ноцицепцией [Clarke H., 2015; Grosu I., 2012; Четина Е.В., Макаров С.А., 2017]. SNP представляет собой вариацию последовательности ДНК, которая возникает, когда один нуклеотид (аденин, тимин, цитозин или гуанин) в геномной последовательности изменяется [Br. J. Pain, 2017]. Большинство исследований связывают боли, как острые, так и хронические, с однонуклеотидным полиморфизмом [Clarke H., Katz J., Flor H. et al., 2015]. Важно понимать: наличие SNP непосредственно не вызывает хроническую боль, однако большинство изученных однонуклеотидных полиморфизмов модулируют повышение риска хронизации боли [Br. J. Pain, 2017].

Выявление клинических и генетических предикторов развития хронической боли позволит прогнозировать ее развитие.

Это дает возможность выделять группы больных, нуждающихся в особом контроле, а также целенаправленном проведении лечебных и реабилитационных мероприятий в дои послеоперационном периоде, направленных на коррекцию негативных клинических факторов, способствующих развитию послеоперационной хронической боли.

doclvs.ru