Коронавирусная инфекция (COVID-19): симптомы, гастроэнтерологические проявления, поражение печени

В настоящее время внимание всего мира приковано к новой инфекционной патологии – коронавирусной инфекции (COVID-19), вызываемой коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2).

Внезапное появление, быстрое повсеместное распространение, эпидемиологические особенности течения заболевания привели к тому, что изучение инфекционных, цитопатологических свойств SARS-CoV-2, также как особенностей течения COVID-19 происходит именно сейчас, а каждый новый день дает нам столь необходимые знания для эффективной борьбы с этим пока малоизвестным, но высокопатогенным вирусом.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ COVID‐19: СУГУБО РЕСПИРАТОРНАЯ ПАТОЛОГИЯ?

Первоначальная манифестация заболевания, описанная китайскими врачами в начале пандемии, характеризовала COVID‐19 как острую респираторную вирусную патологию с наличием неспецифических симптомов (лихорадка, усталость, снижение аппетита) и признаков поражения дыхательного тракта (сухой кашель, боль в горле, ано- или гипосмия) (Н. Liu и соавт., 2020).

Спустя всего несколько недель появилось множество сообщений о способности SARS‐CoV‐2 поражать желудочно кишечный тракт (ЖКТ) и провоцировать развитие гастроэнтерологической симптоматики в виде тошноты, рвоты и диареи (N. Chen и соавт., 2020).

Согласно данным американских специалистов, первый официально зарегистрированный случай COVID‐19 в США манифестировал внезапным появлением симптомов диспепсии, изолированная персистенция которых сохранялась на протяжении двух дней.

В настоящее время признаки поражения ЖКТ регистрируются почти у 25% больных, а SARSCoV‐2 выявляют не только в образцах крови, слюны, мокроты, но и в фекалиях, содержимом желудка (Н. Liu и соавт., 2020).

Врачи, изначально нацеленные на диагностику COVID‐19 исключительно у больных с признаками поражения органов дыхания, допустили немало диагностических и тактических ошибок, не учитывая высокую вероятность начала заболевания с появления гастроэнтерологических симптомов. Описан случай госпитализации больного с выраженным абдоминальным болевым синдромом в хирургическое отделение, в последствии у пациента развилась типичная клиника COVID‐19 и обнаружен SARS‐CoV‐2, однако отсутствие эпидемиологической настороженности и необходимых противоэпидемических мероприятий привело к массовому инфицированию других пациентов и медицинского персонала (L. Pan и соавт., 2020).

К сожалению, вероятность поражения пищеварительной системы существует не только на ранних стадиях COVID‐19, но и на его пике: прогрессирование заболевания может сопровождаться поражением печени.

По данным разных авторов, у 14,8–53% больных отмечается клинически значимое повышение уровня АЛТ, АСТ, сывороточной концентрации билирубина, гамма‐глутамил транспептидазы (ГГТП) и, крайне редко, щелочной фосфатазы (ЩФ) (S. Wang и соавт., 2020; С. Zhang и соавт., 2020).

Вовлечение печени в патологический процесс ухудшает состояние больных, способствует прогрессированию метаболического ацидоза и респираторного дистресс‐синдрома, создавая предпосылки для развития септического шока.

С другой стороны, поражение печени резко ограничивает возможности медикаментозного лечения, делая затруднительным, а порой невозможным назначение противовирусных и антибактериальных препаратов. В совокупности все перечисленные факторы могут определять неблагоприятный прогноз и увеличивать риск летального исхода.

Содержимое желудка и фекалии больных могут стать источником инфицирования окружающих и медицинского персонала. Следовательно, рвотные и каловые массы, загрязнённое постельное и нательное белье являются потенциальными источниками SARS­CoV­2.

Таким образом, относительно высокий процент гастроэнтерологической манифестации COVID‐19 требует от врачей предельного внимания и SARSCoV‐2–настороженности не только на этапе диагностики, госпились неизменными, эксперты AGA предусматривают возможность повторного использования эндоскопов после проведения стандартной дезинфекции. Однако некоторые специалисты высказывают мнение о целесообразности проведения капсульной эндоскопии или использования одноразовых эндоскопов в условиях пандемии COVID‐19.

Американские врачи добавляют список обязательных исследований, которые необходимо выполнить перед проведением ургентной эндоскопии, анализом крови для обнаружения специфических антител к SARS‐CoV‐2, мазком из ротоглотки для проведения ДНК‐теста.

Мнение о целесообразности приостановления проведения плановых эндоскопических манипуляций поддерживают эксперты во всем мире, считая, что в условиях пандемии следует осуществлять только ургентную эндоскопию после строгого скрининга на предмет наличия COVID‐19 (А. Repici и соавт., 2020).

Учитывая способность SARSCoV‐2 проникать в организм через АПФ2, расположенные на энтероцитах, многие специалисты высказывают опасения о предрасположенности больных с сопутствующими воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) к развитию COVID‐19.

Подобное беспокойство подкрепляется еще и тем, что пациенты, страдающие ВЗК, принимают различные иммуносупрессивные препараты для достижения и поддержания ремиссии основного заболевания. Вероятно, что подавление активности иммунной системы может сделать их более чувствительными к патогенному воздействию SARS CoV‐2, как и пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени.

Приняв во внимание эти данные, эксперты Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита (ЕССО) опубликовали пресс‐релиз, посвященный безопасности больных ВЗК в условиях пандемии COVID‐19 (2020). Согласно этому документу, медицинскому персоналу следует оповестить пациентов с ВЗК при помощи доступных средств связи о возможном риске развития COVID‐19 и подчеркнуть важность самоизоляции.

Больным следует предоставить информацию о первых симптомах заболевания, четко изложить последовательность их действий при обострении болезни Крона, язвенного колита или появлении подозрений на инфицирование SARS‐CoV‐2.

Представители ЕССО также советуют напомнить пациентам, что обострение ВЗК, как правило, протекает с повышением температуры, появлением диарейного синдрома, что может маскировать первые симптомы COVID‐19. Некоторые специалисты, подчеркивая способность некоторых пробиотических штаммов купировать проявления болезни Крона/язвенного колита, улучшать состояние больных ВЗК, нивелировать явления диареи, считают целесообразным использовать пробиотики в схемах лечения COVID‐19 (Di Pierro F., 2020; Xu K, Cai H, Shen Y, et al., 2020).

Высказываются предположения, что в группу риска инфицирования SARS‐CoV‐2 входят также онкологические больные, особенно, страдающие колоректальным раком. Выполнение объемных оперативных вмешательств, проведение химиои лучевой терапии сопряжено с подавлением не только местной иммунной системы кишечника, но и значительным угнетением общей иммунореактивности организма, предрасполагая тем самым онкологических больных не только к COVID‐19, но и тяжелому течению заболевания.

COVID‐19 и поражение печени

Как уже отмечалось выше, вовлечение печени в патологический процесс при COVID‐19 регистрируется у 14,8–53% больных, а основными лабораторными признаками ее поражения являются цитолитический и холестатический синдромы. Теоретически данную особенность объясняют способностью SARS‐CoV‐2 проникать в гепатоциты и холангиоциты через АПФ2 рецепторы, расположенные на поверхности этих клеток (S. Wang и соавт., 2020; С. Zhang и соавт., 2020). Согласно данным одного исследования, почти у 50% больных COVID‐19 с сопутствующим поражением печени регистрировали рост сывороточной концентрации ГГТП, диагностического маркера повреждения гепатоцитов (X. Chai и соавт., 2020).

Еще одной составляющей COVID‐19‐опосредованного поражения печени считают возникновение выраженной гипоксемии и метаболического ацидоза на фоне SARS‐CoV‐2‐ассоциированной пневмонии. Доказано, что массивный выброс провоспалительных цитокинов ухудшает функциональное состояние гепатоцитов, усугубляет процессы цитолиза и холестаза (S. Wang и соавт., 2020; С. Zhang и соавт., 2020).

Безусловно, сопутствующее нарушение многочисленных функций печени при тяжелом течении заболевания ухудшает состояние больного, ограничивает возможности противовирусной терапии, способствует развитию полиорганной патологии и определяет неблагоприятный прогноз, увеличивая вероятность летального исхода.

Это предположение подтверждают клинические наблюдения: по данным S. Wang и соавт. (2020), выраженные изменения функциональных проб достоверно чаще регистрируют у больных с тяжелым течением COVID‐19, находящихся в критическом состоянии, по сравнению с пациентами, у которых заболевание протекает относительно легко (67,4% vs 34,1%).

Еще одним фактором, определяющим состояние печени, который также необходимо принимать во внимание, является высокий гепатотоксический потенциал препаратов, использующихся для лечения COVID‐19: противовирусные средства (лопинавир, ритонавир, рибавирин), антибиотики (макролиды, фторхинолоны), кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен) способны провоцировать развитие токсического гепатита.

Возможно, сочетание непосредственного цитопатологического действия SARS CoV‐2 и гепатотоксического влияния медикаментов определяет массивное поражение печени. Эта теория объясняет более частое поражение печени у лиц с разнообразными сопутствующими заболеваниями этого органа (вирусный гепатит В, С, цирроз, неалкогольный и алкогольный стеатогепатит и другие).

Предполагается, что пациенты с аутоиммунным поражением печени (аутоиммунным гепатитом, первичным билиарным холангитом, первичным склерозирующим холангитом) входят в группу максимального риска развития нарушений функций печени на фоне инфицирования SARS‐CoV‐2. Вероятно, дальнейшее изучение патофизиологических процессов, протекающих при COVID‐19, покажет взаимосвязь между инфицированием SARS‐CoV‐2 и нарушением белково‐синтетической, детоксикационной и других многочисленных функций печени.

ЗАЩИТА ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ COVID‐19: ВОЗМОЖНЫЕ РЕШЕНИЯ

Безусловно, высказанные предположения о способности SARS‐CoV‐2 влиять на энтероциты, гепатоциты, холангиоциты, колоноциты посредством АПФ2 рецепторов и вызывать соответствующие симптомы, требует дальнейшего тщательного изучения, но стремительный натиск SARS‐CoV‐2 и быстрота развития COVID‐19 определяют необходимость решительных действий по предупреждению поражения печени и ее защите. По мнению китайских врачей, первыми столкнувшимися с этой проблемой, возможным решением данного вопроса может стать назначение гепатопротекторов (L. Xia и соавт., 2020).

В связи с отсутствием в настоящее время этиотропного лечения, можно предположить, что для защиты печени следует использовать традиционные, хорошо изученные гепатопротекторы, обладающие убедительной доказательной базой, подтверждающей их результативность и высокий профиль безопасности. Наиболее предпочтительным в данной ситуации будет назначение средств, обладающих выраженным цитопротекторным и холеретическим действием.

Всем вышеперечисленным требованиям, на наш взгляд, обладает адеметионин. Являясь производным незаменимой аминокислоты метионина, адеметионин играет ключевую роль в обеспечении нормального протекания различных физиологических процессов (трансметилирования, транссульфирования, аминопропилирования). Его цитопротекторное и антихолестатическое действие доказано не только рандомизированными контролированными исследованиями, но и результатами метаанализов. M. Frezza и соавт. (1992), основываясь на метаанализе 6 РКИ, доказали, что прием адеметионина позволяет нормализовать или уменьшить на 50% уровень АЛТ, ГГТП, ЩФ, общего и прямого билирубина в сыворотке крови (во всех случаях р < 0,05).

Более поздний метаанализ, выполненный М. Hardy и соавт. (2002), подтвердил эти данные. Многогранное действие адеметионина, удачно сочетающее гепатопротекторное, холеретическое действие и антидепрессивные свойства обосновывают целесообразность его назначения при патологии печени.

Необходимо отметить, что имеются качественные недорогие генерические препараты адеметионина, назначение которых позволит пациентам избежать чрезмерных финансовых трат в условиях экономического спада.